Full text - Instytut Medycyny Pracy

Medycyna Pracy, 2002; 53; 4; 329—332
329
Grzegorz Grześk
Andrzej Gałaj
Piotr Korbal
Anna Durmowicz
Leszek Szadujkis-Szadurski
Danuta Borys
Elżbieta Grześk
EKONOMICZNE PRZES£ANKI STOSOWANIA CZYNNEJ PROFILAKTYKI
GRYPY
ECONOMIC PREREQUISITES FOR ACTIVE INFLUENZA PREVENTION
Z Katedry i Zakładu Farmakologii i Terapii
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Kierownik katedry: prof. dr hab. med. L. Szadujkis-Szadurski
STRESZCZENIE Grypa, jak i ostre infekcje górnych dróg oddechowych charakteryzują się wysoką zapadalnością i umieralnością, a co za tym idzie,
pociągają za sobą zarówno ludzkie, jak również ekonomiczne konsekwencje. Standardowe leczenie, zarówno u dzieci jak i dorosłych, jest przede
wszystkim postępowaniem niespecyficznym i zachowawczym, polegającym na podawaniu leków przeciwgorączkowych, właściwym nawadnianiu
chorego, stosowaniu leków przeciwkaszlowych itd. Zalecane jest także leżenie przez cały okres choroby. W przypadku grypy stosunkowo często
dochodzi do powstania powikłań, szczególnie wśród osób z grup podwyższonego ryzyka. Koszty leczenia znacznie wzrastają ze względu na
zwiększenie kosztów farmakoterapii, opieki oraz kosztów związanych z przedłużeniem absencji chorobowej. Jedyną metodą pozwalającą na znaczną
redukcję ryzyka wystąpienia grypy jest przeprowadzanie szczepień profilaktycznych antygenowo uaktualnioną szczepionką grypy. Med. Pr. 2002, 53,
4, 329–332
Słowa kluczowe: grypa, farmakoekonomia, szczepienia, profilaktyka, leczenie
ABSTRACT Influenza and other acute infections of the upper respiratory tract are characterized by a high morbidity and mortality. As a result, they
entail not only human but also economic consequences. A typical treatment is nonspecific and conservative. It consists of treatment with nonsteroid
antiinflammatory drugs, antitussive drugs, hydratation, etc. Influenza is very often associated with complications especially in high risk groups
(children, the elderly, chronically-ill people). The cost of treatment increases because of raising costs of pharmacotherapy and the increased absence
from work. Vaccination is a safe and morbidity-diminishing method. Med Pr 2002, 53, 4, 329–332
Key words: influenza pharmacoeconomy, vaccination, prevention, treatment
WSTÊP
Grypa jak i ostre infekcje górnych dróg oddechowych charakteryzuje się wysoką zapadalnością i umieralnością, a co
za tym idzie, pociągają za sobą zarówno ludzkie jak również
ekonomiczne konsekwencje. Szczególnie wysoką umieralnością charakteryzują się dwie grupy wiekowe – dzieci i osoby w podeszłym wieku.
Standardowe leczenie, zarówno u dzieci jak i dorosłych,
jest przede wszystkim postępowaniem niespecyficznym
i zachowawczym, polegającym na podawaniu leków przeciwgorączkowych, właściwym nawadnianiu chorego, stosowaniu leków przeciwkaszlowych itd. Zalecane jest także
leżenie przez cały okres choroby. Stosowanie leków przeciwwirusowych, takich jak amantadyna, czy jej pochodna
rymantadyna albo rybawiryna nie znalazły szerszego zastosowania ze względu na szereg poważnych działań niepożądanych, wysokie koszty leczenia, a także niewielką
skuteczność w porównaniu np. ze szczepionkami. Ponadto
farmakoterapia powinna być rozpoczęta w ciągu pierwszych 18 godzin od pojawienia się pierwszych objawów infekcji.
W przypadku grypy stosunkowo często dochodzi do pojawiania się powikłań. Część z nich jest odmianą pierwotnej
infekcji wirusowej, jak np. zapalenie mięśni, zapalenie krta-
ni, krwotoczne zapalenie płuc, zapalenie mózgu, czy też
zespół Rey'a. Powikłania te z reguły wymagają pilnej hospitalizacji oraz wysokospecjalistycznej opieki medycznej.
