Pobierz

Załącznik nr 1 do siwz
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
Część 1
L.p.
Opis badanego parametru
Ilość
zamówienia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
TSH 3 GEN
fT4
fT3
ATG
TPO
PTH
PSA
Testosteron
Kortyzol
Progesteron
AFP
HCG
Vit. B12
C - peptyd
Insulina
IgE całkowite
Anty CCP
Troponina
CK - MB
Pro BNP
Digostyna
Ca 19 - 9
Ca 15 - 3
Ca 125
CEA
Estradiol
FSH
LH
Prolaktyna
HBs Ag
HCV
HIV
Toxo IgM
Toxo IgG
8 000 oznaczeń
2 500 oznaczeń
1 500 oznaczeń
500 oznaczeń
500 oznaczeń
600 oznaczeń
2 000 oznaczeń
600 oznaczeń
600 oznaczeń
400 oznaczeń
500 oznaczeń
500 oznaczeń
500 oznaczeń
300 oznaczeń
300 oznaczeń
1 500 oznaczeń
200 oznaczeń
4 000 oznaczeń
4 000 oznaczeń
400 oznaczeń
500 oznaczeń
400 oznaczeń
300 oznaczeń
600 oznaczeń
500 oznaczeń
600 oznaczeń
600 oznaczeń
600 oznaczeń
600 oznaczeń
1 600 oznaczeń
1 000 oznaczeń
300 oznaczeń
1 500 oznaczeń
1 500 oznaczeń
Wielkość
op.
Ilość
op.
Cena brutto
1 op.
Wartość
brutto
Nr katalogowy
Wytwórca
Uwaga: ilość zaoferowanych niepodzielnych opakowań należy wyznaczyć tak, aby możliwe było wykonanie wskazanej ilości oznaczeń, tzn. należy stosować
zaokrąglenie ilości opakowań do pełnych opakowań w górę; np. poz. 6: wielkość opakowania 250 oznaczeń – należy zaoferować 3 opakowania.
Wartość odczynników brutto .................................................. zł
Zastosowano stawkę VAT ........ %.
Słownie: .........................................................................................................................................................................................
Część 2
Kalibratory, kontrole oraz części zamienne i materiały zużywalne niezbędne do wykonania oznaczeń wymienionych w części 1:
(wypełnia Wykonawca)
L.p.
Nazwa materiału
Wielkość
op.
Ilość
op.
Cena brutto
1 op.
Wartość
brutto
Nr katalogowy
Wytwórca
1.
2.
3.
itd.
Wartość kalibratorów, kontroli, części zamiennych i materiałów zużywalnych brutto: ……………………………………….
Zastosowano stawkę VAT:
Słownie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Część 3
Koszt dzierżawy analizatora za 1 miesiąc: ................................ w zł brutto. Zastosowano stawkę VAT: .....%
Koszt dzierżawy analizatora za 12 miesięcy: ............................. w zł brutto. Słownie .................................................................................................................
Część 4
Wartość oferty brutto .................................... .................... zł
Słownie: .......................................................................................................................................................................................
(należy podać sumę: ceny brutto odczynników wyznaczoną w części 1, ceny brutto kalibratorów, itd. wyznaczoną w części 2, oraz 12 miesięczny koszt brutto
dzierżawy analizatora, liczbowo i słownie)
........................................, dnia ............................
...................................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/