Pezentacja w formacie PDF - Zakład Reumatologii i Immunologii

Transkrypt

2009-02-08
Prof. UM dr hab. med. Paweł Hrycaj
Układowe choroby tkanki łącznej
Zakład Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Katedra Immunologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Układowe choroby tkanki łącznej
A. Reumatoidalne zapalenie stawów
–
B. Młodzieocze przewlekłe zapalenie stawów:
–
–
–
–
–
początek układowy (choroba Stilla)
początek wielostawowy
początek nielicznostawowy (oligoarthritis)
C. Toczeo rumieniowaty układowy
zapalenia naczyo z nadwrażliwości (min.
plamica Schönleina-Henocha)
ziarniniak Wegenera
olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic:
•
•
–
–
–
zapalenie tętnicy skroniowej
choroba Takayasu
choroba Kawasaki
choroba Behceta
krioglobulinemia
D. Twardzina
G. Zespół Sjögrena
E. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie
skórno-mięśniowe)
H. Zespoły nakładania (włączając niezróżnicowaną i mieszaną chorobę tkanki łącznej)
F. Martwicze zapalenie naczyo i inne
waskulopatie:
–
–
guzkowe zapalenie tętnic
choroba Churg-Straussa
I. Inne (polimialgia reumatyczna, panniculitis,
rumieo guzowaty, polychondritis, eozynofilowe
zapalenie powięzi, choroba Stilla u dorosłych)
1
2009-02-08
Diagnostyka serologiczna
reumatoidalnego zapalenia stawów
Najważniejsze autoantygeny w patogenezie r.z.s. *
CCP-1, CCP-2, fibrynogen, fibryna, wimentyna, filagryna,
Cytrulinowane peptydy/białka
cytrulinowane peptydy kolagenu typu II, cytrulinowana enolaza, cytrulinowany czynnik inicjujący translację 4G1
Białka chrząstki stawowej
Kolagen typu II, IX i XI
Białka surowicze
Immunoglobuliny
Komponenty jąder komórkowych
RA33/hnRNP-A2, eukariotyczny czynnik elongacji translacji
1 1
Białka stresu
HSP-65, HSP-70, HSP-90, BiP
Czynniki uczestniczące w zapaleniu
lub odpowiedzi immunologicznej
B7-H1, IL-1, IL-8
Enzymy
Kalpastatyna,
-enolaza,
aldolaza-A,
peptydaza
dipeptydylowa, osteopontyna, izomeraza 6-fosfoglukozy
Receptory
Lipokortyna I
Białka cytoplazmatyczne
Różne białka cytoplazmatyczne granulocytów
(RF),
fibrynogen,
plazminogen,
ferrytyna
* opracowano na podstawie Mewar D, Wilson A.G., Biomedicine & Pharmacotherapy 2006; 60: 648-655
2
2009-02-08
Autoprzeciwciała
w rutynowej diagnostyce r.z.s.
 Czynnik reumatoidalny
•
•
•
odczyn lateksowy
odczyn Waalera-Rose
Inne metody (ELISA, nefelometryczna)
 Przeciwciała anty-CCP
Czynnika antyokołojądrowy
(antiperinuclear factor, APF)

Po raz pierwszy opisane w roku 1964 (Nienhuis i Mandema)

Wykrywane w surowicach chorych na r.z.s. przy pomocy
techniki immunofluorescencji pośredniej

Charakterystyczne świecenie ziarnistości okołojądowych
komórek nabłonka błony śluzowej jamy ustnej

Keratohialina antygenem dla APF
3
2009-02-08
Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, Serre G. The
antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same rheumatoid
arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest. 1995; 95(6): 2672-9
Przeciwciała antykeratynowe
(antikeratin antibodies, AKA)

Opisane po raz pierwszy w roku 1979 (Young i wsp.)

Wykrywane na podstawie świecenia zewnętrznych warstw szczurzego
nabłonka przełyku

Początkowo sądzono, że antygenem dla tych przeciwciał jest keratyna

W rzeczywistości AKA reagują z kilkoma antygenami nabłonkowymi o masach
cząsteczkowych 210 kD, 90 kD - 120 kD i 60 kD - 130 kD oraz ludzką filagryną
nabłonkową

