Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP)
Transkrypt
Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP)
Szpital im. Józefa Strusia w Poznaniu Krystyna Zawilska Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP). ITP w Polsce Warszawa, 27 listopada 2009 r. Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP) - definicja Nabyta, izolowana małopłytkowość (liczba płytek krwi <100 x 109/L) na tle immunologicznym, bez uchwytnej przyczyny Provan D. i wsp. Blood 2009 October 21, 2009; DOI 10.1182 Klasyfikacja ITP w zależności od czasu trwania choroby • Nowo rozpoznana < 3 miesiące • Utrzymująca się (persistent) 3 – 12 miesięcy • Przewlekła ≥12miesięcy Provan D. i wsp. Blood 2009 October 21, 2009; DOI 10.1182 Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP) • Zachorowalność osób dorosłych na ITP w USA ~ 5.8–6.6/100 000 / rok1 (~ 200 000 osób) • Dania (dorośli i dzieci) ~2.68/100 000/ rok2 (liczba płytek <100 x 109/L) ~ 2.25/100 000/ rok2 (liczba płytek <50 x 109/L) • Wielka Brytania (dorośli) ~1.6/100 000/ rok3 (liczba płytek <50x109/L) • Bez sezonowych wahań, zwiększająca się częstość (?) • Średni wiek 56 lat w obu badaniach europejskich 1. McMillan. Ann Intern Med 1997; 126: 307 – 314 2. Frederiksen. Blood 1999; 94: 909 – 913 3. Neylon i wsp. Br J Haematol 2003; 122: 966 – 974 Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP) w Danii K/M 1.3 Zachorowalność/ 105/rok Zachorowalno 5 4 K/M 3 K/M 2 3 Kobiety Mężczyźni Całk. 2 1 0 15–39 40–59 60+ Całk. Wiek (lata) Frederiksen. Blood 1999;94:909–913 Epidemiologia pierwotnej małopłytkowości immunologicznej (ITP) – nowsze dane • Częstość występowania w USA ~ ~9,5/ 100 000 1 • Zachorowalność osób dorosłych na ITP w Europie ~ 6.6 / 100 000 / rok 2; • Średni wiek w chwili rozpoznania ~ 50 lat 3 • Wzrost zachorowalności na ITP z wiekiem 3 • Zwiększająca się częstość zachorowań na ITP 3 1. Segal JB, Powe NR. J Thromb Haemost 2006; 4: 2377 – 2383 2. Neylon i wsp. Br J Haematol 2003; 122: 966 – 974 3. Michel M. Europ.J. Haematol. 2009; 82: 3 - 7 Epidemiologia ITP u kobiet w ciąży • Od 1 zachorowania / 1 000 do 1 zachorowania /10 000 ciąż* U kobiet z ITP w wywiadach - możliwość nawrotu lub zaostrzenia choroby** • Tylko ~ 30% kobiet z ITP w ciąży wymaga leczenia*** *Gill KK, Kelton JG. Semin.Hematol. 2000; 37: 275 – 289. ** FujimuraK i wsp. Int J Hematol. 2002; 75: 426 – 433. *** Calderwood C. Curr Obs Gunae. 2006; 16: 321 – 326. Ciąża a liczba płytek krwi Zjawiska fizjologiczne: Małopłytkowość ciężarnych, związana z: • rozcieńczeniem krwi • skróconym czasem życia płytek w wyniku ich aktywacji i szybszego niszczenia Spadek liczby płytek o ~10% pod koniec III trymestru Naturalny przebieg pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u dorosłych • Zmienny i nieprzewidywalny • Samoistne remisje ~10%; częściej u chorych z chorobą o łagodniejszym przebiegu1 • 85% pacjentów utrzymuje liczbę płytek >30 x 109/L bez leczenia2 • Ryzyko śmierci 1,3 w stosunku do ogólnej populacji, • W grupie chorych z liczbą płytek utrzymującą się stale <30 x 109/L ryzyko śmierci oceniane po 2 latach od rozpoznania wzrasta do 4,22 1. Stasi i wsp. Am J Med 1995;98:436–442 2. Portielje i wsp. Blood 2001;97:2549–2554 Ryzyko powikłań