35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22 Imię

Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
Załącznik nr 1
Formularz Zgłoszenia osoby niepełnosprawnej
do uzyskania pomocy materialnej i wsparcia personalnego w ramach projektu
„Łagodzenie skutków ubóstwa osób niepełnosprawnych”
I.
Dane osoby zgłoszonej do dzielenia pomocy
______________________________________________________
Nazwisko ___________________________________________________
Data Urodzenia _______________________________________________
PESEL _____________________________________________________
Miejsce Urodzenia _____________________________________________
Imię
II.
Adres Zameldowania
Ulica _____________________________________________________
Numer domu/lokalu
__________________________________________
Miejscowośd ________________________________________________
Kod Pocztowy _______________________________________________
Powiat
__________________________________________________
Gmina ____________________________________________________
Województwo _______________________________________________
Poczta ____________________________________________________
III.
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres
zameldowania)
Ulica
____________________________________________________
Numer domu/lokalu
__________________________________________
Miejscowośd ________________________________________________
Kod Pocztowy _______________________________________________
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
Powiat ____________________________________________________
Gmina ____________________________________________________
Województwo _______________________________________________
Poczta ____________________________________________________
IV.
Dane dotyczące niepełnosprawności
Stopieo niepełnosprawności ______________________________________
Krótki opis choroby
___________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
A.
V.
Liczba przyznanych punktów:
________
Status na rynku pracy
Status Wnioskodawcy – osoba:
O
O
O
O
Pracująca od dn. ________________________________________
Niepracująca: _________________________________________
Zarejestrowana w PUP od dn. _______________________________
Niezarejestrowana w PUP __________________________________
B.
Liczba przyznanych punktów:
________
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
VI.
Informacje o sytuacji materialnej
Źródła utrzymania rodziny (Zakreśl właściwe pozycje)
O Praca
Okres trwania umowy _________________________________________
O Renta
o Emerytura
o Zasiłki – wymieo jaki? ________________________________________
O Inne źródła (np. dodatek mieszkaniowy, stypendium)- jakie? ______________
______________________________________________________
Miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym _____________________
Średni dochód netto przypadający na 1 członka rodziny za okres: ______________
________________________________________________________
Wysokośd
Liczba punktów
dochodu
(kryterium dochodowe)
1.
Poniżej 100 zł
2.
101-200 zł
3.
201-300 zł
4.
301-400
5.
401-500
6.
501-600
7.
601-700
8.
701-800
9.
Powyżej 800 zł
Miesięczne wydatki na utrzymanie rodziny (w tym: czynsz, energia, gaz,
woda, Internet, TV, szkoła, żywnośd)
________________________________
Wydatki związane z sytuacja losową _________________________________
Miesięczny koszt brutto leczenia Wnioskodawcy _________________________
Miesięczny koszt brutto leczenia wszystkich członków rodziny
C.
Liczba przyznanych punktów:
________
________________
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
VII.
Warunki mieszkaniowe
Sytuacja mieszkaniowa Wnioskodawcy:
O
Bardzo dobra
Uzasadnienie:
___________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
O
Dobra
Uzasadnienie:
___________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
O
Przeciętna
Uzasadnienie:
__________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
O
Zła
Uzasadnienie:
___________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
O
Bardzo zła
Uzasadnienie:
___________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
D.
Liczba przyznanych punktów:
________
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
VIII.
Informacje o sytuacji rodzinnej, społecznej
Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą
Imię i nazwisko
Stopieo
pokrewieostwa
Stopieo
niepełnosprawności
Rok powstania
niepełnosprawności
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym ______________________
W tym pracujących ____________________________________________
W tym uczących się dzieci
_______________________________________
Opis sytuacji społecznej (np. sposób komunikowania się z otoczeniem, relacje
z rodziną, sytuacja szkolna dzieci, trudności wychowawcze, itp.)
______________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
E.
Liczba przyznanych punktów:
________
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
IX.
Deklaracja kategorii najpotrzebniejszych produktów
Produkty żywnościowe:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________
11. ______________________________________________________________
12. ______________________________________________________________
13. ______________________________________________________________
14. ______________________________________________________________
15. ______________________________________________________________
Artykuły higieniczne:
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10. ______________________________________________________________
11. ______________________________________________________________
12. ______________________________________________________________
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
Inne – jakie?
Uzasadnienie:
Załączniki dołączone do formularza:
1. ____________________________________
2. ____________________________________
3. ____________________________________
4. ____________________________________
5. ____________________________________
6. ____________________________________
7. ____________________________________
8. ____________________________________
9. ____________________________________
10. ___________________________________
11. ___________________________________
12. ___________________________________
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
OŚWIADCZENIE 1
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w formularzu przez Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
na
potrzeby realizacji Projektu „ Łagodzenie skutków ubóstwa osób niepełnosprawnych” prowadzonego
przez to Stowarzyszenie.
Oświadczam również, że zapoznałem się z treścią i akceptuję w całości „ R e g u l a m i n
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST” w zakresie przyznawania pomocy materialnej i wsparcia
personalnego w ramach projektu ”Łagodzenie skutków ubóstwa osób niepełnosprawnych”
.................................................................
Miejscowośd, data
…...................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE 2
Uprzedzony /a/ o odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 286 Kodeksu
karnego w postaci doprowadzenia Stowarzyszenia do niekorzystnego rozporządzenia
mieniem poprzez wprowadzenie jej w błąd, oświadczam, że nie posiadam gospodarstwa
rolnego, gruntów rolnych oraz nie jestem osobą prowadzącą działalnośd rolniczą.
…..............................................................
Miejscowośd, data
......................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
OŚWIADCZENIE 3
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeo
oraz informacji zawartych w formularzu.
.......................................................................
Miejscowośd, data
........................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
X.
Część przeznaczona dla Komisji
OPINIA KOMISJI:
Łączna liczba uzyskanych punktów:
Kryterium
Liczba uzyskanych
Ilość max. punktów
punktów
A.
B.
C.
D.
E.
niepełnosprawność
20
status na rynku pracy
10
sytuacja materialna
30
warunki mieszkaniowe
10
sytuacja rodzinna i społeczna
30
RAZEM:
100
Komisja w składzie 1.
2.
na podstawie dostarczonych dokumentów i oświadczeń, na posiedzeniu
w dn.
postanowiła jednomyślnie:
O
przyznać Panu/i
pomoc materialną w wysokości
oraz wsparcie personalne.
Komisja wyznaczyła terminy spotkań z doradcą na:
O
nie przyznać pomocy materialnej i wsparcia personalnego.
zł
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
Uzasadnienie:
...................................................................................................
....................................................................................................
........ .............................................................
Miejscowośd, data
....................................................................................
Podpisy Członków Komisji
Decyzję zatwierdził Zarząd Stowarzyszenia w dn.
Centrum Edukacji i Wsparcia „RES-GEST”
35-085 Rzeszów, ul.Langiewicza 22
tel/fax: (017) 852-92-33, Internet: [email protected],
www.glusitv.pl
NIP: 813-17-37-805
Potwierdzam odbiór kwoty
zł w gotówce.
Zobowiązuję się do uczestnictwa we wsparciu personalnym w wyznaczonym
terminie.
.........................................
Miejscowośd, data
...................................................................................
Czytelny podpis Wnioskodawcy