SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
Transkrypt
SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ
………………………………………. miejscowość i data …………………………………………………………….. pieczęć poradni SKIEROWANIE DO PRACOWNI TOMOGRAFII KOMPUTEROWEJ Pani (Pan): …………………………………………………………………. PESEL ……………………………………………………………………… Data urodzenia: …………………………………………………………… Wiek: ……………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pacjent chodzący leżący Badanie: pierwsze kolejne UWAGA: Jedno skierowanie jest zleceniem do wykonania jednego zakresu badania. Zlecenie badania wielu zakresów wymaga wypełnienia kolejnych, odrębnych skierowań. Obszar i zakres należy wypełnić zgodnie z tabelą. Obszar Zakres Głowa mózgowie (przeglądów) Szyja przeglądowe Klatka piersiowa przeglądowe Brzuch przeglądowe (rutynowe) Miednica przeglądowe (rutynowe) Kończyny stawy Kręgosłup i kanał kręgowy szyja Angiografia angio głowy HRCT kości oczodoły zatoki uszy uraz śródpiersie (z uwzględnieniem nadbrzusza lub inne) zatorowość wielofaz. na obecność zmian ogniskowych w narządach miąższowych miednica kostna części miękkie piersiowy aorta brzuszna przysadka lędźwiowo - krzyżowy angio tt.szyjnych tętnica nerkowa aorta wstępująca łuk aorty aorta piersiowa aorta brzuszna z ujęciem tt. biodrowych tt. biodrowe i podział Rozpoznanie kliniczne: Kod ICD-10: Co badanie ma wyjaśnić Dotychczasowy przebieg choroby, główne dolegliwości. Tolerancja jodowych środków kontrastowych: dobra zła nieznana Waga: Dokumentacja badań obrazowych – RTG, USG i inne istotne dla rozpoznania – prosimy dołączyć opisy i zdjęcia. …………………………………….…………………………………. podpis i pieczątka lekarza kierującego Przed badaniem pacjent powinien: 1. Jeżeli choruje na cukrzycę i przyjmuje metforminę- odstawić ten lek na 48 godzin przed badaniem i 24 godziny po badaniu TK z użyciem kontrastu oraz skonsultować się z lekarzem leczącym cukrzycę w celu ustalenia terapii na czas przerwy w przyjmowaniu metforminy. 2. Wykonać badanie krwi w celu oznaczenia poziomu kreatyniny lub współczynnika GFR (wynik badania zachowuje ważność przez okres 3 tygodni) 3. W dniu poprzedzającym badanie wskazane jest zwiększenie podaży płynów (wypić dodatkowo 1- 2 litry wody niegazowanej, niesłodzonych soków owocowych, herbaty) 4. W dniu badania nie należy powstrzymywać się od picia wody niegazowanej w zwykłej ilości, należy zażyć stale przyjmowane leki zgodnie z zaleceniami oraz pozostać na czczo lub- jeżeli badanie wykonywane jest w godzinach popołudniowych można zjeść śniadanie. 5. Na 5 godzin przed badaniem nie należy spożywać pokarmów stałych. 6. Na badanie należy zgłosić się odpowiednio wcześniej w zależności od rodzaju wykonywanego badania oraz zabrać ze sobą 1l wody niegazowanej (do TK jamy brzusznej) lub 2 x 1l (do TK miednicy). Należy zabrać ze sobą wyniki wcześniejszych badań obrazowych (zdjęcia rtg, USG, TK i MR oraz opisy badań) oraz dokumentację z przebiegu leczenia (karty informacyjne z leczenia szpitalnego, wyniki badań). Po badaniem pacjent powinien: 1. zwiększyć nawodnienie (wypić dodatkowo 1- 2 litry płynów) 2. po badaniu nie prowadzić pojazdów oraz nie obsługiwać maszyn w przypadku badania z kontrastem wskazane jest przybycie na badanie z osobą towarzyszącą. Przeciwwskazania do podania jodowych środków kontrastowych: 1. CIĄŻA jest BEZWZGLĘDNYM PRZECIWWSKAZANIEM do badania metodą tomografii komputerowej! 2. powikłania po poprzednim podaniu środka kontrastowego, 3. 4. 5. 6. alergia (wyraźne reakcje uczuleniowe np. na niektóre leki lub pokarmy), aktywna astma oskrzelowa (leczona lekami przeciwastmatycznymi z napadami astmatycznymi w wywiadzie), czynna nadczynność tarczycy (choroba nieleczona lub wysoki poziom hormonów tarczycy mimo leczenia), szpiczak mnogi, paraproteinemia Waldenstroma. Wyrażam zgodę na badanie i dożylne podanie środka cieniującego. …………………………………………………….………………………………………………………………..… data i czytelny podpis pacjenta (pacjentki) rodzica lub opiekuna - jeżeli badany nie ukończył 18 lat lekarza kierującego – jeżeli badany jest nieprzytomny (bez rodzica i opiekuna) wypełnia Zakład Radiodiagnostyki Badanie TK nr: ………………………………………………………………… Wykonano dnia: ………………………………………………………………… Rodzaj i objętość kontrastu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Podpis technika/pielęgniarki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….