wniosek o ustalenie prawa do zasi£ku rodzinnego oraz

Nazwa podmiotu realizuj¹cego œwiadczenia
rodzinne:
Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI£KU RODZINNEGO
ORAZ DODATKÓW DO ZASI£KU RODZINNEGO
Czêœæ I
1. Dane osoby ubiegaj¹cej siê
Imiê i nazwisko
PESEL*
NIP*
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
* w przypadku cudzoziemców wpisaæ odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
2. Wnoszê o przyznanie zasi³ku rodzinnego na nastêpuj¹ce dzieci:
Lp.
Imiê i nazwisko
PESEL
Rodzaj szko³y, do której
dziecko uczêszcza
Siedziba szko³y
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
KRUS SR-27
1
oraz dodatków do zasi³ku rodzinnego z tytu³u:
(zakreœliæ odpowiedni kwadrat i wpisaæ dane dzieci)
urodzenia dziecka
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
(nale¿y wype³niæ czêœæ II)
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla
bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania
(nale¿y wype³niæ czêœæ III)
na:
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
samotnego wychowywania dziecka;
(nale¿y wype³niæ czêœæ IV)
na:
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
kszta³cenia i rehabilitacji dziecka niepe³nosprawnego
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
rozpoczêcia roku szkolnego
przez:
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
podjêcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czêœciowe pokrycie
wydatków zwi¹zanych z zamieszkaniem w miejscowoœci, w której znajduje siê siedziba szko³y)
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
(imiê i nazwisko dziecka)
podjêcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków
zwi¹zanych z zapewnieniem dziecku mo¿liwoœci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoœci,
w której znajduje siê siedziba szko³y)
..............................................................., ............................................................. ..........
(imiê i nazwisko dziecka)
2
(imiê i nazwisko dziecka)
3. Dane cz³onków rodziny (w tym dzieci do ukoñczenia 25 lat)
W sk³ad rodziny wchodz¹:
1 ............................................................................................................................. .........
(imiê i nazwisko)
(PESEL*)
2 ............................................................................................................................. .........
(imiê i nazwisko)
(PESEL*)
3 ............................................................................................................................. .........
(imiê i nazwisko)
(PESEL*)
4 ............................................................................................................................. .........
(imiê i nazwisko)
(PESEL*)
5 ............................................................................................................................. .........
(imiê i nazwisko)
(PESEL*)
* w przypadku cudzoziemców wpisaæ odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).
4. Inne dane
4.1. Alimenty œwiadczone na rzecz innych osób w roku ............................ * wynios³y
.......................... z³........gr.
4.2. Dochód utracony z roku ................................ * wyniós³ .......................... z³........gr.
4.3. Op³ata ponoszona za cz³onka rodziny przebywaj¹cego w instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe
utrzymanie w roku .............................. * wynios³a .......................... z³........gr.
* wpisaæ rok, z którego dochód stanowi podstawê ustalenia dochodu rodziny.
Czêœæ II
Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego
z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
Oœwiadczam, ¿e:
– zapozna³am/em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
– na .............................................................. dodatek do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem
(imiê i nazwisko dziecka)
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasi³ek wychowawczy) nie by³ pobierany/by³
–
–
–
–
pobierany* w okresie od .................... do....................,
z dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
nie mam prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty i nie otrzymujê zasi³ku macierzyñskiego,
nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonujê innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego,
opiekê nad dzieckiem sprawujê osobiœcie; dziecko nie przebywa w placówce zapewniaj¹cej opiekê
ca³odobow¹ przez co najmniej 5 dni w tygodniu, a tak¿e w ¿³obku, przedszkolu lub innej instytucji
zapewniaj¹cej dzienn¹ opiekê.
.............................................................
* niepotrzebne skreœliæ
(data i podpis osoby ubiegaj¹cej siê)
3
Czêœæ III
Oœwiadczenie dotycz¹ce ustalenia prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego
z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych
na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania
Oœwiadczam, ¿e:
– zapozna³am/em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego
wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu
jego pobierania,
– dodatek, o którym mowa lub gwarantowany zasi³ek okresowy nie by³ pobierany/by³ pobierany * w okresie
od ........................ do ........................,
– nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonujê innej pracy zarobkowej,
– nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty, ani œwiadczenia pielêgnacyjnego.
.............................................................
(data i podpis osoby ubiegaj¹cej siê)
* niepotrzebne skreœliæ
Czêœæ IV
Oœwiadczenie s³u¿¹ce ustaleniu prawa do dodatku do zasi³ku rodzinnego
z tytu³u samotnego wychowywania dziecka
Oœwiadczam, ¿e:
– zapozna³am/em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do dodatku do zasi³ku rodzinnego z tytu³u samotnego
wychowywania dziecka,
– jestem pann¹/kawalerem/osob¹ pozostaj¹c¹ w separacji/osob¹ rozwiedzion¹/wdow¹/wdowcem,*)**)
– nie wychowujê dziecka razem z ojcem/matk¹ dziecka,*)**)
– dziecko nie ma ustalonego prawa do renty socjalnej, renty,**)
– osoba ucz¹ca siê nie ma ustalonego prawa do renty socjalnej ani renty.***)
.............................................................