Większość powikłań jest jednak następstwem nadkażenia
bakteryjnego. Powikłanie infekcji wirusowej bakteryjną
najczęściej przebiega w postaci zapalenia gardła, krtani i zatok przynosowych, zatok obocznych nosa, a także zapalenie
płuc. Wszystkie wymienione stany wymagają rozpoczęcia pilnego leczenia z użyciem antybiotyków. Koszty leczenia
znacznie wzrastają ze względu na zwiększenie kosztów farmakoterapii, opieki oraz kosztów związanych z przedłużeniem absencji chorobowej.
Jedyną metodą pozwalającą na znaczną redukcję ryzyka
wystąpienia grypy jest przeprowadzanie szczepień profilaktycznych antygenowo uaktualnioną szczepionką grypy.
Na całym świecie szczepienia przeciwko grypie są jednym z najbardziej dynamicznie rozwijających się elementów
lecznictwa ambulatoryjnego. Światowa Organizacja Zdrowia określiła wskazania kliniczne i epidemiologiczne dla
szczepień w poszczególnych grupach ryzyka w przypadku,
którym skutki przebycia sezonowej infekcji mogą stanowić
poważny problem nie tylko zdrowotny, lecz także generować
nieoszacowane straty ekonomiczne (1,2).
330
G. Grześk i wsp.
Obecnie szczepienia są rekomendowane u osób z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań grypy:
■ >65 roku życia,
■ osoby przebywające w domach opieki lub osoby długotrwale leczone w ośrodkach lecznictwa zamkniętego,
■ dorośli i dzieci cierpiący z powodu chorób przewlekłych w szczególności układu oddechowego i sercowo-naczyniowego,
■ osoby wymagające regularnego leczenia i pobytów
krótkoterminowych w ośrodkach lecznictwa zamkniętego
z powodu chorób metabolicznych, niewydolności nerek, hemoglobinopatii lub immunosupresji,
■ dzieci i nastolatki przyjmujące przewlekle kwas acetylosalicylowy (u których, infekcja wiąże się z ryzykiem
wystąpienia zespołu Reya),
■ kobiety w drugim lub trzecim trymestrze ciąży w czasie
sezonu grypy.
Grupę o podwyższonym ryzyku wystąpienia powikłań
stanowią osoby w wieku 50–64 lat, szczególnie te, które chorują na choroby przewlekłe (3). W przypadku osób niechorujących na choroby przewlekłe znaczącym efektem jest
zmniejszenie absencji chorobowej, zmniejszenie kosztów farmakoterapii, czy wizyt medycznych.
Kolejną charakterystyczną grupą są osoby, które mogą
przenieść infekcję wirusową na osoby z grupy wysokiego ryzyka. Należy do nich personel medyczny i inni pracownicy
szpitali, ośrodków lecznictwa otwartego oraz domów opieki,
członkowie rodzin osób wysokiego ryzyka.
Ekonomiczne koszty można podzielić na bezpośrednie
i pośrednie. Bezpośrednie koszty są związane z leczeniem
(leki, badania laboratoryjne, konsultacje) lub ze szczepieniem (zakup szczepionki, koszty zaszczepienia, leczenie ewentualnych skutków niepożądanych). Koszty pośrednie są
głównie związane ze stratami spowodowanymi absencją
w pracy jak i utraconymi możliwościami.
Skutki ekonomiczne pozostają, w tym szczególnie koszty
opieki zdrowotnej, leków czy wizyt lekarskich.
Wprowadzenie masowych szczepień przeciwko grypie
może w znaczący sposób złagodzić konsekwencje choroby,
jak i przede wszystkim powikłań pochorobowych, których
należy obawiać się najbardziej (4).
Wymierne korzyści ekonomiczne związane ze szczepieniami przeciwko grypie zostały ocenione w kilku krajach
m.in. w Kanadzie, USA, Francji, Wielkiej Brytanii. W krajach tych dokonano analizy skutków strat ekonomicznych
spowodowanych przez grypę (5).
W USA oszacowano, że roczne straty wynoszą około 1
miliarda dolarów, jednak koszty całkowite sięgają nawet 3–5
miliardów dolarów. We wszystkich badaniach na świecie wykazano, że koszty bezpośrednie grypy są czterokrotnie
wyższe od kosztów szczepienia przeciwko tej chorobie,
a skuteczność immunizacji czynnej znacznie przewyższa efektywność leczenia grypy (1,6). Korzyścią prowadzonej profilaktyki swoistej, czynnej przeciwko grypie powinien być
spadek zachorowań i obniżenie liczby hospitalizacji (7).