krwotocznych u dorosłych chorych na pierwotną małopłytkowość immunologiczną Korelacja pomiędzy liczbą płytek a nasileniem powikłań krwotocznych 0 = bez krwawień 1 =minimalne krwawienia po urazach 2 = samoistne, niewielkie krwawienia 3 =samoistne, nasilone krwawienia 4 = krwawienia zagrażające życiu 3 100 90 5-letnie ryzyko krwawie krwawień (%) Powikłania krwotoczne 4 Wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkich/śmiertelnych krwawień 2 1 Zgon z powodu krwawienia „Ciężkie” krwawienie 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 40 50 60 80 100 120 140 Liczba płytek x 103/µL Lacey & Penner. Semin Thromb Hemost 1977;3:160–174 <40 n=571 40–60 >60 n=240 n=183 Grupy wiekowe (lata) Cohen YC i wsp.. Arch Intern Med 2000;160:1630–1638 Występowanie i leczenie pierwotnej małopłytkowości immunologicznej w Polsce na podstawie danych ankietowych PLATE Krystyna Zawilska, Maria Podolak-Dawidziak, Krzysztof Chojnowski, Jerzy Windyga, Joanna Zdziarska, Grupa ds. Hemostazy PTHiT PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce • W 42 ośrodkach leczących ITP w Polsce • Cel: oszacowanie częstości występowania i sposobów leczenia ITP w Polsce • Patronat Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów • Czas przeprowadzenia ankiety: październik 2007r. – wrzesień 2008 r. PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce Najczęstsze powody zgłaszania się pacjenta (%) Średnia Mediana W badaniach laboratoryjnych stwierdzona mała liczba PLT bez objawów 52,7 50 Siniaki podbiegnięcia krwawe na skutek niewielkich urazów 16,6 10 Samoistnie występujące siniaki, plamice 21,9 10 Krwawienia z nosa, dziąseł, obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe 17,5 10 Krew w moczu z wykluczeniem schorzeń nefrologicznych 2,0 0 Przebyte krwawienia wewnętrzne 0,5 0 Przebyte krwawienie śródczaszkowe 0,2 0 PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce • • Noworozpoznani (pierwszorazowi) pacjenci (n=1331) – Poradnia 25% – Oddział/klinika 7% – Poradnia i oddział/klinika 68% Chorzy kierowanie do ośrodków specjalistycznych od razu po rozpoznaniu lub w przypadku zaostrzenia choroby Średnia Mediana %pacjentów %pacjentów a) Lekarza pierwszego kontaktu 69 70 b) Zgłaszają się bezpośrednio 7 5 c) Pediatrę - jako przedłużenie leczenia pediatrycznego 1 0 d) Ośrodek hematologiczny - w celu potwierdzenia i/lub kontynuacji leczenia 6 0 e) Inny ośrodek specjalistyczny (np.ginekologia, nefrologia, neurologia) 16 12 Pacjenci, są kierowani przez Liczba płytek krwi z którą pacjenci się zgłaszają do lekarza 7% 12% 17% 19% 22% 23% < 10 x 10^9/l 30-50 x 10^9/l 80-100 x 10^9/l 10-30 x 10^9/l 50-80 x 10^9/l 100-150 x 10^9/l Roczna zachorowalność na pierwotną małopłytkowość immunologiczną/100 tyś. mieszkańców w poszczególnych województwach Polski wg ankiety PLATE • Dolnośląskie 3,2 • Kujawsko-pomorskie 7,5 • Lubelskie 0,7 • Lubuskie - • Łódzkie 2,5 • Małopolskie 1,8 • Mazowieckie 3,0 • Opolskie 4,8 • Podkarpackie 0.8 • Podlaskie 5,0 • Pomorskie 5,1 • Śląskie 1,6 • Świętokrzyskie 1,4 • Warmińsko-mazurskie 3,9 • Wielkopolskie 9,6 • Zachodniopomorskie 4,6 Ogółem 3,5/ 100 000/ rok PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce Liczba pacjentów z rozpoznaniem ITP objętych