INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE dr n. med

INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
DATA PIERWSZEJ KONSULTACJI:
WIEK DZIECKA W DNIU PIERWSZEJ KONSULTACJI:
INFORMACJE OSOBOWE
IMIĘ: ____________________ NAZWISKO: __________________
Data urodzenia: _______________
Masa ciała: __________________
Wysokość ciała: ______________
Miejsce na
zdjęcie
PESEL: _____________________
IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW:
__________________________________ nr pesel: ___________________________
__________________________________ nr pesel: ___________________________
ADRES:
ulica ______________________________
kod pocztowy _____- ______
TELEFON:
dom _____________________
nr domu ____
m _____
miasto ___________________________
praca ____________________________
komórkowy __________________________________________________
E-MAIL:
___________________________________________________________
SKYPE:
___________________________________________________________
DIAGNOZA: _____________________________________________________________
POSTAWIONA PRZEZ: _____________________________________________________
DATA: ________________
PROBLEMY ZDROWOTNE PACJENTA:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 1 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________

Kiedy po raz pierwszy zauważyli Państwo problem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Co zwróciło szczególnie Państwa uwagę?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 Czy problem pojawił się nagle, czy narastał stopniowo?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 Czy miało miejsce jakieś zdarzenie (np. choroba, upadek, uderzenie w głowę), które
zdaniem Państwa lub innych osób mogło spowodować symptomy chorobowe?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy dziecko (zakreślić właściwe):
1) rozwijało się od początku słabiej:
TAK / NIE
2) weszło w regres:
TAK / NIE
 Czy u dziecka pojawiły się (zakreślić właściwe):
1) zaburzenia snu:
TAK / NIE
wiek: _________
2) agresja:
TAK / NIE
wiek: _________
3) autoagresja:
TAK / NIE
wiek: _________
4) krzyki:
TAK / NIE
wiek: _________
5) napady wściekłości:
TAK / NIE
wiek: _________
6) zachowania schematyczne:
TAK / NIE
wiek: _________
7) Inne zaburzenia zachowania (proszę opisać i podać wiek)
_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 2 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
 (dotyczy dzieci z regresem) Czy dziecko rozwinęło, a następnie straciło jedną z
następujących umiejętności (zakreślić właściwe):
1) reakcję na imię:
TAK / NIE
2) rozumienie poleceń:
TAK / NIE
3) wskazywanie palcem:
TAK / NIE
4) trening czystości:
TAK / NIE
5) gaworzenie:
TAK / NIE
6) wypowiadanie wyrazów:
TAK / NIE
7) składanie zdań:
TAK / NIE
8) umiejętność zabawy:
TAK / NIE
9) zwracanie uwagi na otoczenie: TAK / NIE
 (dotyczy dzieci z regresem) Czy w okresie 1 miesiąca przed regresem miało miejsce
następujące zdarzenie medyczne (zakreślić właściwe):
1) Infekcja:
TAK / NIE
Jeśli TAK, to jaka? ________________________________________________
2) Antybiotykoterapia:
TAK / NIE
Jeśli TAK, to jaka? ________________________________________________
3) Biegunka:
TAK / NIE
4) Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie:
TAK / NIE
5) Uraz:
TAK / NIE
Jeśli TAK, to jaki? _________________________________________________
6) Hospitalizacja:
TAK / NIE
Jeśli TAK, proszę podać powód ______________________________________
7) Inne zdarzenie medyczne (proszę o dokładny opis) ______________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 Proszę podać maksymalnie szczegółowe informacje na temat jakichkolwiek czynników
mogących mieć wpływ na obecny stan Państwa dziecka. Proszę przypomnieć sobie i
uwzględnić nawet takie czynniki, które mogą z pozoru wydawać się błahe i nic
nieznaczące.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 3 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA MEDYCZNA DZIECKA
 Czy dziecko często choruje? Jeśli tak, proszę podać nazwę choroby i ile razy w życiu
występowała.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy dziecko przyjmowało antybiotyki? Proszę podać ile razy w życiu i jakie.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy dziecko kiedykolwiek cierpiało na biegunki lub zaparcia? Jeśli tak, proszę podać w
jakich okresach życia i jak długo. Jeśli stosowane było jakieś leczenie, proszę podać
jakie.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy u dziecka występują cuchnące stolce?
______________________________________________________________________
 Czy u dziecka występują wzdęcia (wydęty brzuszek)?
______________________________________________________________________
 Czy u dziecka występują cuchnące gazy jelitowe?
______________________________________________________________________
(Zapach stolca i gazów jelitowych jest do pewnego stopnia subiektywny, proszę jako
normę przyjąć innych domowników)
 Czy dziecko kiedykolwiek zostało ugryzione przez kleszcza?
