Alergia IgE-zale¿na u chorych z dziedzicznym obrzękiem

98
Alergia Astma Immunologia 2006, 11(2): 98-102
Alergia IgE-zale¿na u chorych z dziedzicznym obrzêkiem
naczynioruchowym na pod³o¿u niedoboru C1 inhibitora
IgE-mediated allergy in patients with hereditary angioedema (HAE)
EWA NOWICKA1/, EWA NAJBERG1/, KAZIMIERZ MADALIÑSKI2/, HANNA GREGOREK2/
1/
2/
Klinika Pediatrii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Zak³ad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Streszczenie
Summary
Wprowadzenie. Dziedziczny obrzêk naczynioruchowy jest rzadko
wykrywany i z regu³y pocz¹tkowo traktowany i leczony jako
zaburzenie alergiczne.
Introduction. Hereditary angioedema (HAE) is rarely diagnosed, and
at first it is usually treated as an allergic condition.
Cel pracy. Przedstawienie objawów klinicznych i wyników badañ
alergologicznych u chorych z wrodzonym obrzêkiem naczynioruchowym.
Materia³ i metody. Badania wykonano u 25 chorych w wieku 7-57
lat z wrodzonym obrzêkiem naczynioruchowym, który potwierdzono
badaniami immunologicznymi uk³adu dope³niacza: stê¿enie C4, stê¿enie
i aktywnoϾ C1 inhibitora (C1inh). U wszystkich chorych analizowano
rodzinny i osobniczy wywiad atopowy oraz objawy kliniczne, które
mog³y mieæ pod³o¿e alergiczne. Wykonano testy skórne metod¹ prick,
a u 6 osób oznaczono równie¿ swoiste przeciwcia³a IgE metod¹
UniCAP.
Wyniki. U wszystkich chorych stwierdzano nawracaj¹ce obrzêki
naczynioruchowe, u 19 z nich obserwowano objawy kliniczne
sugeruj¹ce alergiê: przewlek³y lub nawracaj¹cy kaszel – 10, przewlek³y
katar – 15, wysypki skórne – 2, dusznoœci astmatyczne – 2. Po analizie
wywiadu, wyników testów skórnych i przeciwcia³ swoistych IgE –
u 9 chorych rozpoznano alergiê IgE-zale¿n¹ (36%): u wszystkich
stwierdzono uczulenie na alergeny wziewne, u jednej osoby równie¿
na alergeny pokarmowe.
Aim of the study. Presentation of clinical symptoms and the results
of allergological tests in patients with hereditary angioedema.
Material and methods. We examined 25 patients (7-57 years old)
with hereditary angioedema confirmed by complement measurement
(C4, C1 inhibitor concentration and C1 inhibitor activity). We analysed
clinical symptoms suggestive of allergy and we performed allergological
prick tests and specific serum IgE antibody determinations using UniCAP
System (Pharmacia, Sweden).
Results. Recurrent angioedema was found in all 25 studied patients,
in 19 of them other clinical symptoms were observed: recurrent cough
– 10, chronic rhinitis – 15, dermatitis – 2, bronchial dyspnoea – 1. IgEmediated allergy was detected in 9 (36%): inhalant allergy in 9, and
food allergy in one of the patients.
Conclusions. The troubles with early diagnosis of HAE are attributable
to the presence of typical symptoms suggestive of an allergy. Recurrent
oedemas of subcutaneous tissue without any improvement after
a typical treatment may serve as an indication for complement
diagnostic tests.
Key words: allergy, clinical symptoms, diagnostic tests, HAE
Wnioski. Problemy z wczesnym rozpoznaniem dziedzicznego
obrzêku naczynioruchowego mog¹ byæ zwi¹zane z wystêpowaniem
typowych objawów, sugeruj¹cych pod³o¿e alergiczne schorzenia.
U chorych z obrzêkami naczynioruchowymi, bez poprawy po podaniu
leków przeciwalergicznych, nale¿y wykonaæ badania uk³adu
dope³niacza.