Z czasem AKA zaczęto nazywad przeciwciałami antyfilagrynowymi
4
2009-02-08
APF
ACPA
AKA
=
Przeciwciała
antyfilagrynowe
Wartośd diagnostyczna oznaczeo ACPA i IgM-RF za pomocą metody
ELISA w klasyfikowaniu wczesnych zapaleo stawów (r.z.s./inne zapalenia) *
Czułośd (%)
Swoistośd (%)
PWP (%) **
NWP (%) **
ACPA
(ELISA) ***
48
96
84
81
IgM RF
(ELISA)
54
91
74
81
ACPA lub RF
63
88
72
73
ACPA i RF
39
98
91
78
* Visser H. Early diagnosis of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005;19(1):55-72
** PWP – pozytywna wartośd predykcyjna, NWP – negatywna wartośd predykcyjna
*** wynik dodatni 92 IU/ml dla przeciwciał anty-CCP i 5 IU/ml dla IgM-RF
5
2009-02-08
Wartośd diagnostyczna i predykcyjna ACPA
u chorych na r.z.s. *
 Systematyczny przegląd 107 publikacji, wyszukanych w oparciu
o bazy danych Medline i Embase)
 Ostatecznie oceniono 68 prac
 Łączna
liczba 8206 chorych na r.z.s., 6495 chorych na inne
choroby reumatyczne i 1885 osób zdrowych z grup kontrolnych
Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51
Wartośd diagnostyczna ACPA i RF u chorych na r.z.s. *
Test
Liczba przypadków
(r.z.s./inne choroby/zdrowi)
Czułośd
(%)
Swoistośd
(%)
ACPA 1
2234/1465/324
53-54
96-97
ACPA 2
6125/4646/1561
68-68.5
95-97
RF
8206/5797/1865
60-65
79-81
* na podstawie Avouac J, Gossec L, Dougados M. Ann Rheum Dis., 2006; 65(7): 845-51
6
2009-02-08
Występowanie ACPA u chorych na różne choroby reumatyczne *
ACPA 1
No/No ACPA+/% **
ACPA 2
No/No ACPA+/%
Toczeo rumieniowaty układowy
89/2/2
567/49/9
Zespół Sjögrena
39/1/3
521/27/5
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
16/1/6
219/3/1
brak danych
67/1/1
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
147/2/1
181/5/3
Łuszczycowe zapalenie stawów
48/1/2
424/36/8
Polimialgia reumatyczna
brak danych
49/0/0
Reumatyzm palindromiczny
brak danych
63/28/44
Choroba
Ziarniniak Wegenera
** całkowita liczba przypadków/ liczba przypadków ACPA+/odsetek chorych ACPA+
Występowanie, wartośd diagnostyczna i predykcyjna ACPA
u chorych na wczesne niezróżnicowane zapalenie stawów

Analiza 11 doniesieo, łącznie 2877 chorych

Czas obserwacji średnio 17 miesięcy

U 1476 chorych (51%) ostatecznie ustalono rozpoznanie r.z.s.

ACPA obecne u około 5% - 6% chorych na początku obserwacji i u
20% - 25% chorych w momencie ustalenia rozpoznania