Nr 4
OSOBY CZYNNE ZAWODOWO
Istotną grupę stanowią osoby czynne zawodowo, w przypadku, których na pierwszy plan wysuwają się przede wszystkim
straty spowodowane wyłączeniem z aktywności zawodowej.
Grupa osób pracujących nie jest zaliczana do tradycyjnych
grup osób poddawanych szczepieniu. Częstość szczepień pozostaje nadal niewielka, czego następstwem jest stosunkowo
duża zapadalność na grypę w tej grupie. Konsekwencje tego
są przede wszystkim ekonomiczne, rzadziej zdrowotne.
Oszczędności są kosztami medycznymi, których udaje się uniknąć w związku ze szczepieniem oraz kosztami pośrednimi
zaoszczędzonymi na skutek obniżenia absencji chorobowej
pomniejszonymi o koszty szczepień. Dla pełnego przedstawienia obrazu należy uwzględnić parametry szczepionki, takie
jak jej skuteczność, odsetek zaszczepionych osób, a także aktywność wirusa w danym sezonie. Skuteczność szczepionek
przeciwgrypowych waha się w zakresie 70–90%. Szacunkowo
koszty szczepień są 4-krotnie niższe od kosztów wynikających
z choroby i ewentualnych powikłań (7).
Badania prowadzone zarówno w Polsce jak i za granicą
wskazują na wyraźne korzyści wynikające ze szczepienia dorosłych, zdrowych i pracujących osób. Zmniejszenie częstości
zachorowań na grypę prowadzi do zmniejszenia absencji chorobowej, zmniejszenia ilości objawów niepożądanych grypy
oraz do redukcji kosztów bezpośrednich i pośrednich. Badania Nichola wykazały średnie oszczędności 13,66 USD przypadające na jednego szczepionego pracownika (8,9).
Oszczędności kalkulowane w grupie osób czynnych zawodowo są niższe niż w populacji ogólnej w związku z mniejszą
częstością występowania w tej grupie poważnych schorzeń
przewlekłych, czego następstwem jest mniejsza częstość
występowania powikłań i mniejsze średnie koszty leczenia.
Opierając się na badaniach przeprowadzonych w Belgii w latach epidemii grypy w latach 1993–1995, zaobserwowano
100% wzrost kosztów lekarskich, 56% wzrost absencji chorobowej, 26% wzrost sprzedaży preparatów farmaceutycznych
i 14% wzrost śmiertelności (5). W Stanach zjednoczonych corocznie obserwuje się 17–50 milionów przypadków zachorowań na grypę, 165–233 milionów dni absencji chorobowej,
4–24 milionów wizyt lekarskich w domu chorego, 300 tysięcy hospitalizacji i 20 tysięcy zgonów (10,11).
Farmakologiczne założenia działania współczesnych
leków przeciwwirusowych opierają się przede wszystkim na
hamowaniu procesu replikacji wirusa, przez hamowanie
procesów transkrypcji i translacji. Jest to więc leczenie wysoce nieefektywne i mało selektywne. Porównując koszty i efektywność leczenia z zastosowaniem leków przeciwwirusowych i szczepień można uzyskać wyniki wyraźnie uzasadniające stosowanie szczepień, jako podstawowej formy profilaktyki grypy nie tylko w grupie osób czynnych zawodowo,
ale także osób w podeszłym wieku i dzieci (12).
Prowadzone badania epidemiologiczne potwierdzały zasadność szczepienia osób narażonych na zakażenie grypą,
a także w grupach wysokiego ryzyka (13). Jednoznaczne wyniki dały jednakże dopiero randomizowane podwójnie ślepe
Nr 4
Profilaktyka grypy
próby. Badania te potwierdzają redukcję kosztów w grupie
pracowników szczepionych względem grupy nieszczepionej.
Znamiennej statystycznie redukcji uległa częstość epizodów
infekcji, powikłań infekcji, liczba absencji chorobowych, wizyt lekarskich i hospitalizacji. Obliczona redukcja kosztów
wynosiła średnio 83,84 USD w przeliczeniu na jedną szczepioną osobę (14).
W Polsce sytuacja wygląda podobnie. Według danych Instytutu medycyny Pracy w Łodzi choroby układu oddechowego stanowią pierwszą przyczynę absencji chorobowej
i ogólnie stanowią ponad 23% wszystkich przyczyn absencji.
