Tabela 1
Transkrypt
Tabela 1
W badaniach nad niemowlętami i małymi dziećmi zgłaszającymi się z gorączką udokumentowano radykalny spadek częstości nowych zachorowań na infekcje wywołane przez Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae typu b (Hib), który nastąpił w wyniku rozpowszechnionego stosowania szczepień przeciwko tym mikroorganizmom. Częstość zachorowań na inwazyjne zakażenie wywołane przez Hib, w tym na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, od lat 90. XX wieku spadła u dzieci ≤ 5. r.ż. o ponad 99%.4 Odsetek inwazyjnych zakażeń pneumokokowych u dzieci zmniejszył się o 77% od roku 1998 do roku 20055 i oczekuje się, że będzie spadał dalej wraz z zastosowaniem 13-walentnej szczepionki skoniugowanej przeciwko pneumokokom.5 Odsetek zakażeń inwazyjnych wywołanych przez Hib i S. pneumoniae zmniejszył się również u dzieci nieszczepionych lub z częściowo ukończonym cyklem szczepień,6 być może z powodu odporności zbiorowiskowej. Najczęstszym źródłem poważnych zakażeń bakteryjnych u dzieci < 3. m.ż. są zakażenia układu moczowego (urinarytractinfections, UTI), często wywołują je Escherichia coli lub gatunki z rodzaju Klebsiella.7-11 Na podstawie serii przypadków stwierdzono, że najczęstszym poważnym zakażeniem bakteryjnym u dzieci od 3. do 36. miesiąca życia jest zapalenie płuc, drugą w kolejności infekcją są UTI.12 W dużym badaniu stwierdzono, że częstość hospitalizacji z powodu UTI, w tym z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek i urosepsy, u dzieci poniżej 12. m.ż. wyraźnie wzrosła.13 Wzrost ten zbiega się ze zwiększeniem częstości zakażeń E. coli oraz innych infekcji, które są oporne na penicylinę i ampicylinę.9,14 Przyczyna tego przesunięcia we wzorcu występowania infekcji i oporności nie jest jasna. Gorączka istotna klinicznie Gorączką istotną klinicznie u dzieci < 36. m.ż. jest temperatura w odbytnicy wynosząca co najmniej 38°C. Wykazano, że pomiary temperatury pod pachą, z błony bębenkowej i tętnicy skronio- wej są nierzetelne.15-18 U noworodków, których rodzice zgłaszają gorączkę istotną klinicznie, może występować poważna infekcja bakteryjna, nawet jeśli nie mają gorączki w momencie wstępnej oceny lekarskiej.19 Stratyfikacja względem wieku Tradycyjnie wytyczne postępowania z gorączką u dzieci opierały się na następujących grupach wiekowych: noworodki (dzieci młodsze niż 30 dni2 lub 28 dni7,20), młodsze niemowlęta (do 2. m.ż.21-23 lub 3. m.ż. 11,20,24-26), starsze niemowlęta oraz małe dzieci (do 36. m.ż.). Dokładne granice oddzielające te grupy są przedmiotem oceny.27 Potwierdzone dane wspierające stosowanie określonych zakresów wiekowych, szczególnie u dzieci nieszczepionych zgodnie z zalecanym kalendarzem szczepień, są ograniczone. Wywiad i badanie fizykalne Początkowy wywiad i badanie fizykalne u niemowląt i małych dzieci z gorączką są ukierunkowane na rozpoznanie poważnej choroby. Dzieci, o których wiadomo, że ich odporność jest upośledzona (np. dzieci z nowotworem złośliwym, asplenią lub zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności), wymagają szerzej zakrojonej oceny i leczenia. I na odwrót, wyniki badania, które sugerują łagodną przyczynę gorączki, taką jak szczepienie w ciągu ostatnich 24 godzin, są uspokajające.10 Ząbkowanie rzadko wiąże się z gorączką powyżej 38°C; zatem nie powinno ono wstrzymywać przeprowadzenia szczegółowego badania przedmiotowego u małych dzieci z gorączką. W metaanalizie obejmującej badania nad gorączkującymi dziećmi > 1. m.ż. określono objawy alarmujące („czerwone flagi”), związane z wysokim prawdopodobieństwem występowania poważnej infekcji (Tabela 1).29 W badaniu nie zidentyfikowano żadnych wyników ze wskaźnikiem wiarygodności dla wyniku ujemnego wynoszącym < 0,1, co pomogłoby odróżnić dzieci z małym ryzykiem obecności poważnej infekcji. Tabela 1. Kliniczne objawy alarmujące („czerwone flagi”), sugerujące występowanie poważnej infekcji u dzieci > 1. m.ż. Ocena ogólna Obawy rodziców Instynkt lekarza Zachowanie dziecka Zmiany we wzorcu płaczu dziecka Senność Niemożność uspokojenia dziecka Jęczenie, stękanie Objawy ze strony układu krążenia/oddechowego Trzeszczenia Sinica Ściszone szmery oddechowe Słabe krążenie obwodowe Szybkie oddychanie Duszność Inne czynniki Zmniejszenie elastyczności skóry Hipotensja Objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych Wysypka wybroczynowa Drgawki Utrata przytomności Uwaga: występowanie tych „czerwonych flag” wiąże się ze wskaźnikiem wiarygodności dla wyniku dodatniego testu wynoszącego powyżej 5 w przypadku poważnej infekcji występującej w tej populacji. Informacje z piśmiennictwa poz. 29. Lekarz Rodzinny, WRZESIEŃ 2013, ROK XVIII, NR 9 621 OPIEKA NAD DZIEĆMI Epidemiologia