S³owa kluczowe: alergia, dziedziczny obrzêk naczynioruchowy,
objawy kliniczne, testy alergologiczne
© Alergia Astma Immunologia, 2006, 11(2): 98-102
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/aai
Nades³ano: 12.12.2005
Zakwalifikowano do druku: 04.05.2006
Ewa Nowicka
Poradnia Alergologiczna IP-CZD
al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel. (22) 815 72 09, fax (22) 815 72 07
e-mail: [email protected]
Obrzêki naczynioruchowe zosta³y po raz pierwszy
opisane przez Quincke’go w 1882 roku. S¹ one wywo³ane przez te same czynniki patofizjologiczne co pokrzywka, ale zmiany dotycz¹ g³êbszych warstw skóry i tkanki
podskórnej.
Ostre obrzêki naczynioruchowe wystêpuj¹ najczêœciej
w przebiegu alergii, infekcji, chorób tkanki ³¹cznej, chorób nowotworowych [1]. Alergiczne obrzêki naczynioruchowe mog¹ byæ wywo³ane przez leki, obcogatunkowe
surowice, alergeny wziewne i pokarmowe, dodatki
Nowicka E, Najberg E, Madaliñski K i wsp. Alergia IgE-zale¿na u chorych z dziedzicznym obrzêkiem …
spo¿ywcze, jady owadów, ró¿ne substancje chemiczne.
Wrodzone obrzêki naczynioruchowe (hereditary angioedema – HAE) wystêpuj¹ rzadko. Jednak wczesne ich
rozpoznanie jest niezwykle wa¿ne ze wzglêdu na ostre
objawy kliniczne, czasem niebezpieczne dla ¿ycia. Patofizjologiczn¹ podstawê HAE – niedobór inhibitora pierwszego sk³adnika dope³niacza (C1inh) odkryto 40 lat temu
[2,3]. HAE dziedziczy siê w sposób autosomalny, dominuj¹cy i zazwyczaj wystêpuje rodzinnie. Niemniej u 20%
chorych wykrywane s¹ powsta³e de novo ró¿ne mutacje
genowe, których opisano dotychczas blisko 100 [4,5]. Typ
I HAE (ok. 85% chorych) charakteryzuje siê obni¿onym
poziomem C1inh we krwi (ok. 30% wartoœci prawid³owych). W typie II (ok. 15% chorych) poziom C1inh jest
prawid³owy lub nieco podwy¿szony, a zaburzenie dotyczy
funkcji tego sk³adnika dope³niacza. Dlatego przy podejrzeniu HAE nale¿y badaæ zarówno stê¿enie, jak i aktywnoœci inhibitora [6,7]. Typ estrogenozale¿ny wystêpuje
tylko u kobiet i charakteryzuje siê prawid³ow¹ funkcj¹ C1
inhibitora.
Dziedziczne obrzêki naczynioruchowe pocz¹tkowo
leczone s¹ jak typowe obrzêki alergiczne. Celem pracy
jest przedstawienie problemu wystêpowania schorzeñ alergicznych u chorych z HAE – analiza objawów klinicznych i wyników badañ diagnostycznych.
MATERIA£ I METODY
99
U wszystkich pacjentów wykonano testy skórne metod¹ prick: u 25 z alergenami wziewnymi, u 7 z alergenami pokarmowymi. Badania wykonano wykorzystuj¹c zestaw firmy Allergopharma, rumieñ i b¹bel oceniano po 20
minutach.
U 6 badanych oznaczono ca³kowity poziom IgE oraz
stê¿enie swoistych przeciwcia³ IgE (asIgE) (roztocza kurzu domowego, py³ki drzew i traw, pleœnie, naskórek kota)
metod¹ Uni CAP System (Pharmacia, Sweden).
WYNIKI
U 25 badanych na podstawie badañ immunologicznych rozpoznano dziedziczny obrzêk naczynioruchowy.
U 20 osób stwierdzono I typ, u 5 osób II typ HAE. Wyniki immunologiczne uk³adu dope³niacza przedstawiono na
rycinach 1, 2, 3.
U wszystkich chorych stwierdzano nawracaj¹ce
obrzêki tkanek miêkkich. Szesnastu chorych zg³asza³o
objawy ze strony przewodu pokarmowego: ostre bóle brzucha, wymioty, kolki jelitowe. U 19 badanych obserwowano objawy kliniczne, które mog³y mieæ pod³o¿e alergiczne: przewlek³y lub nawracaj¹cy kaszel –10, przewlek³y
katar –15, wysypki skórne – 2, dusznoœci astmatyczne –
2. Rodzinne obci¹¿enie alergi¹ stwierdzono u 13 chorych,
a u 8 z nich we wczesnym dzieciñstwie rozpoznawano
wyprysk atopowy.