Niewielka przydatnośd oznaczeo ACPA dla potrzeb diagnostyki
wczesnych niezróżnicowanych zapaleo stawów?
7
2009-02-08
Czułośd i swoistośd wybranych markerów r.z.s. u 59 „przyszłych” chorych *
Czułośd
Badanie
ACPA
IgA-RF
IgM-RF
IgG-RF
SE (B1*0404 lub 0401)
SE + ACPA
SE + IgA-RF
SE + IgM-RF
SE + IgG-RF
SESE (B1*0404 lub 0401)
SESE + ACPA
SESE + IgA-RF
SESE + IgM-RF
SESE + IgG-RF
%
37
42
22
17
60
28
25
14
11
28
14
7
5
4
95%CI
25–51
29–56
12–35
8–30
45–72
17–42
14–38
6–27
4–22
17–42
6–27
2–18
1–16
0–14
98
94
94
94
64
99
98
98
99
95
99
99
99
100
Swoistośd
95%CI
93–100
87–98
87–98
87–98
54–73
94–100
93–100
93–100
94–100
88–98
94–100
94–100
94–100
95–100
* Berglin E et al.. A combination of autoantibodies to cyclic citrullinated peptide (CCP) and HLA-DRB1 locus antigens is
strongly associated with future onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2004;6(4):R303-8.
Polimorfizm genu PTPN22 i ACPA
jako czyniki predykcyjne rozwoju r.z.s.
 92 chorych na r.z.s.,
368 osób w grupie kontrolnej
 Rozpoznanie r.z.s średnio 2.4 lata po pobraniu materiału do badao
 100% predykcja choroby przy obecności wariantu 1858T genu
PTPN22 i ACPA
 Kombinacji 1858T-PTPN22/ACPA nie wykryto w grupie
kontrolnej
 Kombinacja 1858T-PTPN22/ACPA związana z ryzykiem
względnym rozwoju r.z.s. > 132
8
2009-02-08
•Dowody na znaczenie ACPA w patogenezie r.z.s. *
• Peptydy zawierające cytrulinę mogą byd celem humoralnej odpowiedzi immunologicznej u chorych na r.z.s
(przeciwciała IgG)
• Zmienione peptydy wykazują 100-krotny wzrost powinowactwa do dodatnio naładowanej „kieszonki” P4 w
cząsteczce MHC II wykazującej obecnośd „shared epitope”
• Allel HLA-DRB1*0402 allele, który związany jest ze zmniejszonym ryzykim r.z.s., ma ujemnie naładowaną
„kieszonkę” P4, która lepiej przyłącza peptydy bogate w argininę niż te zawierające cytrulinę
• Istnieje ścisła korelacja między występowaniem ACPA a obecnością „shared epitopes” u chorych na r.z.s
• Błona maziowa chorych na r.z.s. zawiera nieprawidłowe białka bogate w reszty cytrulinowe (nieprawidłowe
łaocuchy α i  fibrynogenu, cytrulinowana wimentyna)
• Białka zawierające cytrulinę występują w cytoplazmie monocytów/makrofagów błony maziowej oraz jako złogi w
położone w głębszych warstwach zrębu maziówki
• W niektórych doświadczalnych zapaleniach stawów w błonie maziowej stawów objętych zapaleniem wykrywa się
białka zawierające reszty cytrulinowe i podwyższoną aktywnośd deiminazy peptydyloargininy (PAD)
• U osobników z wrażliwym genotypem (nosicieli „shared epitopes”?) cytrulinowane białka mogą byd celem
odpowiedzi imunologicznej toczącej się w tkankach stawowych
• Podanie cytrulinowanego fibrynogenu indukuje zapalenie stawów przypominające r.z.s. u myszy transgenicznej
dla ludzkich „shared epitopes”
• Polimorfizm genu PAD14 (chromosom 1p36) u japooczyków jest związany z rozwojem r.z.s.
* wg Hill J, Cairns E, Bell DA. J Rheumatol., 2004; 31(8): 1471-3
ACPA w diagnostyce r.z.s. *
 Opisane po raz pierwszy w roku 1964 jako „czynnik
przeciwokołojądrowy” (ang. antiperinuclear factor, APF)
 Występują u znacznego odsetka chorych na r.z.s.
 Występują znacznie wcześniej niż RF
 Często obecne w okresie przedklinicznym r.z.s.
 Zadowalająca czułośd (50-70%) i wysoka swoistośd (>95%)
 Znaczenie predykcyjne i prognostyczne
* wg Hill J, Cairns E, Bell DA. J Rheumatol., 2004; 31(8): 1471-3
9
2009-02-08
Podstawowe zasady diagnostyki
innych układowych chorób tkanki łącznej
Chora M.L., lat 40. Od kilku miesięcy powtarzające się
zakażenia górnych dróg oddechowych. Z tego powodu
chora sama wykonała szereg badao diagnostycznych.
Podstawowe wyniki wypadły prawidłowo, jednak
badanie immunofluorescencyjne wykazało obecnośd
przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160. Chora
przeczytała ostatnio w „Życiu na gorąco” artykuł o
toczniu układowym i obawia się, że ma pierwsze
objawy tej choroby …
10
2009-02-08
Jaką wartość mają pojedyncze
testy immunodiagnostyczne w
rozpoznawaniu układowych
chorób tkanki łącznej?
Test immunodiagnostyczny w populacji o wysokiej chorobowości
Czułośd i swoistośd testu 90%
Częstośd choroby w populacji 50%, n=50
Wynik fałszywie dodatni
u 5 chorych (10% z 50 badanych)
Potwierdzenie diagnozy
u 45 chorych (90% z 50 badanych)
11
2009-02-08
Test immunodiagnostyczny w populacji o niskiej chorobowości
Czułośd i swoistośd testu 90%
Częstośd choroby w populacji 5%, n=50
Wynik fałszywie dodatni
u 9 -10 chorych (10% z 50 badanych)
Potwierdzenie diagnozy
u 4 - 5 chorych (90% z 5 badanych)
Likelihood ratio (LR)
• LR można wyliczyd, dzieląc czułośd testu w danej populacji przez różnicę
100-swoistośd testu.
• LR pozwala ocenid prawdopodobieostwo uzyskania danego wyniku testu u
osoby z określonym stanem zdrowotnym (chorobą) w stosunku do
prawdopodobieostwo otrzymania tego samego wyniku u osoby bez tego
stanu.
• LR określa stopieo, w jakim wynik testu zmienia szansę
(prawdopodobieostwo) obecności danej choroby u konkretnej osoby.
• Im wyższa wartośd LR, tym większa przydatnośd diagnostyczna testu w
danej populacji chorych
12
2009-02-08
Rozpoznanie układowej choroby tkanki łącznej
Badanie kliniczne
Badanie laboratoryjne
Badanie obrazowe
Symptomatologia układowych chorób tkanki łącznej
Toczeo
rumieniowaty
układowy
Pierwotny
zespół Sjögrena
Twardzina
