docoswiadczenie-bez dochodów
download 
Reklamacja Transkrypt
oswiadczenie-bez dochodów
OŚWIADCZENIE dotyczące udzielenia pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników uczniom z tytułu wykazywania dochodu niŜszego od minimum socjalnego lub braku moŜliwości ustalenia dochodu w rodzinie ucznia. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego (Dz.U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z p. zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, Ŝe: - jestem rodzicem ucznia /matką samotnie wychowującą dziecko/inne ...................................................................................................................................................*/. - jestem/ nie jestem zatrudniony; wykonuję/nie wykonuję innej pracy zarobkowej*/, - nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, - nie uzyskuję dochodu z pracy za granicą, - utrzymuje/my się (zaspakajamy podstawowe potrzeby codziennego Ŝycia) z: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem. .......................................................... / miejscowość, data/ * - niepotrzebne skreślić ........................................................................ czytelny podpis osoby składającej oświadczenie/