(data i podpis osoby ubiegaj¹cej siê)
* niepotrzebne skreœliæ,
** dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê, samotnie wychowuj¹cej dziecko,
*** dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê, ucz¹cej siê, pe³noletniej, nie pozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹
lub zas¹dzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.
Czêœæ V
Oœwiadczenia s³u¿¹ce ustaleniu prawa do zasi³ku rodzinnego
Oœwiadczam, ¿e:
– powy¿sze dane s¹ prawdziwe,
– zapozna³am/em siê z warunkami uprawniaj¹cymi do zasi³ku rodzinnego,
– na dziecko/dzieci, na które ubiegam siê o zasi³ek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasi³ek
rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
4
– dziecko/dzieci, na które ubiegam siê o zasi³ek rodzinny nie pozostaje/j¹ w zwi¹zku ma³¿eñskim ani nie
przebywa/j¹ w rodzinie zastêpczej, instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie tj. domu pomocy
spo³ecznej, placówce opiekuñczo wychowawczej, schronisku dla nieletnich, zak³adzie poprawczym,
areszcie œledczym, zak³adzie karnym, zak³adzie opiekuñczo-leczniczym, zak³adzie pielêgnacyjnoopiekuñczym, a tak¿e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniaj¹cej nieodp³atnie pe³ne utrzymanie,
w tym wy¿ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie,
– dziecko/dzieci powy¿ej 18 roku ¿ycia, posiadaj¹ce orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu
niepe³nosprawnoœci, na które ubiegam siê o zasi³ek rodzinny bêdzie kontynuowaæ naukê w roku szkolnym/
akademickim....................,*
– osoba ucz¹ca siê, posiadaj¹ca orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci,
która ubiega siê o zasi³ek rodzinny bêdzie kontynuowaæ naukê w roku szkolnym/akademickim............... .**
W przypadku zmiany w liczbie cz³onków rodziny lub innych zmian maj¹cych wp³yw na prawo do zasi³ku rodzinnego,
zw³aszcza ukoñczenia przez dziecko 25 roku ¿ycia, osoba ubiegaj¹ca siê jest zobowi¹zana niezw³ocznie powiadomiæ
o tych zmianach podmiot realizuj¹cy œwiadczenia rodzinne.
...........................................................
(data i podpis osoby ubiegaj¹cej siê)
* dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê o zasi³ek rodzinny na dziecko,
** dotyczy osoby ubiegaj¹cej siê, ucz¹cej siê, pe³noletniej, nie pozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹,
lub zas¹dzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.
Do wniosku do³¹czam nastêpuj¹ce dokumenty:
1) .....................................................................................................
2) .....................................................................................................
3) .....................................................................................................
4) .....................................................................................................
Pouczenie
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o œwiadczeniach rodzinnych zasi³ek rodzinny
przys³uguje:
1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;
2) opiekunowi faktycznemu;
3) osobie pe³noletniej ucz¹cej siê w szkole, nie pozostaj¹cej na utrzymaniu rodziców w zwi¹zku z ich œmierci¹
lub z zas¹dzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.
Zasi³ek rodzinny przys³uguje do ukoñczenia przez dziecko (art. 6 ust 1 ustawy):
1) 18 roku ¿ycia lub
2) nauki w szkole, jednak nie d³u¿ej ni¿ do ukoñczenia 21 roku ¿ycia albo
3) do ukoñczenia 24 roku ¿ycia, je¿eli kontynuuje naukê w szkole lub szkole wy¿szej i legitymuje siê
orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci.
5
Zasi³ek rodzinny nie przys³uguje, je¿eli:
1. Dziecko:
1) przebywa w instytucji zapewniaj¹cej ca³odobowe utrzymanie tj. domu pomocy spo³ecznej, placówce
opiekuñczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, zak³adzie poprawczym, areszcie œledczym,
zak³adzie karnym, zak³adzie opiekuñczo-leczniczym, zak³adzie pielêgnacyjno-opiekuñczym, a tak¿e
szkole wojskowej lub innej szkole zapewniaj¹cej nieodp³atnie pe³ne utrzymanie, w tym wy¿ywienie,
zakwaterowanie i umundurowanie lub w rodzinie zastêpczej (art. 7 pkt 1 ustawy);
2) pozostaje w zwi¹zku ma³¿eñskim (art. 7 pkt 2 ustawy);
2. Na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przys³uguj¹cy pracownikom polskich placówek
dyplomatycznych i urzêdów konsularnych.