układowa
Zapalenie wielomięśniowe/
skórnomięśniowe
Mieszana
choroba tkanki
łącznej
Objawy ogólne
+++
+++
++
++
++
Zapalenie stawów
++++
+++
++
++
++++
Wysypki rumieniowe
++++
-
-
-/++++
++
-
-
++++
-
++
Objaw Raynaud’a
++
+
++++
++
++++
Zespół suchości
++
++++
+
+
+
Serositis
++
+
+
+
++
Włóknienie płuc
+
+
+++
++
++
Nadciśnienie płucne
+
+
++
+
++
Zapalenie mięśni
+
-
+
++++
+++
Zaburzenia perystaltyki
-
+
+++
+
+++
Polineuropatia
+
+
+
+
+
Objawy ze strony OUN
+
+
-
-
+
Cytopenie
++
++
-
-
+
KZN
+++
+
-
-
+
Stwardnienie skóry
++++ zwykle obecne
+++ bardzo częste
++ częste
+ rzadkie
- nietypowe
13
2009-02-08
Spektrum kliniczne tocznia rumieniowatego układowego
ANA+
ANA+
ANALupus-like
Remisja
Brak objawów disease Typowe objawy choroby? Typowe objawy
klinicznych
kliniczne
kliniczne
Podstawowe zasady diagnostyki serologicznej
układowych chorób tkanki łącznej
14
2009-02-08
Właściwy dobór testów diagnostycznych
1. Badane autoprzeciwciało jest charakterystyczne/patognomoniczne
dla danej jednostki chorobowej lub określonej grupy chorób
2. Miano
autoprzeciwciała
odzwierciedla
aktywnośd
procesu
chorobowego
3. Obecnośd autoprzeciwciała koreluje z określonymi objawami
klinicznymi i/lub profilem zmian narządowych w przebiegu choroby
4. Obecnośd autoprzeciwciała ma znacznie rokownicze w danej
jednostce chorobowej
* na podstawie Ząbek J., Reumatologia 2005; 43(6): 335-40
Stopniowanie procedur diagnostycznych
1. Ustalenie, czy w badanej surowicy znajdują się przeciwciała
przeciwjądrowe za pomocą czułych testów przeglądowych
2. Ustalenie swoistości autoprzeciwciał w surowicach ANA+
3. Sprawdzenie, czy w badanej surowicy znajdują się przeciwciała
przeciw podtypom (ang. „fine specificities”)
4. Dodatkowa immunodiagnostyka z wykorzystaniem bardziej
złożonych technik
* na podstawie Ząbek J., Reumatologia 2005; 43(6): 335-40
15
2009-02-08
Czy ocena typu świecenia
przeciwciał przeciwjądrowych
jest przydatna w diagnostyce?
16
2009-02-08
17
2009-02-08
18
2009-02-08
Homogenny typ świecenia
dwuniciowy DNA, histony, nukleosomy,
inne białka chromatyny jądrowej
Obwodowy typ świecenia
Lamina A, B i C, glikoproteina gp 210,
nukleoporyna, receptor dla laminy B
Plamisty typ świecenia
A) drobnoplamisty – SSA/SSB, Mi-2, Scl70, Ku
A
B) średnioplamisty – U-snRNP, U1-70kD, U1-A/C, Sm
B
C) gruboplamisty – hnRNP, Ra-33
C
D) pleomorficzny – PCNA
D
E
E) punktowy – białko SP-100, koilina p-80
Jąderkowy typ świecenia
PM-Scl, nukleolina, fibrylaryna,
polimeraza RNA I, RNaza P, NOR-90
Seronegatywne r.z.s.?
Chory z podejrzeniem układowej choroby tkanki łącznej
Inne zapalenia stawów?
RF+/anty-CCP+
RF-/anty-CCP+
RF+/anty-CCP-
Niezróżnicowane zapalenie stawów?
RF-/anty-CCP-
ANA-
Anty-Jo1+
R.Z.S.
ANCA+
PR3/c-ANCA+
Krioglobuliny -
MPO/p-ANCA+
anty-dsDNA+
Anty-Sm+
anty-SSA+
anty-SSB+
anty-Scl-70+
anty-centromerowe+
anty-U1-RNP+
Krioglobuliny +
Krioglobulinemia
Zapalenie wielomięśniowe/skórnomięśniowe
ANA+
Ziarniniak Wegenera
Zespół Churg-Strauss
Mikroskopowe zapalenie naczyń
Niezróżnicowana t.r.u. Zespół Sjögrena
choroba
tkanki
łącznej
MCTD
Twardzina
19
2009-02-08
Zasady zlecania testów diagnostycznych zalecane przez European Autoimmunity Standardization Initiative (EASI)
ANA
DNA
Sm
nRNP
SSA
SSB
SLE
1
2
2
3
2
SS
1
3
2
SSc 1
1
MCTD
1
PM/DM 2
1
RA
APS 3
3
2
3
2
3
2
Jo1
CL
2GP
RF
2
2
3
3
3
3
RiboP
NSA
PR3
MPO
2
2
3
2
2
3
3
1*
ACPA
3
3
1
1
SVV
DI-LE
3
Scl70
1
2
2
1
2
2
1
2
1
2
1
1 - pierwszorzędowy test przesiewowy 2 - drugorzędowy test przesiewowy 3 - trzeciorzędowy test przesiewowy * - przeciwciała antyhistonowe
Testy przesiewowe pierwszorzędowe mogą byd zlecane przez lekarzy pierwszego kontaktu, testy drugo- i trzeciorzędowe przez specjalistów z ośrodków
referencyjnych
1 niektóre przeciwciała przeciwjąderkowe nie są wykrywane w rutynowych testach immunodiagnostycznych
2 standardowe testy immunodiagnostyczne nie wykrywają autoprzeciwciał występujących u chorych na PM/DM
3 u chorych na zespół antyfosfolipidowy konieczne jest wykonanie dodatkowych testów koaguologicznych
SLE - toczeo rumieniowaty układowy, SS - zespół Sjögrena, SSc - twardzina układowa, MCTD - mieszana choroba tkanki łącznej, PM/DM - zapalenie
wielomięśniowe/skórnomięśniowe, RA - reumatoidalne zapalenie stawów, APS - zespół antyfosfolipidowy, SVV - zapalenie małych naczyo, DI-LE - toczeo
indukowany lekami
ANA - przeciwciała przeciwjądrowe, DNA - przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA, Sm - przeciwciała anty-SM, nRNP- przeciwciała anty-U1RNP, SSAprzeciwciała anty-SSA, SSB - przeciwciała anty-SSB, Scl70 - przeciwciała anty-scl70, Jo1 - przeciwciała anty-Jo1, RiboP - przeciwciała przeciw rybosomalnemu
białku P, NSA - przeciwciała swoiste dla leukocytów, PR3 - przeciwciała przeciw proteinazie 3, MPO - przeciwciała przeciw mieloperoksydazie, CL - przeciwciała
antykardiolipinowe, 2GP - przeciwciała przeciw 2-glikoproteinie 1, RF - czynnik reumatoidalny, ACPA - przeciwciała przeciw cyklicznym peptydom
zawierającym cytrulinę
?
? ?? ?
A ten
A ten???
wynik?..
ANA ujemne…
miano
miano1:2560
1:640
20
2009-02-08
Jak zapewnid wysoką jakośd
diagnostyki serologicznej chorób reumatycznych?
Zgodnośd oznaczeo IgM-RF w
największych przyklinicznych
laboratoriach w Polsce
21
2009-02-08
Międzylaboratoryjny Program Kontroli Jakości

