FORMULARZ KONTRAKTORA cz. III

Część III zezwolenia nr ……
1 Nazwa firmy ..........................................................................................
Liczba osób ……………
2 Osoba nadzorująca ............................................... podpis .......................... nr tel. .................................
3 Rodzaj wykonywanych prac
...........................................................................................................................................................
4 Wykorzystywane narzędzia:
drabina
rusztowanie
narzędzia ręczne
wiertarka
szlifierka
spawarka
wentylator
wkrętarka
rozdzielnica
wciągarka
zwyŜka
koparka
dźwig
Inne……………………………………………………………………………………………………………..
5
Wykorzystywane materiały niebezpieczne
ciecze palne
ciecze Ŝrące
ciecze toksyczne
gazy palne
gazy Ŝrące
gazy
toksyczne
Inne………………………………………………………………………………………………………………
6 ZagroŜenia generowane przez wykonywaną pracę:
iskry
otwarty ogień
pyły
hałas
upadające
otwory
wysokie/niskie
promieniowanie
przedmioty
temperatury
Inne……………………………………………………………………………………………………………
7 Zabezpieczenie terenu
wygrodzenie terenu
oznakowanie miejsca
upadających
przedmiotów
osłonięcie przed
upadającymi
przedmiotami
zabezpieczenie
przed spadającymi
iskrami
osłonięcie prac
spawalniczych
Inne ……………………………………………………………………………………………………………..
8
Środki ochrony indywidualnej chroniące przed zagroŜeniami generowanymi przez wykonywaną pracę
(poza obowiązkowymi środkami wymienionym na tablicach informacyjnych przed instalacjami)
szelki
bezpieczeństwa
jednorazowe
maski p/pyłowe
gogle
przyłbica
rękawice
specjalistyczne
maska z
aparaty na
doprowadzeniem
spręŜone
świeŜego
powietrze
powietrza
Inne……………………………………………………………………………………………………………..
9. Praca w zbiorniku
Tak
Nie
a Asekurujący pracujących wewnątrz zbiornika:
(imię, nazwisko) ............................……………………………… podpis ...............................................
b Rodzaj sygnalizacji
wzrokowy
słuchowy
linka
c Nadmuch Świerzego powietrza
TAK
NIE
d Oświetlenie
24V
e Zasilanie
Transformator
separacyjny
GKL.48.01.00.00/F2w5/cz.III