______________________________________________________________________
 Czy podróżowaliście Państwo z dzieckiem do innych krajów (jakich)?
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 4 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
PRZED URODZENIEM DZIECKA
 Czy matka stosowała antykoncepcję? Jeśli tak, to jaką i jak długo?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy były problemy z zajściem w ciążę? Jeśli było konieczne leczenie, proszę podać
jakie i czy dotyczyło ono płodności męskiej czy żeńskiej.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy poczęcie było naturalne? Jeśli nie, proszę podać zastosowaną metodę.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Wiek matki w dniu porodu: _______ lat.
 Wiek ojca w dniu porodu: ________ lat.
 Choroby przebyte w czasie ciąży:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy w czasie ciąży zbadano u matki:
1) Toksoplazmozę (wynik) _____________________
2) Wirusa CMV (wynik) ________________________
 Zawód wykonywany w czasie ciąży (narażenia zawodowe, np promieniowanie, metale
toksyczne, pestycydy, inne):
______________________________________________________________________
 Ilość plomb amalgamatowych („srebrnych”) u matki w czasie ciąży lub karmienia
piersią: ______________________________________________________________
 Palenie w czasie ciąży: TAK / NIE
 Terapie/lekarstwa przyjmowane w czasie ciąży:
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 5 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
 Komplikacje w czasie ciąży:
______________________________________________________________________
 Komplikacje podczas porodu:
______________________________________________________________________
 Rodzaj porodu (jeżeli cesarskie cięcie – wyjaśnić z jakiego powodu):
______________________________________________________________________
 Lekarstwa przyjmowane podczas porodu:
______________________________________________________________________
 Poród po okresie ciąży PEŁNYM / NIEPEŁNYM (zakreślić właściwe). Ile tygodni? _____
 Waga dziecka przy urodzeniu: _______ g
 Obwód główki: _______ cm
 Ilość punktów w skali APGAR (jeśli mniej niż 10, napisać dlaczego):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Komplikacje po porodzie:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Lekarstwa przyjęte przez dziecko podczas pobytu w szpitalu:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy wystąpiła żółtaczka niemowlęca? _______________________________________
 Jakie było najwyższe stężenie bilirubiny (zazwyczaj zapisane w książeczce)? ________
 Czy żółtaczka była leczona? ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 6 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACJE dot. WYŻYWIENIA i DIETY
 Karmienie piersią: TAK / NIE (zakreślić właściwe). Jeżeli TAK, to jak długo?
______________________________________________________________________
 Karmienie butelką: TAK / NIE (zakreślić właściwe). Jeżeli TAK, to z jakiego powodu?
______________________________________________________________________
 Czy dziecko miało odruch ssania? _________________________________________
 Rodzaj stosowanych mieszanek mlecznych?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Zwykłe jedzenie: od jakiego wieku? ________________
 Jakie? _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Pełne mleko: TAK / NIE (zakreślić właściwe). Jeżeli TAK, to od jakiego wieku?
______________________________________________________________________
 Czy dziecko przejawiało bądź przejawia wybiórczość pokarmową?
______________________________________________________________________
Jeśli TAK, proszę podać pokarmy, które dziecko zjada ___________________________
______________________________________________________________________
i pokarmy, których zdecydowanie odmawia ____________________________________
______________________________________________________________________
 Stwierdzone uczulenia na żywność:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Prawdopodobne uczulenia na żywność:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 7 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
 Ulubione przysmaki:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Co jest w jadłospisie Państwa dziecka? (proszę zaznaczyć √ we właściwym miejscu)
ŻYWNOŚĆ
Codziennie
3 – 5 razy
na tydzień
1- 3 razy
na tydzień
Nigdy lub
prawie nigdy
Kiedyś jadł
dużo, teraz
już nie
Ciastka
Cukierki
Słodycze
Kofeina, napoje
gazowane, herbata
Czekolada
Mleko:
pełne
2%
1,5 %
odtłuszczone
Sery
Lody
Słone
Mięso
Makarony
Chleb:
biały
żytni
inny
 Proszę zaznaczyć √ najbardziej właściwe określenie dla diety Państwa dziecka:
______ głównie żywność dla dzieci
______ głównie węglowodany (chleb, makarony, etc.)
______ głównie przetwory mleczne (mleko, sery, etc.)
______ głównie mięso
______ głównie wegetariańska (warzywa, owoce, ziarna, etc.)
______ inne – jakie? ___________________________________________________
 Proszę opisać stolec dziecka: ilość, wygląd, częstość oddawania, etc.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 8 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
 Proszę wymienić żywność i napoje, jakie Państwa dziecko konsumuje w ciągu trzech
typowych dni.