Pacjenci
0,50
Stê ¿enie [g/l ]
0,45
Norm a
Badaniami objêto 25 chorych w wieku 7-57 lat –
0, 15 - 0 ,45g/l
0,40
6 osób p³ci mêskiej, 19 p³ci ¿eñskiej konsultowanych w Po0,35
radni Alergologicznej Kliniki Pediatrii i zarejestrowanych
0,30
w warszawskim oœrodku HAE (Poradnia Alergologicz0,25
na, Zak³ad Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej IP-CZD).
0,20
Pocz¹tkowo u wszystkich badanych podejrzewano aler0,15
giczne pod³o¿e obrzêków naczynioruchowych.
0,10
Rozpoznanie HAE postawiono ostatecznie na podsta0,05
wie wywiadu, wystêpuj¹cych obrzêków naczyniorucho0,00
wych oraz decyduj¹cych w diagnostyce ró¿nicowej ba0
5
10
15
20
dañ immunologicznych uk³adu dope³niacza (stê¿enie C4,
Pacjenci
stê¿enie i aktywnoœæ C1 inhibitora).
Ryc. 1. Stê¿enie C4 dope³niacza w badanej grupie
Badanie stê¿enia C1 inhibitora i sk³adnika C4 dope0,7
³niacza wykonywano metod¹ nefelometryczn¹ przy u¿yNorm a
0,6
ciu aparatu BN ProSpec firmy Dade Behring, Marburg,
0, 21 - 0 ,39g/l
Niemcy. Wartoœci prawid³owe wynosi³y odpowiednio:
0,5
0.21-0.39 g/l i 0.15-0.45 g/l.
0,4
Oznaczenie czynnoœciowej aktywnoœci C1 inhibitora
wykonano metod¹ enzymatyczn¹ z u¿yciem chromogenu
0,3
(Technoclone, GmbH, Wiedeñ, Austria). Wartoœci prawi0,2
d³owe wynosi³y 70-130%.
Analizie klinicznej poddano objawy sugeruj¹ce aler0,1
giê: przewlek³y lub nawracaj¹cy kaszel, przewlek³y katar,
0
wysypki skórne, dusznoœci astmatyczne. Oceniano ponad0
5
10
15
20
Pacjenci
to rodzinny oraz osobniczy wywiad atopowy.
Stê ¿enie [g/l]
25
Ryc. 2. Stê¿enie inhibitora C1 w badanej grupie
25
100
Alergia Astma Immunologia 2006, 11(2): 98-102
130
Norm a
70 - 130%
120
110
100
Akty wnoϾ [%]
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
5
10
Pacjenci
15
20
25
Ryc. 3. AktywnoϾ inhibitora C1 w badanej grupie
Analizie poddano wyniki badañ alergologicznych: testów skórnych i przeciwcia³ swoistych IgE. U 9 chorych
(36%) stwierdzono uczulenie na alergeny wziewne,
a u jednej osoby równie¿ na alergeny pokarmowe. Wyniki badañ (testy diagnostyczne, objawy kliniczne i rozpoznanie schorzenia alergicznego) przedstawiono w tabeli I.
U 6 chorych nie stwierdzano objawów typowych dla
alergii. Testy skórne u tych pacjentów by³y ujemne.
DYSKUSJA
Chorzy z nawracaj¹cymi epizodami obrzêków naczynioruchowych szukaj¹ najczêœciej pomocy u lekarzy dermatologów i alergologów, zw³aszcza wówczas, gdy w rodzinie wystêpuj¹ schorzenia atopowe. Do konsultacji specjalistycznej kierowani s¹ zazwyczaj z podejrzeniem opornych na leczenie niebezpiecznych obrzêków alergicznych.
Niestety, stosowanie typowych leków przeciwzapalnych,
przeciwhistaminowych i adrenaliny jest zupe³nie nieskuteczne w leczeniu HAE. Czêstoœæ wystêpowania tego
dziedzicznego schorzenia oceniana jest œrednio na 1:10000
do 1:50000 ca³ej populacji [8]. W Polsce nie przeprowadzono dotychczas badañ epidemiologicznych i czêstoœæ
wystêpowania HAE nie jest znana. Tylko 3 oœrodki prowadz¹ chorych z HAE [9] – Kraków, £ódŸ, Warszawa.