Rejestracja przez stronę internetową Euroimmun

W edycji wiosennej udział 38 polskich laboratoriów, w
jesiennej 65 jednostek z całej Polski

Oceniano
przeciwciała
przeciw
cytoplazmie
granulocytów
(ANCA),
ACPA,
przeciwciała
antyfosfolipidowe, przeciwciała przeciwtarczycowe,
przeciwciała przeciw Borrelia burgdorferi
Oznaczenia ACPA*

Próbki zbadało 21 laboratoriów (w pierwszej edycji
programu 13), 17 z nich uzyskało prawidłowe wyniki (81%,
na świecie 94%), 4 laboratoria podały błędne wyniki

Fałszywe wyniki otrzymano w laboratoriach, w których
używano testów z cytrulinowaną immunoglobuliną klasy G

Największy odsetek pomyłek dotyczył próbki uzyskanej od
chorego na seropozytywne r.z.s. (9%)
* dane dzięki uprzejmości dr med. Małgorzty Klimczak, Euroimmun Polska
22
2009-02-08
Oznaczenia ANCA*

28 laboratoriów z całej Polski (w edycji wiosennej 21
laboratoriów)

Różne techniki badawcze

Odsetek wyników prawidłowych 92%, na świecie 96%

Wszystkie laboratoria korzystające z metody ELISA otrzymały
prawidłowe wyniki

Z 14 laboratoriów wykorzystujących technikę immunofluorescencji pośredniej 12 (85%) uzyskało prawidłowe wyniki
Oznaczenia ANCA*

laboratoriów)

Różne techniki badawcze

Odsetek wyników prawidłowych 92%, na świecie 96%

Wszystkie laboratoria korzystające z metod ELISA (11) i LineBlot (3) otrzymały prawidłowe wyniki

Z 14 laboratoriów wykorzystujących technikę immunofluorescencji pośredniej 12 (85%) uzyskało prawidłowe wyniki
23
2009-02-08
Przeciwciała przeciw B. burgdorferi*

laboratoriów)

W klasie IgG 19 laboratoriów uzyskało prawidłowy wynik
(68%, na świecie 96%), w edycji wiosennej tylko 33%!

W klasie IgM 18 z 27 laboratoriów uzyskało prawidłowy wynik
(67%, na świecie 97%), w edycji wiosennej tylko 25%!

Większość laboratoriów w Polsce wykonuje jedynie testy
przesiewowe metodą ELISA bądź metodą immunofluorescencji
pośredniej, bez potwierdzania wyników pozytywnych i
wątpliwych testem Western blot
Wiik A i. wsp. Lupus. 2006; 15(7): 391-6
24
2009-02-08
Zalety technik multipleksowych (1)

Możliwośd pełnej automatyzacji oznaczeo i zmniejszenia
ich pracochłonności

Skrócenie czasu oczekiwania na wynik

Poprawa powtarzalności i lepsza kontrola jakości oznaczeo

Poprawa czułości i swoistości oznaczeo pojedynczych
autoprzeciwciał
poprzez
zastosowanie
zestawu
alternatywnych antygenów
25
2009-02-08

Możliwośd równoczesnego oznaczenia przeciwciał o
znaczeniu diagnostycznym, różnicowym, predykcyjnym i
prognostycznym

Możliwośd
automatycznej
analizy
za
pomocą
komputerowych systemów wspomagania diagnozy

Równoczesna ocena czynników które potencjalnie mogą
interferowad z wynikami oznaczeo (np. obecnośd RF)

Łatwośd monitorowania zmian w profilu autoprzeciwciał

Możliwośd równoczesnego oznaczenia przeciwciał o
znaczeniu diagnostycznym, różnicowym, predykcyjnym i
prognostycznym

Możliwośd
automatycznej
analizy
za
pomocą
komputerowych systemów wspomagania diagnozy

Równoczesna ocena czynników które potencjalnie mogą
interferowad z wynikami oznaczeo (np. obecnośd RF)

Łatwośd monitorowania zmian w profilu autoprzeciwciał
26
2009-02-08
Najczęściej stosowane techniki multipleksowe
A