Liczba ta wydaje się jednak zaniżona – chorzy często w obawie przed stratami finansowymi rezygnują ze zwolnienia lekarskiego, a nawet z wizyty u lekarza. Taka postawa
zwiększa ryzyko niepomyślnego przebiegu choroby
i wystąpienia groźnych powikłań. Autorzy przeprowadzili
szczepienia przeciwgrypowe pracowników jednego z bydgoskich zakładów pracy. Szczepieniom poddało się 41% pracowników. Odsetek osób, które zachorowały na grypę w grupie szczepionej był statystycznie znamiennie niższy niż
w grupie niezaszczepionej (13,4% vs. 30,2%, p < 0,001).
Ilość dni absencji chorobowej w grupie szczepionej i nieszczepionej nie różniła się statystycznie znamiennie (4,6 vs.
4,8 dnia). Skuteczność stosowanej szczepionki wyniosła
86%. Uzyskano redukcję kosztów około 140 zł/osobę (tj. około 35 USD/osobę) (15).
Mimo wysokiej skuteczności szczepionki przeciwgrypowej odsetek osób zaszczepionych w populacji jest względnie
niski. Przykładowo we Francji wynosi około 14% populacji
kraju. W Polsce dzięki prowadzonej intensywnej kampanii edukacyjnej udało się zwiększyć 179 razy zużycie szczepionki
przeciwgrypowej w sezonie 2000/01 w porównaniu z sezonem 1992/93. Odsetek osób zaszczepionych w Polsce wynosi obecnie około 9,28% populacji (7).
Niekwestionowane duże korzyści zdrowotne i ekonomiczne, jakie przynoszą szczepienia przeciwko grypie powinny stanowić wystarczającą podstawę do włączenia ich
w zakres usług medycznych świadczonych przez podstawową opiekę medyczną jak i przez zakład pracy, które zauważają w szczepieniu korzyści ekonomiczne dla przedsiębiorstwa. Poza niewątpliwym efektem czysto ekonomicznym szczepienia prowadzone wśród pracowników zakładu
pracy przyczyniają się także do tworzenia dobrego wizerunku pracodawcy wśród pracowników.
OSOBY W PODESZ£YM WIEKU
Częstym powikłaniem infekcji wirusowej jest zakażenie bakteryjne pod postacią infekcji dolnych dróg oddechowych. Ze
względu na konieczność prowadzenia leczenia antybiotykami, lekami mukolitycznymi, często bronchodylatatorami
koszt leczenia wzrasta wielokrotnie. U pacjentów obarczonych dodatkowymi czynnikami ryzyka (choroby metaboliczne – cukrzyca, choroby układu krążenia, niewydolność nerek i in.), ze względu na stan ogólny pacjenta, konieczna sta-
331
je się hospitalizacja w warunkach szpitalnych. Prowadzone
badania wykazały, że metodą pozwalającą na redukcję
częstości hospitalizacji jest prowadzenie szczepień (16).
Szczepionka przeciwko grypie jest niewątpliwym czynnikiem chroniącym osoby wysokiego ryzyka przed zachorowaniem i zgonem (17).
Badania prowadzone w sezonie 1995/96 oraz 1997/98
na terenie Holandii wykazały, że szczepienia przeciwko grypie charakteryzują się współczynnikiem kosztu/efektu znacznie lepszym niż inne stosowane w Holandii programy zapobiegania zachorowaniom na choroby zakaźne (18).
Szczepienia przeciwko grypie u osób w podeszłym wieku
stanowią metodę zapobiegawczą przynoszącą nie tylko
niewątpliwe korzyści zdrowotne, lecz także wyraźną redukcję kosztów leczenia i opieki. Powinny więc stanowić
podstawę profilaktyki grypy u wszystkich osób w wieku powyżej 65 lat (19), szczególnie w grupach osób żyjących w domach opieki (20).
Kluczem do efektywnej immunizacji jest właściwy dobór
szczepionki – zgodnie z rekomendacjami WHO dla danego
rejonu w określonym sezonie (21).
Analiza farmakoekonomiczna szczepień przeciwko grypie
przeprowadzona dla USA, Australii, Nowej Zelandii I krajów
Europy Zachodniej potwierdziła zarówno wysoką efektywność szczepienia przeciwko grypie w grupie osób w podeszłym wieku jak i znaczącą redukcję kosztów opieki (22).
Powyższe wyniki potwierdzają przeprowadzone metaanalizy. Obserwuje się redukcję zapadalności o ok. 35%, ilością hospitalizacji o 33%, śmiertelności związanej z powikłaniem – zapaleniem płuc o 47% (23).