Rejestr warszawski w IP-CZD obejmuje obecnie 73 pacjentów [10]. W schorzeniu tym, wskutek niedoboru lub
upoœledzenia funkcji inhibitora C1, dochodzi do fibrynolizy, kininogenezy i niefizjologicznej aktywacji uk³adu dope³niacza z tworzeniem kininy i plazminy. Klinicznie powstaj¹ ostre nawracaj¹ce obrzêki tkanki podskórnej i podœluzówkowej. Obserwowane objawy s¹ wynikiem nadmiernej syntezy bradykininy i peptydu uwalnianego ze
sk³adnika C2b dope³niacza [11], które powoduj¹ rozkurczenie miêœni g³adkich, zwiêkszenie przepuszczalnoœci
drobnych naczyñ krwionoœnych i obkurczenie komórek
œródb³onka, co prowadzi do nadmiernej filtracji osocza do
przestrzeni pozakomórkowej. Natomiast obrzêki alergiczne powstaj¹ w wyniku uwolnienia mediatorów komórkowych: histaminy, leukotrienów i kinin wazoaktywnych,
które powoduj¹ rozszerzenie naczyñ, ucieczkê bia³ka oraz
p³ynów ustrojowych. Obrzêki wrodzone wystêpuj¹ rzadko, a obrzêki alergiczne czêsto, st¹d te¿ nasi chorzy byli
pocz¹tkowo leczeni wy³¹cznie preparatami przeciwalergicznymi i sterydami bez wiêkszego efektu klinicznego.
U 6 badanych stwierdzano tylko nawracaj¹ce obrzêki
naczynioruchowe, ale u 19 pozosta³ych obserwowano inne
objawy kliniczne, wskazuj¹ce na alergiê (kaszel, katar,
wysypki, dusznoœci). Obrzêki alergiczne i obrzêki w przebiegu HAE maj¹ charakter nawracaj¹cy, ale zazwyczaj
inny jest przebieg kliniczny tych schorzeñ. Pomimo stale
obni¿onego poziomu C1 inhibitora u pacjentów z HAE obrzêki wystêpuj¹ nieregularnie, okresowo, a odstêpy miêdzy
kolejnymi epizodami s¹ ró¿ne. Objawy czêsto poprzedzone
s¹ infekcj¹, urazem fizycznym lub psychicznym [10,12].
Byæ mo¿e reakcje nadwra¿liwoœci natychmiastowej IgE
mog¹ byæ równie¿ czynnikiem wyzwalaj¹cym epizody
Tabela I. Wyniki badañ, objawy kliniczne i rozpoznanie choroby alergicznej u pacjentów z wrodzonym obrzêkiem naczynioruchowym – HAE (n=25)
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dodatnie testy skórne
+++/++++
pleœnie
py³ki traw
IgE, przeciwcia³a
swoiste IgE
nie wykonywano
IgE – 269 U/ml
py³ki traw ++
py³ki traw i chwastów, roztocza kurzu domowego, IgE – 70U/ml
przyprawy
roztocza +++
roztocza kurzu domowego
nie wykonywano
roztocza kurzu domowego, py³ki traw i ¿yta
IgE – 221 U/ml
roztocza++,
trawy++
roztocza kurzu domowego, py³ki traw, sierœæ kota IgE – 180 U/ml
roztocza ++
roztocza kurzu domowego, py³ki traw, pleœnie
nie wykonywano
roztocza kurzu domowego
IgE – 130 U/ml
roztocza ++
py³ki brzozy i chwastów
IgE – 110 U/ml
trawy +++
Objawy
kliniczne
Rozpoznanie
kaszel
katar, wysypki
astma oskrzelowa epizodyczna
py³kowica
katar, kaszel
astma oskrzelowa ³agodna
katar, dusznoœci astma oskrzelowa umiarkowana
katar
alergiczny nie¿yt nosa
katar, kaszel
astma oskrzelowa umiarkowana, alergiczny nie¿yt nosa
katar
katar
alergiczny nie¿yt nosa
alergiczny nie¿yt nosa
katar, kaszel
py³kowica
Nowicka E, Najberg E, Madaliñski K i wsp. Alergia IgE-zale¿na u chorych z dziedzicznym obrzêkiem …
obrzêków naczynioruchowych u chorych z niedoborem
C1 inh [13]. Wspó³istnienie alergii i niedoboru inhibitora
C1 dope³niacza mo¿e nie jest przypadkowe. W HAE charakterystyczne s¹ obrzêki tkanki podskórnej o ró¿nym
umiejscowieniu (koñczyny, twarz, tu³ów), które narastaj¹
powoli, ulegaj¹ samoograniczeniu i ustêpuj¹ zazwyczaj
w ci¹gu 2-3 dni. Obrzêki takie nie poddaj¹ siê uciskowi, s¹
niebolesne, nie swêdz¹, nie towarzyszy im pokrzywka [14].