Liniowe techniki immunoblot - pozwalają na jakościową lub półilościową ocenę od kilku
do kilkunastu autoprzeciwciał w jednym oznaczeniu. Technika oparta jest na
wykorzystaniu pasków nośnika (zwykle nitrocelulozy) z naniesionymi w określonych
miejscach wysoko oczyszczonymi antygenami w postaci cienkich linii. Sposób
przeprowadzenia inkubacji i interpretacji wyników jest zbliżony do powszechnie znanej
techniki western blot

Cytometria przepływowa - pozwala na wykrywanie kilkunastu do kilkudziesięciu
autoprzeciwciał przy użyciu opłaszczonego nośnika, w postaci kulistych mikrocząstek
(ang. microbeads) różnej wielkości

Mikromacierze - technika pozwala na równoczesne oznaczenie nawet do kilkuset
autoprzeciwciał w oparciu naniesione na fazę stałą antygeny tworzące rodzaj macierzy o
określonym położeniu poszczególnych swoistości

Czipy antygenowe (ang, antigen chip) - technologia podobna do techniki
mikromacierzy, która dzięki jeszcze większej miniaturyzacji pozwala na równoczesne
oznaczenie jeszcze większej ilości autoprzeciwciał. Czip antygenowy powstaje w wyniku
naniesienia za pomocą precyzyjnych robotów znikomych ilości antygenów na
odpowiednio przygotowaną szklaną płytkę
D
Prawdopodobieństwo rozpoznania
T.r.u. ………………………85%
Z. Sjögrena ……………….50%
Twardzina układowa……..<1%
B
C
Wynik oceny profilu autoprzeciwciał
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Przeciwciała anty-dsDNA ……..+
Przeciwciała anty-Sm………..…+
Przeciwciała anty-SSA………... +
Przeciwciała anty-SSB……….. +
Przeciwciała anty-Scl70…….… Przeciwciała anty-U1-RNP…… +
Przeciwciała anty-Jo1…………. -
27
2009-02-08
Przeciwciała przeciw
cytrulinowanym
peptydom/białkom
Antygen: CCP-1, CCP-2, fibrynogen, fibryna, wimentyna, filagryna, cytrulinowane peptydy
kolagenu typu II, cytrulinowana -enolaza, cytrulinowany czynnik inicjujący translację 4G1
Częstośd występowania: 50% - 80%
Czułośd/swoistośd: 50%-70%/>95% (ACPA 1, ACPA 2)
Znaczenie diagnostyczne  (ACPA 1, ACPA 2)
Znaczenie prognostyczne  (ACPA 1, ACPA 2). Przeciwciała przeciw cytrulinowanej
wimentynie (anty-Sa) są najwcześniejszym markerem prognostycznym w r.z.s..
Znaczenie predykcyjne  (ACPA 1, ACPA 2).
Komentarz: obecnie najlepszy test serologiczny w diagnostyce r.z.s.
Znaczenie praktyczne:  (ACPA 1, ACPA 2)
białkom chrząstki stawowej
Najważniejsze autoprzeciwciała obecne u chorych na r.z.s. (1)
Antygen: Kolagen typu II, IX i XI
Częstośd występowania: 30% (kolagen typu II)
Czułośd/swoistośd: brak danych
Znaczenie diagnostyczne 
Znaczenie prognostyczne 
Znaczenie predykcyjne 
Komentarz: komórki T reaktywne względem kolagenu typu II obecne u około 50% chorych
na r.z.s.
Znaczenie praktyczne 
białkom surowiczym
Antygen: Immunoglobuliny (RF), fibrynogen, plazminogen, ferrytyna
Częstośd występowania: 70% - 80% (RF)
Czułośd/swoistośd: 60% - 65%/79% - 81% (IgM RF)
Znaczenie diagnostyczne  (IgM RF)
Znaczenie prognostyczne  (IgM RF)
Znaczenie predykcyjne  (IgM RF)
Komentarz: najczęściej oznaczane autoprzeciwciało w diagnostyce r.z.s
Znaczenie praktyczne  (IgM RF)
komponentom jąder komórkowych
Antygen: RA33/hnRNP A2, eukaryotyczny czynnik elongacji translacji 1 1
Częstośd występowania: około 35% chorych (RA33/hnRNP A2)
Czułośd/swoistośd: niskie ze względu na częste występowanie u chorych na inne układowe
choroby tkanki łącznej
Komentarz: występują u około 20% chorych na toczeo rumieniowaty układowy (t.r.u.) i
40% - 60% chorych na mieszaną chorobę tkanki łącznej (MCTD)
Znaczenie praktyczne: mogą wskazywad na zespół nakładania r.z.s./t.r.u.
28
2009-02-08
kalpastatynie
Antygen: kalpastatyna (inhibitor kalpain - zależnych od Ca2+ wewnątrzkomór-kowych
proteaz cystynowych)
Częstośd występowania: około 50%
Czułośd/swoistośd: niskie ze względu na częste występowanie u chorych na inne układowe
choroby tkanki łącznej
Komentarz: obecnośd w surowicy może przyspieszad progresję choroby (?)
białkom stresu
Antygen: HSP-65, HSP-70, HSP-90, BiP
Częstośd występowania: 30% - 50%
Czułośd/swoistośd: 58%/96% (BiP)
Znaczenie diagnostyczne /
Komentarz: mogą odgrywad rolę w patogenezie r.z.s. w mechanizmie mimikry
antygenowej
natywnemu DNA
Antygen: dwuniciowy DNA