Dodatek z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przys³uguje matce
lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je¿eli dziecko pozostaje pod jego
faktyczn¹ opiek¹, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie d³u¿ej jednak ni¿ przez okres (art. 10 ust
1 ustawy):
1) 24 miesiêcy kalendarzowych;
2) 36 miesiêcy kalendarzowych, je¿eli sprawuje opiekê nad wiêcej ni¿ jednym dzieckiem urodzonym
podczas jednego porodu;
3) 72 miesiêcy kalendarzowych, je¿eli sprawuje opiekê nad dzieckiem legitymuj¹cym siê orzeczeniem
o niepe³nosprawnoœci albo o znacznym stopniu niepe³nosprawnoœci.
Dodatek z tytu³u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przys³uguje,
je¿eli (art. 10 ust. 5 ustawy):
1) osoba ubiegaj¹ca siê ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposa¿enia w stanie spoczynku)
lub renty (inwalidzkiej, z tytu³u niezdolnoœci do pracy lub szkoleniowej);
2) osoba ubiegaj¹ca siê bezpoœrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawa³a
w zatrudnieniu przez okres krótszy ni¿ 6 miesiêcy;
3) osoba ubiegaj¹ca siê podjê³a lub kontynuuje zatrudnienie lub inn¹ pracê zarobkow¹ w okresie
korzystania z urlopu wychowawczego;
4) dziecko przebywa w placówce zapewniaj¹cej ca³odobow¹ opiekê przez co najmniej 5 dni w tygodniu,
albo w ¿³obku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniaj¹cej dzienn¹ opiekê lub w innych przypadkach
zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
5) osoba ubiegaj¹ca siê w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasi³ku macierzyñskiego.
Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek
up³ywu ustawowego okresu jego pobierania, przys³uguje przez okres trzech lat, nie d³u¿ej jednak ni¿ do
ukoñczenia przez dziecko 7 roku ¿ycia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo
opiekunowi prawnemu, je¿eli dziecko pozostaje pod jego faktyczn¹ opiek¹ (art. 11 ust 1 ustawy).
Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla bezrobotnych na skutek
up³ywu ustawowego okresu jego pobierania nie przys³uguje osobie, je¿eli ( art. 11 ust. 6 ustawy):
1) wniosek o przyznanie dodatku z³o¿y³a po up³ywie 30 dni od dnia ustania prawa do zasi³ku dla
bezrobotnych;
2) nie jest zarejestrowana w powiatowym urzêdzie pracy jako poszukuj¹ca pracy;
3) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposa¿enia w stanie spoczynku) lub renty
(inwalidzkiej, z tytu³u niezdolnoœci do pracy lub szkoleniowej) albo œwiadczenia pielêgnacyjnego.
Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka przys³uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu
albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12 ust 1 ustawy).
Dodatek przys³uguje równie¿ osobie pe³noletniej ucz¹cej siê w szkole, nie pozostaj¹cej na utrzymaniu
rodziców, w zwi¹zku z ich œmierci¹ lub z zas¹dzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów (art. 12 ust 2
ustawy).
6
Dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka nie przys³uguje, je¿eli:
1) pobierany jest dodatek z tytu³u samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi³ku dla
bezrobotnych na skutek up³ywu ustawowego okresu jego pobierania (art. 12 ust. 6 ustawy);
2) dziecko lub osoba ucz¹ca siê ma ustalone prawo do renty socjalnej lub renty (inwalidzkiej, z tytu³u
niezdolnoœci do pracy lub szkoleniowej) (art. 12 ust. 7 ustawy);
Czêœæ VI
Wype³nia podmiot realizuj¹cy œwiadczenia
1. Dochody cz³onków rodziny osi¹gniête w roku kalendarzowym .............................
Dochody (w z³)
Lp.
Cz³onkowie rodziny
(imiê i nazwisko)
opodatkowane
na zasadach
ogólnych*
opodatkowane
zrycza³towanym
podatkiem
dochodowym*
(inne)
nie podlegaj¹ce
opodatkowaniu
Ogó³em
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Razem
2. Ogó³em dochód roczny rodziny wyniós³ .................................... z³...........gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowi¹zañ oraz utraty dochodu
wykazanych w czêœci I pkt 4 wniosku wyniós³ ......................... z³...........gr.
4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobê wyniós³ .................... z³...........gr.
......................................................
......................................................
(miejscowoϾ i data)
(podpis)
* wpisuje siê dochód po odliczeniach podatku nale¿nego, sk³adek na ubezpieczenia spo³eczne oraz sumy sk³adek
na ubezpieczenie zdrowotne.
KRUS SR-27, nr zam. 184/2004
7