Oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej „Pakiet
Transkrypt
Oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej „Pakiet
Oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej „Pakiet NNW i OC” Nr Deklaracji zgody: Ubezpieczający: Getin Noble Bank Spółka Akcyjna Dane dotyczące Ubezpieczonego Imiona: Nazwisko: PESEL: 1. 2. 3. 4. Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy Link4 Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna a Getin Noble Bank Spółka Akcyjna, na podstawie Warunków Ubezpieczenia „Pakiet NNW i OC”. Potwierdzam, że otrzymałem/am informację o tym, że w przypadku rezygnacji w terminie pierwszych 30 dni od dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową, ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem dnia złożenia oświadczenia o rezygnacji z Ubezpieczenia, a przekazana opłata na sfinansowanie składki ubezpieczeniowej zostanie zwrócona. W przypadku rezygnacji po upływie 30 dni od dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową, ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem dnia złożenia oświadczenia o rezygnacji z Ubezpieczenia, a przekazana opłata na sfinansowanie składki ubezpieczeniowej zostanie zwrócona za okres, w którym Ubezpieczyciel nie będzie świadczył ochrony ubezpieczeniowej wobec danego Ubezpieczonego. Przyjmuję do wiadomości, że jeżeli w ramach jednej Umowy Kredytu ochroną ubezpieczeniową objętych jest dwóch Kredytobiorców, to oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej dotyczy wyłącznie tego Ubezpieczonego, który złoży oświadczenie o rezygnacji. Podpis Ubezpieczonego Miejscowość i data złożenia (dd/mm/rrrr) OŚWIADCZENIE KONIECZNE DO ZWROTU OPŁATY Dyspozycja dotycząca zwrotu opłaty za niewykorzystany okres ochrony: Nr Umowy kredytu:_________________________________________________________________________________ Zwrotu opłaty ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres ubezpieczenia w zakresie rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej należy dokonać: * na NRB do spłaty kredytu, celem: * zmniejszenia wysokości pozostałych do spłaty rat i zachowania pierwotnego okresu kredytowania, * skrócenia okresu kredytowania i pozostawienie wysokości rat na tym samym poziomie lub * na NRB rachunku bankowego o numerze: ________________________________________________________ dane właściciela rachunku bankowego (niezbędne do przelewu): _______________________________________ UWAGA! W przypadku, gdy składający niniejszą dyspozycję jest jednym z Kredytobiorców, w celu realizacji zwrotu opłaty za niewykorzystany okres ochrony, oświadczenie powinno być podpisane przez wszystkich Kredytobiorców. _________________ Miescowość i data ___________________________________ Podpis Ubezpieczonego/ Kredytobiorcy 1 _________________________________ Podpis Ubezpieczonego/ Kredytobiorcy 2 Wypełniane w przypadku, gdy oświadczenie składane jest za pośrednictwem Ubezpieczającego: Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu. _____________________ Miejscowość i data _____________________________________________ Podpis i pieczęć przedstawiciela Banku REZ_UBEZP_GRUP 1