Występowanie: chorzy na t.r.u., około 50% - 70%, u chorych z zajęciem nerek do 90%, w okresie
remisji około 40%, zdrowi <0.1%
Czułośd/swoistośd: 60% - 100%/>90%
Znaczenie diagnostyczne 
Znaczenie prognostyczne 
Znaczenie predykcyjne 
Komentarz: często homogenny typ świecenia w immunofluorescencji pośredniej, obecnośd w
surowicy osób klinicznie zdrowych związane jest ze znacząco podwyższonym ryzykiem rozwoju
t.r.u. w przyszłości
Znaczenie praktyczne 
Przeciwciała antyhistonowe
Najważniejsze przeciwciała przeciwjądrowe wykrywane u chorych na choroby układowe tkanki łącznej (1)
Antygen: histony, kompleksy histony/DNA
Częstośd występowania: t.r.u. 50% - 80%, toczeo polekowy 90% - 95%, w mniejszym odsetku w
przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej, zapaleniach wątroby, podostrej neuropatii
czuciowej, chorobie Alzheimera, mononukleozie, u osób spokrewnionych z chorymi na t.r.u.
Czułośd/swoistośd: 50% - 70%/>95% dla tocznia indukowanego lekami
Znaczenie diagnostyczne  (ograniczone do tocznia indukowanego lekami)
Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych metod
Znaczenie praktyczne: ograniczone do diagnostyki tocznia indukowanego lekami
29
2009-02-08
Przeciwciała anty-Sm
Antygen: grupa 9 białek Sm (B, B’, N, D1, D2, D3, E, F, G) powstających w wyniku splicingu
fragmentów snRNP
Występowanie: chorzy na t.r.u. 5% - 30%, wyższy odsetek u osób rasy czarnej (40%)
Komentarz: obecnośd koreluje z profilem zmian narządowych w t.r.u. (częściej u chorych z
zajęciem nerek, zapaleniem błon surowiczych, zwłóknieniem płuc, małopłytkowością,
leukopenią, obecnością nadżerek w jamie ustnej)
Przeciwciała anty-PCNA
Antygen: PCNA (ang. Proliferating Cell Nuclear Antigen)
Częstośd występowania: < 1%
Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >95% dla t.r.u.
Komentarz: znikome znaczenie praktyczne ze względu na rzadkie występowanie
Przeciwciała przeciw białkom
rybosomalnym
Antygen: białka i RNA wchodzące w skład obu podjednostek rybosomów (fosfoproteiny P0, P1
i P2, RPP)
Występowanie: chorzy na t.r.u. 12% - 20% (u azjatów do 36%)
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.
Komentarz: mogą występowad we wczesnym okresie choroby, możliwy związek z zajęciem
OUN
Znaczenie praktyczne /
Przeciwciała anty-SSA/anty-SSB
Antygen: białka Ro60, Ro52, La
Częstośd występowania: zespół Sjögrena 80% - 96%, t.r.u. 25% - 60%, podostry toczeo skórny
90% - 100%, toczeo noworodkowy >90%, częste w przebiegu innych chorób tkanki łącznej
Czułośd/swoistośd: brak swoistości dla określonej jednostki chorobowej
Komentarz: przydatne w diagnostyce zespołu Sjögrena i niektórych postaci SLE
30
2009-02-08
Przeciwciała przeciw topoizomerazie
I
Antygen: Scl 70
Występowanie: chorzy na twardzinę układową 50-65%, chorzy na ograniczoną postad twardziny
<10%
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla układowej postaci twardziny
Znaczenie prognostyczne  (gorsza prognoza u chorych anty-Scl70+)
Znaczenie predykcyjne  (chorzy z zespołem Raynaud’a - wynik dodatni w około 6% przypadków
może poprzedzad rozwój twardziny układowej)
Komentarz: w przypadku ujemnego wyniku w teście immunofluorescencji pośredniej badanie w
kierunku Scl70 jest także ujemne.
Przeciwciała antycentromerowe
Antygen: CENP-B (>95%), CENP-A, CENP-C, CENP-D, CENP-E, CENP-F
Częstośd występowania: chorzy na ograniczoną postad twardziny 60% -80%, chorzy na twardzinę
układową 5% - 12%
Czułośd/swoistośd: 60%-80%/>80% dla ograniczonej postaci twardziny i zespołu CREST
Znaczenie prognostyczne  (łagodniejszy przebieg choroby u chorych na układową postad
twardziny z obecnością przeciwciał antycentromerowych)
Znaczenie predykcyjne  (mogą poprzedzad rozwój ograniczonej postaci twardziny układowej)
Komentarz: rzadkie występowanie w przebiegu wirusowych zapaleo wątroby i innych układowych
chorób tkanki łącznej
Przeciwciała przeciw polimerazie
RNA
Antygen: wielopodjednostkowe kompleksy białkowe RNAP I (A), RNAP II (B), RNAP III (C) o
masie cząsteczkowej 10kD - 220kD
Występowanie: chorzy na twardzinę układową w około 20%
Czułośd/swoistośd: 10% - 40%/>95% dla t.r.u.