Obrzêki alergiczne równie¿ maj¹ charakter nawracaj¹cy, ale zazwyczaj powstaj¹ nagle po kontakcie z alergenem, szybko ustêpuj¹ samoistnie lub pod wp³ywem leczenia. Obrzêkom czêsto towarzyszy rumieñ, pokrzywka
i uci¹¿liwy œwi¹d. Pojawienie siê pokrzywki oraz swêdzenia, tak charakterystycznych dla obrzêków IgE-zale¿nych,
przemawia zdecydowanie przeciwko wrodzonemu charakterowi obrzêków naczynioruchowych [14]. Obrzêkom
podskórnym w HAE czêsto towarzysz¹ obrzêki tkanki
podœluzówkowej przewodu pokarmowego, gard³a i krtani. To powoduje wyst¹pienie gwa³townych kolek jelitowych, wymiotów, bólów brzucha oraz obrzêków gard³a
i dusznoœci krtaniowych. U 16 naszych chorych, poza
obrzêkami podskórnymi, obserwowano w³aœnie nawracaj¹ce ostre bóle brzucha, natomiast nie stwierdzano
u nich dotychczas gwa³townych dusznoœci krtaniowych.
Obrzêki krtani w przebiegu HAE charakteryzuj¹ siê g³oœnym œwistem i siln¹ dusznoœci¹ wdechow¹, s¹ bardzo
niebezpieczne i mog¹ zagra¿aæ ¿yciu [15,16]. W literaturze opisano pacjenta, u którego zaobserwowano dotychczas 200 takich epizodów [17]. Niekiedy nawet pierwszy
obrzêk krtani mo¿e byæ œmiertelny [15,18]. St¹d wa¿ne
jest wczesna diagnoza i w³aœciwe leczenie HAE. A rozpoznanie jest zazwyczaj opóŸnione. Pierwsze objawy HAE
pojawiaj¹ siê czêsto dopiero w wieku doros³ym [1,8,19],
znacznie rzadziej u dzieci [20]. Na wystêpowanie tych obrzêków wp³ywa równowaga hormonów p³ciowych, dlatego
istnieje istotny zwi¹zek miêdzy obrzêkami a miesi¹czk¹, ci¹¿¹
i stosowaniem œrodków antykoncepcyjnych [21].
Objawy alergiczne pojawiaj¹ siê zazwyczaj w dzieciñstwie i wystêpuj¹ najczêœciej w rodzinach obci¹¿onych
dodatnim wywiadem atopowym. W rozpoznaniu obrzêków alergicznych poza wywiadem nale¿y uwzglêdniæ
badanie przedmiotowe, wyniki testów skórnych i badanie
przeciwcia³ swoistych IgE oraz prób prowokacyjnych.
Konieczne jest okreœlenie czynnika uczulaj¹cego. Testy
skórne s¹ nadal podstawow¹ alergologiczn¹, metod¹ diagnostyczn¹ zalecan¹ przez European Academy of allergology and Clinical Immunology [22,23], a dodatni wynik
testów jest wskaŸnikiem obecnoœci przeciwcia³ swoistych
zwi¹zanych przez mastocyty skóry. Pozytywne testy skórne i/lub obecnoœæ swoistych przeciwcia³ IgE w surowicy
krwi przeciwko alergenom w powi¹zaniu z wywiadem
101
atopowym i analiz¹ dolegliwoœci chorego umo¿liwia rozpoznanie alergii jako przyczyny obserwowanych objawów
[24,25]. Niestety, w przypadku alergii pokarmowej czu³oœæ testów skórnych i badanie obecnoœci swoistych IgE
cechuje s³aba czu³oœæ. Z³otym standardem diagnostycznym jest wykonanie podwójnie œlepej próby prowokacyjnej kontrolowanej placebo.