DZIECI
Dzieci należą do grup szczególnie narażonych na infekcje wirusowe. W odróżnieniu od osób dorosłych, koszty leczenia
grypy i jej powikłań u dziecka związane są zwykle z absencją
chorobową opiekuna. Ponadto przebieg infekcji u dziecka
może często być przebiegiem nietypowym, zwłaszcza u dzieci do 5 r.ż. Odpowiedź immunologiczna jest zwykle dobra,
szczególnie u dzieci, a także, co istotne, u osób przewlekle
chorych. Uzyskanie skutecznej ochrony wymaga corocznych
szczepień, z użyciem właściwej, rekomendowanej na dany
sezon szczepionki (24, 25).
Pewien problem stanowi określenie czynnika etiologicznego, którym mogą być RS wirus i wirus grypy. Kliniczna
manifestacja może być jednakowa. Analiza przeprowadzona
w okresie, kiedy dominują infekcje wywołane wirusem grypy
potwierdza zasadność prowadzenia szczepień przeciwko
grypie zarówno w grupie dzieci leczonych z powodu chorób
przewlekłych jak i u dzieci zdrowych (26).
Profilaktyka przeciwgrypowa powinna być bezwzględnie
stosowana w grupach dzieci, u których przebycie infekcji wirusowej oraz jej następstwa mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia. Dotyczy to przede wszystkim dzieci z wrodzonymi lub nabytymi wadami serca, mukowiscydozą, astmą,
332
G. Grześk i wsp.
zwłóknieniem płuc, wadami budowy klatki piersiowej, zaburzeniami wentylacji z powodów neurologicznych, zespołem
nerczycowym, przewlekłą mocznicą, chorobami metabolicznymi, wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności, niedokrwistościami (szczególnie niedokrwistością sierpowatokrwinkową). Rokowanie pogarsza fakt, iż u osób z grup ryzyka
powikłania mogą mieć nietypowy obraz kliniczny, rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia również może być
opóźnione. Leczenie wikłającego infekcję wirusową zakażenia bakteryjnego w grupach ryzyka także jest trudne ze
względu na obecność licznych przeciwwskazań do stosowania poszczególnych leków oraz ze względu na zmiany zachodzące na poziomie molekularnym, będące następstwem
choroby podstawowej, jak i toczącej się infekcji. Nie należy
także zapominać o zaszczepieniu osób stykających się z osobą wysokiego ryzyka, zarówno na gruncie zawodowym jak
i osoby z najbliższego otoczenia chorego (3,27,28).
WNIOSKI
Profilaktyka czynna przeciwko grypie jest jedyną metodą
pozwalającą na redukcję zarówno kosztów leczenia i opieki
zarówno w grupie osób zdrowych, aktywnych zawodowo jak
i osób w wieku podeszłym, chorujących na choroby przewlekłe, a także u dzieci. Wysoka skuteczność i bezpieczeństwo stosowania sprawiają, że metoda ta powinna być
intensywnie wdrażana.
Pod względem farmakoekonomicznym skuteczność profilaktyki znacznie przekracza skuteczność leczenia przeciwwirusowego.
PIŚMIENNICTWO
1. Rudnicka H., Brydak L.: Grypa w 1995 roku. Przegląd Epid. 1997, 51,
59–61.
2. Henry N.K., Hoecker J.L., Rhodes K.H.: Antimicrobial therapy for
infants and children: guidelines for the inpatient and outpatient practice
of pediatric infectious diseases. Mayo Clinic Proceedings 2000, 75,
86–97.
3. Gałaj A., Grześk G., Kuziemski A., Szadujkis-Szadurski L., Sinjab T.:
Objawy niepożądane u przewlekle chorych po szczepieniu przeciwko
grypie. Pol. Merk. Lek. 2002, XII, 72, 359–362.
4. Prevention and control of influenza. Morbidity and Mortality Weekly
Report 1997, 46, 1–25.
5. Fedson D.S., Hannoun C., Leese J., Sprenger M.J., Hampson A.W., BroJorgensen K., Ahlbom A.M. i wsp.: Influenza vaccination in 18 developed
countries. Vaccine 1995, 13, 623–627.
6. Demichelli V., Jefferson T.: Economic aspects of vaccination. Vaccine
1996, 14, 941–943.
7. Brydak L.: Ekonomia zwycięża w profilaktyce grypy. Przewodnik
Menedżera Zdr. 2001, 5, 38–40.