Znaczenie prognostyczne  (cięższy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Komentarz: występują bardzo rzadko w przebiegu innych układowych chorób tkanki łącznej
Przeciwciała przeci fibryllarynie
(anty-U3-snoRNP)
Antygen: fibryllaryna (masa cząsteczkowa 34 kD)
Częstośd występowania: twardzina układowa <20%
Czułośd/swoistośd: niska czułośd, swoistośd >90% dla twardziny układowej
Komentarz: w badaniu immunofluorescencji pośredniej zwykle jąderkowy typ świecenia
31
2009-02-08
syntetazie histydylo-tRNA
Antygen: syntetaza histydylo-tRNA (Jo-1)
Występowanie: chorzy na polymyosits/dermatomyositis około 35%, u chorych z zajęciem płuc,
zapaleniem stawów i objawem Raynaud’a (tzw. „zespół antysyntetazowy”) około 70%, rzadko u
dzieci
Czułośd/swoistośd: 30-40%/60-70% (zespół antysyntetazowy)
Znaczenie prognostyczne  (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)
Znaczenie predykcyjne 
Komentarz: częste współwystępowanie z przeciwciałami anty-SSA/SSB, anty-SSA-52kD. W
badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.
Przeciwciała anty-SRP
Antygen: SRP - kompleks białko-RNA zbudowany z 6 podjednostek białkowych i 1 łaocucha RNA,
reaktywnośd głównie z SRP54
Częstośd
występowania:
4%
chorych
z
najcięższą
postacią
zapalenia
wielomięśniowego/skórnomięśniowego
Czułośd/swoistośd: <5%/>90% (polymyositis/dermatomyositis)
Znaczenie prognostyczne 
Komentarz: W badaniu immunofluorescencyjnym częste świecenie cytoplazmatyczne.
Przeciwciała Mi2
Antygen: białko jądrowe o masie cząsteczkowej 235 kD, homologiczne z helikazą jądrową
Występowanie: 15% - 30% chorych na dermatomyositis (w postaci młodzieoczej 10% - 15%
przypadków)
Czułośd/swoistośd: 20% - 30%/99% dla dermatomyositis
Znaczenie prognostyczne  (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Komentarz: występują rzadko w przebiegu polymyositis
Przeciwciała PM-Scl (PM1)
Antygen: dwa antygeny o masie cząsteczkowej 75 kD i 100 kD)
Częstośd występowania: zespół nakładania twardzina układowa/zapalenie wielomięśniowe (25%
- 55%), rzadziej u chorych na polimyositis/ dermatomyositis (8% - 12%) i twardzinę (1% - 16%)
Czułośd/swoistośd: 25% - 50%/80% - 90% dla zespołu nakładania twardzina układowa/zapalenie
wielomięśniowe
Znaczenie prognostyczne  (łagodniejszy przebieg choroby u chorych z obecnością przeciwciał)
Komentarz: niektóre podtypy trudno wykrywalne za pomocą standardowych technik, zwykle
występują jako izolowane autoprzeciwciała
32
2009-02-08
Przeciwciała przeciw U1-snRNP
Antygen: białka U1-70K, U1-70A i/lub U1-70C wchodzące w skład cząstek U1-snRNP
Występowanie: różne układowe choroby tkanki łącznej
Czułośd/swoistośd: wysokie miano przeciwciał przeciw U1-70K jest charakterystyczna dla MCTD
Znaczenie prognostyczne  (gorsze rokowanie u chorych anty-Jo-1+)
Komentarz: chorzy na t.r.u. z obecnością przeciwciał przeciw U1-snRNP częściej mają zapalenie
stawów i objaw Raynaud’a, rzadziej natomiast kłębuszkowe zapalenie nerek
Przeciwciała anty-Ku
Antygen: antygeny kompleksu proteaz o masie cząsteczkowej 70 kD - 86 kD
Częstośd występowania: <5% chorych na t.r.u., częściej u azjatów z zespołem nakładania
twardziny i zapalenia wielomięśniowego
Czułośd/swoistośd: brak danych
Komentarz: brak danych co do asocjacji klinicznych
Przeciwciała przeciw nukleosomom
Antygen: heterogenna grupa antygenów swoistych dla cząstek nukleosomów (nowe epitopy
powstałe w wyniku połączenia białek histonowych i DNA), histonów i DNA
Występowanie: aktywny tr.u. blisko 100% przypadków, nieaktywny toczeo około 60%
przypadków, krewni chorych na t.r.u. i toczeo indukowany lekami (15% - 50%)
Znaczenie predykcyjne  (obecnośd u chorych z zespołem antyfosfolipidowym poprzedza
rozwój t.r.u.)
Komentarz: homogenny typ świecenia w badaniu metodą fluorescencji pośredniej
Przeciwciała przeciw fodrynie
Antygen: fragment białka strukturalnego cytoszkieletu o masie cząsteczkowej 120 kD
Częstośd występowania: do 80% chorych na zespół Sjögrena, <5% chorych na inne choroby
układowe tkanki łącznej
Komentarz: nie wykrywane metodą immunofluorescencji pośredniej
33
2009-02-08
www.reumatologia.ump.edu.pl
34

Pezentacja w formacie PDF - Zakład Reumatologii i Immunologii

Transkrypt

Podobne dokumenty

Formularz zlecenia badania