Dzień I:
Śniadanie: ______________________________________________________________
II śniadanie: ____________________________________________________________
Obiad: _________________________________________________________________
Podwieczorek: ___________________________________________________________
Kolacja: ________________________________________________________________
Inne: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dzień II:
Śniadanie: ______________________________________________________________
II śniadanie: ____________________________________________________________
Obiad: _________________________________________________________________
Podwieczorek: ___________________________________________________________
Kolacja: ________________________________________________________________
Inne: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dzień III:
Śniadanie: ______________________________________________________________
II śniadanie: ____________________________________________________________
Obiad: _________________________________________________________________
Podwieczorek: ___________________________________________________________
Kolacja: ________________________________________________________________
Inne: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 9 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
INFORMACJE dot. CHORÓB w RODZINIE
 Proszę wymienić jakie alergie, choroby (w tym szczególnie genetyczne) mieli / mają
niżej wymienieni członkowie rodziny Twojego dziecka:
Matka: _______________________________________________________________
Ojciec: _______________________________________________________________
Rodzeństwo: __________________________________________________________
Dziadek / babcia ze strony matki: _________________________________________
Dziadek / babcia ze strony ojca: ___________________________________________
Inni: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
INFORMACJE dot. UWARUNKOWAŃ SPOŁECZNYCH
 Kto mieszka w tym samym domu razem z Państwa dzieckiem?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy w Państwa rodzinie są dzieci adoptowane?
______________________________________________________________________
 Czy są zwierzęta domowe? Jakie? Czy wychodzą? Czy są zdrowe?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Kto, po za rodzicami, opiekuje się dzieckiem?
______________________________________________________________________
INFORMACJE ŚRODOWISKOWE
 Czy mieszkacie Państwo w środowisku przemysłowym/przy ruchliwej ulicy/na terenach
rolniczych podlegających opryskom/blisko terenów leśnych? (niepotrzebne skreślić)
 Czy mieszkanie jest wolne od grzyba? ______________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 10 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
 Czy w mieszkaniu jest boazeria? __________________________________________
 Czy w mieszkaniu od czasu narodzin dziecka odbywał się jakiś poważny remont?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Czy dziecko jest lub było narażone na dym tytoniowy? _________________________
ROZWÓJ DZIECKA
Pierwsze słowa:
______ lat
Pierwsze zdania:
______ lat
Raczkowanie:
______ lat
Siadanie:
______ lat
Chodzenie:
______ lat
Wchodzenie / schodzenie ze schodów bez pomocy:
______ lat
Skakanie:
______ lat
Pedałowanie:
______ lat
Jazda na dwukołowym rowerze:
______ lat
Ubieranie się:
______ lat
HISTORIA MEDYCZNA
BADANIA
DATA
WYNIKI (NORMALNE, Z ODCHYLENIAMI, NIEPEWNE)
Krew AspAT, ALAT
Krew - OB
Krew – badanie ogólne
Krew – rozmaz ręczny
Krew – lipidogram
Krew – IgE
TIBC
Gastro lub kolonoskopia
USG (czego)
EEG
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 11 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
BADANIA
DATA
WYNIKI (NORMALNE, Z ODCHYLENIAMI, NIEPEWNE)
MRI (czego)
Chromosom X
Włos
Słuch
Profil immunologiczny
Biopsja jelita
Ceruloplazmina
Żelazo w surowicy
Miedź w surowicy
Kwasy organiczne –
metabolizm
Krew - Kreatynina
Krew - elektrolity
Aminokwasy w surowicy
Cynk w surowicy
RBC
Ferrytyna
Mocznik
Witamina A
Biopsja jelita
Kał – stopień strawienia,
krew utajona
Kał – pasożyty, candida
Profil tarczycy (TSH, FT3,
FT4)
Kwas moczowy
HbA1
Histamina
RTG (czego)
Inne:
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 12 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
HISTORIA MEDYCZNA c.d.
 Najważniejsze operacje chirurgiczne i pobyty w szpitalu:
OPERACJA/HOSPITALIZACJA
DATA
WYNIKI
 Najważniejsze poniesione rany i obrażenia:
RANY I OBRAŻENIA
DATA
WYNIKI
DATA
KOMPLIKACJE
 Przebyte choroby:
CHOROBA
Infekcje ucha
Infekcje zatok
Zapalenie oskrzeli
Zapalenie płuc
Kolki
Biegunki
Choroby skóry (jakie)
Alergie
Zaparcia
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 13 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
SZCZEPIENIA
 Podaj daty i reakcje na szczepienia, jakie otrzymało Twoje dziecko:
Data
Reakcja
jelit, np.
biegunka
Opuchlizna
Płacz
Napad
Pobudliwość
Gorączka
Inne
H Influenze typ B
Data
Reakcja
jelit, np.
