Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK
o pŻyznaniedodatkumieszkaniowego
..........
1. Wnioskodawca
imięi nazwisko,data urodzenia
|oka|u:**
prawnydozajmowanego
4.Tytuł
! najem
E podnajem
(|okatorskie
prawodo |oka|u
Iubwłasnościowe)
tI społdzie|cze
mieszkaniowej
w spÓłdzie|ni
|oka|u
! własnoŚć
innegolokaIumieszkaInego
E własnoŚÓ
nego
domujednorodzin
I własnośÓ
w ktÓrymzajmuje
|okal
wie|orodzinnego,
budynku
E własnoŚÓ
D innytytułprawny
Iubsocja|nego
pzysługującego
zamiennego
|oka|u
prawnego,
nadostarczenie
a|eoczekujący
E beztytułu
5. Powiezchniauiytkowalokalu
wtym:
|okalu.........
pzezwnioskodawcęw
pzypadkunajmuIubpodnajmu
części
b)powierzchniazajmowana
6. Liczbaosobniepełnosprawnych
pokoju
jeieIiniepełnosprawnośÓwymaga
zamieszkania
w oddzie|nym
b)innych,
centra|ne
ogaewanie
7' SposÓbogzewania|oka|u:
! jest E brak**
ciepła
woda
8. SposÓbogzewaniawody:centra|nie
[ jest il brak**
gazupŻewodowego
9. |nsta|acja
! iest tI brak**
domowym
10.LiczbaosÓbw gospodarstwie
domowego
1,t.Razemdochodygospodarstwa
mieszkaniezaostatnimiesiąc***
12'ŁącznakwotawydatkÓwna
'.'..''.iłótjttió.óij*6i.bji'...'.'....
. .. . .' . .
.......-inótjttió'ó.(i;ńi;ńóókuffińióii.
Potwierdzaz arzadcadomu:
podpiswnioskodawcy
podpisprzyjmującego
* w pzypadkupzekroczeniapowiezchninormatywnej
pod warunkiem,
ie udział
o 30%a|enie więcejniŻ5oo/o
powiezchnipokoii kuchniwpowiezchniuiytkowejlokalunieprzekracza5}o/o
*"właŚciwe
zakreŚ|iĆ
***miesiąc,w ktÓrymskładany
jestwniosek
Dodatki mieszkaniowe
się o odpowiedzialnościkarnej
Potwierdzam własnoręcznympodpisem,żrczapoznałem/żapoznałam
za fałszywezeznanie
Ań. 233. $ 1. Kto, składajączeznanie mogącesłużyćza dowód w postępowaniusądowym lub w innym
postępowaniuprowadzonymna podstawieustawy,zeznĄe nieprawdę,|ubzataja prawdę,podlega karze
pozbawieniawolnoścido
|at3.
odpowiedzialnościjest,
aby przyjmującyzeznanie,działĄącw zakresie swoich uprawnień,
2.
Warunkiem
$
zafałszywezeznanielubodebrałodniegoprzyrzeczenie'
o odpowiedzia|nościkarnej
uprzedziłzeznającego
$ 3. Nie podlegakarze, kto, nie wiedząco prawieodmowyzeznania|ub odpowiedzina pytania,składa
samemuIubjegonajblizszym'
fałszywezeznaniezobawyprzedodpowiedzia|nościąkarnągrożącąjemu
-3
jeże|i
składa
fałszyweoświadczenie,
oraz
5
stosuje
się
odpowiednio
osoby,
która
6.
Przepisy
do
$
$1
przepisustawyprzewidujemoż|iwośóodebrania
podrygoremodpowiedzialnościkarnej'
oświdczenia
podpis wnioskodawcy
miejscowość'data
imięinazwisko
aclres
przyznanegomi dodatkumieszkaniowegona konto
Proszę o pzekazanie.całości
administratora
budynku
podpiswnioskodawcy
podpis pracownikaMOPS
zlec. 448/15 @
at"trt*a'utu. tet. 33 499 oo 30. fax 33 lti
gO ++,M.remtb.eu