8. Demichelli V., Jefferson T., Rivetti D., Deeks J.: Prevention and early
treatment of influenza in healthy adults. Vaccine 2000, 18, 957–1030.
9. Nichol K.L.: Cost-benefit analysis of a strategy to vaccinate healthy
working adults against influenca. Arch. Intern. Med. 2001, 161, 749–759.
10. Fiebach N., Becket W.: Prevention of respiratory infections in adults.
Arch. Inter. Med. 1994; 154: 2554–2557.
Nr 4
11. Sullivan K.M.: Health impact of influenza in the United States.
Pharmacoeconomics 1996, Supl., 326–333.
12. Muennig P.A., Khan K.: Cost-effectiveness of vaccination versus
treatment of influenca In healthy adolescents and adults. Clin. Infect.
Dis. 2001, 33, 1879–1885.
13. Campbell D.S., Rumley M.H.: Cost-effectiveness of the influenza
vaccine in a healthy, working-age population. JOEM 1997, 39, 408–414.
14. Dille J.H.: A worksite influenca immunization program – successful
program. AAOHN J. 1999, 47, 301–309.
15. Gałaj A., Szadujkis-Szadurski L., Sinjab T.: The assesment of results of
vaccination against flu among the AT&T Telfa employees from the point
of view of efficiency and economics. 9th International Congress on
Infectious Diseases. 10–13 kwietnia 2000, Buenos Aires, Argentina.
16. Puig-Barbera J., Marquez-Calderon S., Masoliver-Fores A., Lloria-Paes
F., Ortega-Dicha A., Gil-Martin M. i wip.: Reduction in hospital
admissions for pneumonia in non-institutionalised elderly people as a
result of influenza vaccination: a case-control study in Spain. J.
Epidemiol. Community Health 1997, 51, 526–530.
17. Nguyn-Van-Tam J.S., Nepal K.R.: Clinical Effectiveness, policies, and
practices for influenza and pneumococcal vaccines. Semin. Respir.
Infect. 1999, 14, 184–195.
18. Postma M.J., Bos J M., Gennep M., Jager J.C., Baltussen R., Sprenger
M.J.: Economic evaluation of influenca vaccination – assessment for the
netherlands. Pharmacoeconomics 1999, 16, Supl. 1, 33–40.
19. Nichol K.L., Goodman M.: The health and economic benefis of
influenca vaccination for healthy and at-risk persons aged 65 to 74
years. Pharmacoeconomics 1999, 16, Supl. 1, 63–71.
20. Saito R., Suzuki H., Oshitani H., Sakai T., Seki N., Tanabe N.: The
effectiveness of influenza vaccine against influenza a (H3N2) virus
infections in nursing homes in Niigata, Japan, during the 1998-1999 and
1999-2000 seasons. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2002, 23, 82–86.
21. Hampton A.W.: Adult immunization for influenca and pneumococcal
infections. Int. J. Infect. Dis. 1997, 1, 165–171.
22. Wodo S.C., Nguyen V.H., Schmidt C.: Economic evaluations of
influenca vaccination in the elderly. Dis. Manage. Health Outcomes
2000, 8, 273–285.
23. Vu T., Farish S., Jenkins M. Kelly H.: A meta-analysis of effectiveness of
influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the
community. Vaccine 2002, 20, 1831–1836
24. Mazurkowska-Magdzik W.: Grypa – zagrożenia i profilaktyka. Przegl.
Pediatr. 2001, 31, Supl. 1, 1–4.
25. Greenberg D.P., Hoberman A.: Vaccine prevention of acute otitis
media. Curr. Allergy Asthma Rep. 2001, 1, 358–363.
26. Izurieta H.S., Thompson W.W., Kramarz P., Shay D.K., Davis R.L.,
Destefano F. i wsp.: Influenza and the rates of hospitalization for
respiratory disease among infants and young children. N. Engl. J. Med.
2000, 342, 232–239.
27. Grześk G., Szadujkis-Szadurski L: Pharmacometric analysis of a1adrenoceptor function in pretreated with lipopolysaccharides rat tail
artery. Pol. J. Pharmacol. 2001, 53, 605–613.
28. Popadiuk S., Bohdan Z.: Szczepienia ochronne u dzieci nieobjęte
polskim kalendarzem szczepień. Klinika Ped. 1997, 5, 17–20.
Adres autorów: M. Skłodowska-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz,
e-mail: [email protected]
Nadesłano: 17.06.2002
Zatwierdzono: 15.07.2002