Obrzêki naczynioruchowe mog¹ wystêpowaæ w przebiegu alergii pokarmowej. Opisano póŸno rozpoznany,
wrodzony obrzêk naczynioruchowy z niedoborem C1 inhibitora, który manifestowa³ siê g³ównie objawami z przewodu pokarmowego i pocz¹tkowo by³ traktowany wy³¹cznie jako alergia pokarmowa. [26]. W literaturze opisywano równie¿ powi¹zania HAE z innymi chorobami
przewodu pokarmowego: chorob¹ Crohna i celiaki¹, co
równie¿ mo¿e utrudniaæ w³aœciwe rozpoznanie [27,28].
U wszystkich naszych chorych pocz¹tkowo podejrzewano alergiê. Tym bardziej, ¿e u 13 stwierdzano rodzinny
wywiad atopowy, a u 8 równie¿ dodatni wywiad osobniczy (wyprysk atopowy w okresie wczesnego dzieciñstwa).
Ze wzglêdu na trudnoœci lecznicze potem wykonano badania uk³adu dope³niacza. Stwierdzono niskie stê¿enie
sk³adnika C4, obni¿ony poziom lub obni¿on¹ aktywnoœæ
inhibitora C1. Ostatecznie postawiono rozpoznanie dziedzicznego obrzêku naczynioruchowego. Jednoczeœnie po
analizie dolegliwoœci zg³aszanych przez chorych, obserwacji objawów klinicznych oraz analizie wyników testów
skórnych prick i poziomu przeciwcia³ swoistych IgE
u 9 chorych rozpoznano równie¿ chorobê alergiczn¹.
Nale¿y podkreœliæ, ¿e wykrycie alergii nie wyklucza
rozpoznania HAE. Tylko przeprowadzenie diagnostycznych badañ immunologicznych pozwala na w³aœciwe rozpoznanie i zastosowanie odpowiedniego leczenia, innego
ni¿ w pozosta³ych typach obrzêków naczynioruchowych.
Wczesna kompleksowa diagnostyka poprawia bezpieczeñstwo chorych, poprawia rokowanie, zdecydowanie
zmniejsza liczbê zgonów w HAE [17].
WNIOSKI
U 36% chorych z dziedzicznym obrzêkiem naczynioruchowym stwierdzono alergiê IgE-zale¿n¹. Problemy
z wczesnym rozpoznaniem dziedzicznego obrzêku naczynioruchowego mog¹ byæ zwi¹zane z obecnoœci¹ typowych
objawów, wskazuj¹cych na alergiczne pod³o¿e schorzenia. U chorych z obrzêkami naczynioruchowymi, bez poprawy po lekach przeciwalergicznych, nale¿y wykonaæ
badania uk³adu dope³niacza.
Praca by³a czêœciowo finansowana z grantu 3 P05E 11923
Ministerstwa Nauki i Informatyzacji.
102
Alergia Astma Immunologia 2006, 11(2): 98-102
Piœmiennictwo
1. Obtu³owicz K, Obtu³owicz A. Obrzêk naczynioruchowy
i pokrzywka. Alergia Astma Immunologia. 2002; 7(supl 2): 101-107.
2. Donaldson VH, Evans RR. A biochemical abnormality in
hereditary angioneurotic edema: absence of serum inhibitor of
C1-esterase. Am J Med. 1963; 35: 37-44.
3. Davis AE. The pathogenesis of hereditary angioedema. Transfus
Apher Sci. 2003; 29: 195-203.
4. Pappalardo E, Cicardi M, Duponchel C et all. Frequent de novo
mutations and exon deletions in the C1 inhibitor gene of patients
with angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2000; 106: 1147-1154.
5. Zuraw BL, Herschbach J. Detection of C1 inhibitor mutations in
patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol.
2000; 105: 541-546.
6. Ciebiada A, Kowalski ML. Obrzêk naczynioruchowy
spowodowany niedoborem inhibitora dla sk³adnika C1 dope³niacza.
