Przetarg nieograniczony na zaprojektowanie i wykonanie instalacji

Załącznik Nr 5 do SIWZ
Znak sprawy: IR-202/1/2012
………………………
Nazwa, adres, pieczęć wykonawcy
……………………..
(miejscowość, data)
Przetarg nieograniczony na zaprojektowanie i wykonanie instalacji pompy ciepła o mocy ok.
45 kW z dolnym źródłem w postaci kolektorów pionowych wraz z adaptacją systemu
grzewczego na niskotemperaturowy w budynku dyrekcji Ojcowskiego Parku Narodowego
„Jadwiga” w Ojcowie.
Wykaz robót
o rodzaju i zakresie podobnym do stanowiących przedmiot niniejszego przetargu (z
uwzględnieniem, że prace wykonywane będą w budynku wpisanym do rejestru zabytków),
które oferent wykonywał w ciągu ostatnich 5 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest
krótszy – w tym okresie; należy podać rodzaj, wartość i lokalizacje robót, nazwy
zamawiających z ich aktualnymi adresami i telefonami, terminy realizacji oraz załączyć
dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki
budowlanej i prawidłowo ukończone.
Lp.
Rodzaj robót
Zamawiający
(nazwa, adres,
tel./faks)
Miejsce
wykonania
zamówienia
Data wykonania
rozpoczęcie
zakończenie
Wartość robót
(PLN)
netto
brutto
.......................................................
/podpis i pieczątka Wykonawcy
lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy./
UWAGA:
JEŻELI WYKONAWCA BĘDZIE POLEGAĆ NA WIEDZY I DOŚWIADCZENIU INNYCH PODMIOTÓW,
ZAŁĄCZA PISEMNE ZOBOWIĄZANIE INNYCH PODMIOTÓW DO ODDANIA MU DO DYSPOZYCJI
WIEDZY I DOŚWIADCZENIA Z ZAŁĄCZENIEM DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO, ŻE ROBOTY
ZOSTAŁY WYKONANE ZGODNIE Z ZASADAMI SZTUKI BUDOWLANEJ I PRAWIDŁOWO
UKOŃCZONE.