opieką ale nie wymagających leczenia (n = 1097) Odsetek pacjentów z rozpoznaniem ITP nie wymagających pierwotnie leczenia, u których dochodzi do konieczności jego rozpoczęcia = średnio 31% (mediana = 23%) Liczba pacjentów, u których doszło do niepowodzenia leczenia kortykosteroidami (n = 841) Przybliżony czas trwania terapii kortykosteroidami - średnio 14 tyg (mediana 12 tygodni, max = 55 tyg, min = 4 tyg) PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce Łączna liczba pacjentów prowadzonych w ośrodkach z powodu samoistnej plamicy małopłytkowej rocznie (n = 3228) Średni % Mediana % Przed splenektomią dotychczas nieleczeni 41 40 Przed splenektomią leczeni kortykosteroidami 32 30 Przed splenektomią z nieskutecznym leczeniem kortykosteroidami 11 10 Po splenektomii nieleczeni 7 5 Po splenektomii leczeni kortykosteroidami 5 5 Po splenektomii z nieskutecznym leczeniem kortykosteroidami 4 3 Rozkład procentowy chorych w zależności od etapu choroby PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce Danazol liczba wskazań Surowica anty-D IVIG Liczba stosujących lek ośrodków 34 27 6 Nieskuteczność dotychczasowego leczenia 38 Sumaryczna liczba pacjentów 320 174 13 Przygotowanie do małego zabiegu chirurgicznego (np. ekstrakcja zęba) 6 Przygotowanie do dużego zabiegu chirurgicznego 22 Objawy niepożądane poprzedniego leczenia 10 Przygotowanie do porodu 13 wskazanie Rituksymab Ilość Azatiopryna ilość Winkrystyna ilość Mykofenolan mofetylu Ilość Liczba stosujących lek ośrodków 13 28 24 3 Sumaryczna liczba pacjentów 27 221 94 2 PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce Liczba chorych, u których w ciągu ostatniego roku wykonano splenektomię (n = 197) Najczęściej wymieniane wskazania do splenektomii: - oporność na leczenie kortykosteroidami (średnio 55%) - oporność na inne niż kortykosteroidy leczenie immunosupresyjne (średnio 24%) - oporność na leczenie IVIG (średnio 5%) Średnio u 29% pacjentów zabieg splenektomii okazuje się nieskuteczny U chorych, którzy zareagowali na splenektomię istnieje konieczność wdrożenia kolejnego leczenia po 84 dniach (mediana 188, min=0, max =1400 dni) Splenektomia w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej w Polsce 5% 8% 8% 24% 55% Niedowykonujemy We not perform Nie splenectomy wykonujemy Oporność na glikokortykosteroidy Refractoriness to GCS Oporność natoinne immunosupr. Refractoriness otherleki immunosuppression Oporność natoimmunoglobuliny i.v. Refractoriness IVIG Other reasons PLATE - ocena częstości występowania, stopnia zaawansowania i sposobów leczenia samoistnej Plamicy małopłytkowej w Polsce Podsumowanie 3228 chorych pod opieką ośrodków specjalistycznych 1097 2131+329=2460 + 31% z koniecznością rozpoczęcia leczenia (n=329) Nie wymagających leczenia leczeni kortykosteroidami 841 Opornych na kortykosteroidy 197 Poddanych splenektomii 30% 60 Splenektomia nieskuteczna Krytyczna ocena ankiety PLATE • Przypadkowy wybór ankietowanych ośrodków • Nierównomierna reprezentacja poszczególnych województw (brak lub mało danych z województw: lubuskiego, lubelskiego, podkarpackiego, świętokrzyskiego). • Różnice w rocznej zachorowalności 0,7 – 9,6/100 tyś. pomiędzy województwami • Retrospektywny charakter ankiety [email protected]