Alergia Astma Immunol. 2000; 5: 43-49.
7. Jaworska H, Gregorek H, Madaliñski K. Obrzêk
naczynioruchowy zale¿ny od defektu syntezy C1-inhibitora.
Przegl¹d Lekarski. 2000; 57: 483-488.
8. Nzeako UC, Frigas E, Tremaine WJ. Hereditary angioedema:
a broad review for clinicians. Arch Int Med. 2001; 161: 2417-2429.
9. Obtu³owicz K, Madaliñski K, Chor¹¿ykiewicz M, Kowalski
M, Kwiecieñ M. Hereditary angioedema: characteristics of 102
patients. Central European J Immunol. 2000; 25: 7-10.
10. Nowicka E, Najberg E, Madaliñski K, Gregorek H. Dziedziczny
obrzêk naczynioruchowy-obraz kliniczny (rejestr warszawski).
Alergia Astma Immunol. 2005; 10: 27-31.
11. Nussberger J, Cugno M, Amstutz C, Cicardi M, Pellacani A,
Agostoni A. Plasma bradykininin angio-oedema. Lancet. 1998;
351: 1693-1697.
12. Ciebiada A, Kubicka M, Kowalski ML. Wrodzony obrzêk
naczynioruchowy – opis dwóch rodzin z ocen¹ leczenia
danazolem. Alergia Astma Immunol. 1999; 4: 30-36.
13. Bucher C. Angioedema in inhibitor deficiency and in
hypersensivity of the immediate type: is there a link? C1-esterase
inhibitor deficiency workshop 16-18 May 2003, Budapest.
14. Zuraw BL. Diagnosis and management of hereditary angioedema:
an American approach. Transfus Apher Sci. 2003; 29: 239-245.
15. Bork K, Ressel N. Sudden upper airway obstruction in patients
with hereditary angioedema. Transfus Apher Sci. 2003; 29: 235-238.
16. Madaliñski K. Dziedziczny obrzêk naczynioruchowy. Lekarz
rodzinny. 2001; 6: 26-29.
17. Bork K, Hardt J, Schicketanz KH et al. Clinical studies of sudden
upper airway obstruction in patients with hereditary angioedema
due to C1 inhibitor deficiency. Arch Int Med. 2003; 163: 1229-1235.
18. Nielsen EW, Kjernlie DF, Aaseth J. A fatal case of hereditary
angioedema. Tidsskr-Nor-Laegeforen. 1995; 115: 43-44.
19. Frank MM, Gelfand JA, Atkinson JP. Hereditary angioedema:
the clinical syndrome and its management. Ann Int Med. 1976;
84: 586-593.
20. Nielsen EW, Johansen HT, Holt J, Mollnes TE. C1-inhibitor and
diagnosis of hereditary angioedema in newborns. Pediatr Res.
1994; 35: 184-187.
21. Bork K, Fischer B, Dewald G. Recurrent episodes of skin
angioedema and severe attacks of abdominal pain induced by oral
contraceptives and hormone replacement therapy. Am J Med.
2003; 114: 294-298.
22. Kruszewski J. Punktowe testy skórne. Medipress. Dermatologia.
1998; 3: 18-30.
23. Œwiatowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy.
Raport NHLBI/WHO. Publikacja Nr 02-3569. Medycyna
Praktyczna, wydanie specjalne, 2002.
24. Host A, Andrae S, Charkin S et all. Testy alergiczne u dzieci:
dlaczego, u kogo, kiedy i jak? Alergia Astma Immunol. 2004; 9:
117-127.
25. Dolen WK. Skin testing and immunoassays for allergen-specific
IgE: a workshop report. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999;
82: 407-412.
26. Marrison RC, Rabson AR. The late onset form of C1 esterase
inhibitor deficiency presenting as food allergy. J Allergy Clin
Immunol. 1987; 79: 336-339.
27. Farkas H, Gyeney L, Nemesanszty E et al. Coincidence of
hereditary angioedema with Crohn’s disease. Immunol Invest.
1999; 28: 43-53
28. Farkas H, Visy B, Fecete B et all. Association of celiac disease
and hereditary angioneurotic edema. Am J Gastroenterol. 2002;
97: 2682-2683.