biegunka
Opuchlizna
Płacz
Napad
Pobudliwośc
Gorączka
Inne
Polio
Data
Reakcja
jelit, np.
biegunka
Opuchlizna
Płacz
Napad
Pobudliwośc
Gorączka
Inne
Odra, świnka,
różyczka
Data
Reakcja
jelit, np.
biegunka
Opuchlizna
Płacz
Napad
Pobudliwośc
Gorączka
Inne
Żółtaczka b
Data
Reakcja
jelit, np.
biegunka
Opuchlizna
Płacz
Napad
Pobudliwośc
Gorączka
Inne
Data
Reakcja
jelit, np.
biegunka
Opuchlizna
Płacz
Napad
Pobudliwośc
Gorączka
Inne
Błonica, koklusz, tężec
Dorosła
Dziecięca
(doustnie, zastrzyk ?)
HBV 1
HBV 2
HBV 3
Prevnar, pneumokok
Inne
Ospa wietrzna
Tin
Grypa
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 14 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
LEKARSTWA LUB SUPLEMENTY
 Zaznacz √ substancje pobierane przez dziecko obecnie lub w przeszłości i określ jego
reakcję:
Teraz
Kiedyś
Lekarstwo lub
suplement
Bardzo
dobra
Dobra
Żadna
Zła
Bardzo
zła
Zła,
potem
dobra
Komentarze
Centralny układ
nerwowy
Rispolept
Tegretol
Nootropil
Leki
przeciwpadaczkowe
(jakie)
Tanakan
Gingko Biloba
Ashwagandha
Brahmi
Lit
Osłaniające
wątrobę
Kwas Liponowy
Sylimarol
Essentiale Forte
Leki
przeciwgrzybicze
Flukonazol
Ketokonazol
Nystatyna
Leki
Antyhistaminowe
Zyrtec
Claritine
Ketotifen
Probiotyki
Probacti 4
Trilac
Enterol
Inny:
Inne leki
DMPS
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 15 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
Teraz
Kiedyś
Lekarstwo lub
suplement
Bardzo
dobra
Dobra
Żadna
Zła
Bardzo
zła
Zła,
potem
dobra
Komentarze
DMSA
Glutation
Kwas foliowy
Kwas folinowy
Melatonina
Myocholina
Multiwitaminy
(jakie, podać w
załączeniu skład)
Witamina A
Witamina C
Witamina B3
(niacyna)
Witamina B6
5 HTP
Alfa Keto Glutarat
(AKG)
DMG
Tauryna
TMG
Glutamina
Tryptofan
Tyrozyna
Wapń
Magnez
Mangan
Selen
Cynk
Czynnik wzrostu
IV
immunoglobulina
Sekretyna
Sterydy
Citrosept
Spirulina
Omega 3/6
Tran
Aloes (np. Alveo)
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 16 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
Teraz
Kiedyś
Lekarstwo lub
suplement
Bardzo
dobra
Dobra
Żadna
Zła
Bardzo
zła
Zła,
potem
dobra
Komentarze
Inne: jakie?
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 17 z 18
INSTITUTE OF INTEGRATIVE MEDICINE
dr n. med. Magdalena Cubala-Kucharska
_________________________________________________________________________________________________________________
PISEMNE ZGODY OBOJGA RODZICÓW SĄ OBOWIĄZKOWE
Zgoda na leczenie
Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na leczenie u mojego dziecka
przez dr n. med. Magdalenę Cubałę-Kucharską chorób współistniejących
z autyzmem. Jest to jednoznaczne z akceptacją regulaminu dostępnego
w Gabinecie oraz na stronie internetowej www.drcubala.com.
Imię i nazwisko, PESEL matki: __________________________________
Podpis: ______________________
Imię i nazwisko, PESEL ojca: ____________________________________
Podpis _______________________
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka
w celach otrzymywania drogą elektroniczną informacji dotyczących
konsultacji, wyników badań, zaleceń oraz działalności gabinetu.
Imię i nazwisko/PESEL matki: ___________________________________
Podpis: ______________________
Imię i nazwisko/PESEL ojca: ____________________________________
Podpis _______________________
Dobrowolna zgoda na udział w badaniu
Wyrażam zgodę na anonimowe wykorzystywanie wyników badań
laboratoryjnych
oraz
dokumentacji
medycznej
mojego
dziecka
…………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) do badań
naukowych prowadzonych w Instytucie Medycyny Integracyjnej Arcana.
Podpis matki, data: __________________________________________
Podpis ojca, data: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ul. Kniaziewicza 45 lok. 10, 05-500 Piaseczno, Tel: +48 22 480 44 88
www.drcubala.com e-mail: [email protected]
str 18 z 18