Recenzja 1 rozprawy doktorskiej

Warszawa, dnia 4 maja 2015 roku
Dr hab. n. med. Mariusz Jasik
Katedra i Klinika Gastroenterologii
i Chorób Przemiany Materii
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
OCENA ROZPRAWY
na stopień doktora nauk medycznych lek. med. Marzeny Janas p.t.: „Ocena
wpływu monitorowania wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej na
adekwatność hemodializoterapii w 18-miesicznej prospektywnej obserwacji".
Przedstawiona do oceny rozprawa doktorska lek. med. Marzeny Janas ze Stacji
Dializ z Poradnią Nefrologiczną Centrum Medycznego MEDYK w Rzeszowie
p.t.: „Ocena wpływu monitorowania wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej na
adekwatność hemodializoterapii w 18-miesicznej prospektywnej obserwacji" dotyczy
niezwykle istotnego problemu klinicznego.
Problematyka dotycząca lecznictwa nefrologicznego stanowi olbrzymie
wyzwanie wobec zwiększającej się liczby osób ze schyłkową niewydolnością nerek.
Szacuje się, że liczba chorych leczonych nerkozastępczo w Polsce corocznie
zwiększa się o 4-5%.
Ograniczenie modyfikowalnych czynników ryzyka w tej grupie chorych,
w szczególności zaburzeń wolemii stanowi jedno z ważniejszych wyzwań
dializoterapii, prowadząc do zmniejszenia częstości powikłań, przynosi w końcowym
efekcie wymierne korzyści kliniczne i ekonomiczne. Zwłaszcza powikłania układu
sercowo-naczyniowego stanowić mogą u znacznego odsetka osób dializowanych
zejściowy zespół powikłań, będący przyczyną zgonów. Ograniczenie występowania
czynników sprawczych, szczególnie tych odpowiedzialnych za występowanie potencjalnie
śmiertelnych powikłań sercowo-naczyniowych, stanowi jeden z priorytetowych celów
współczesnej terapii nerkozastępczej.
Obecny
stan
wiedzy
umożliwia
nowoczesne
leczenie
schyłkowej
niewydolnosci nerek, które powinno być coraz bardziej skuteczne, bezpieczne i lepiej
tolerowane, a także możliwe do realizacji ze względów finansowych.
Autorka dysertacji jest nefrologiem, Kierownikiem Stacji Dializ w Rzeszowie, na co
dzień zajmuje się problemami dializoterapii chorych ze schyłkową niewydolnością nerek.
Do realizacji badań Doktorantkę zainspirował problem szczególnie wysokiej śmiertelności
sercowo-naczyniowej u osób przewlekle hemodializowanych z powodu schyłkowej
niewydolności nerek i możliwości redukcji czynników sprawczych potencjalnie możliwych do
eliminacji, stanowiących jeden z głównych celów współczesnej terapii nerkozastępczej.
Założeniem pracy doktorskiej lek. med. Marzeny Janas była ocena przydatności
kontroli wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej w celu ograniczenia czynnika
ryzyka w postaci nadmiernej wolemii, w przewlekłej terapii pacjentów dializowanych.
Doktorantka dokonała wnikliwej oceny występowania powikłań sercowonaczyniowych analizując wpływ kontroli wolemii na parametry adekwatności
dializoterapii w grupie 50. pacjentów przewlekle hemodializowanych, kontrolowanych
przy zastosowaniu spektroskopii bioimpedancyjnej w okresie 18. miesięcy.
Autorka pracy oceniła wybrane parametry adekwatności hemodializoterapii,
wpływ kontrolowanej redukcji wolemii na struktury mięśnia serca, chorobowość
i śmiertelność. Porównała przyłóżkową metodę kliniczną oceny wolemii chorego
z metodą automatyczną.
Główne cele pracy, jakie Doktorantka postawiła sobie obejmowały:
− porównanie stanu wolemii ocenianej podczas rutynowego badania klinicznego
z oceną przy użyciu analizatora składu ciała (BCM, Body Composition Monitor);
− ocenę stanu przewodnienia i innych wybranych parametrów oraz ocenę wpływu
stopnia wolemii na adekwatność hemodializoterapii podczas obserwacji;
− ocenę wolemii przy użyciu analizatora składu ciała i stopnia przewodnienia na
wybrane parametry echokardiograficzne serca chorych dializowanych w okresie
obserwacji;
− ocenę chorobowości i śmiertelności osób dializowanych w okresie obserwacji
z kontrolowaną wolemią przy użyciu analizatora składu ciała.
Oceniana praca ma typowy układ, jest usystematyzowana i przejrzysta. Rozprawa
liczy 142 strony i składa się z 10 rozdziałów. Dane liczbowe przedstawiono w 51 tabelach
i 35 rycinach zawartych w tekście.
2
Praca obejmuje 105 pozycji piśmiennictwa, z uwzględnieniem prac najnowszych
oraz publikacji polskich, a także zawiera alfabetyczny wykaz stosowanych skrótów.
Podjęcie badań w tym zakresie okazało się bardzo interesujące i w pełni zasadne.
We wstępie pracy Autorka zwięźle, w przystępny sposób zapoznaje czytelnika
z definicją, podziałem, epidemiologią oraz skalą problemów związanych ze zwiększającą
się populacją chorych z przewlekłą chorobą nerek. W dalszej części wstępu w sposób
uporządkowany przedstawiono związek zwiększonej chorobowości i śmiertelności na
schorzenia układu sercowo-naczyniowego u osób z przewlekłą chorobą nerek. W populacji
pacjentów dializowanych w Polsce, zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych dotychczas
stanowiły aż ponad połowę przypadków. Jak podkreśla autorka pracy nadmierna wolemia
stanowi drugi za cukrzycą czynnik ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.
W odrębnym podrozdziale szczegółowo przedstawione zostały najistotniejsze
zagadnienia dotyczące składu ciała człowieka ze szczególnym uwzględnieniem wolemii
i suchej masy ciała. Autorka dysertacji bardzo trafnie zwraca uwagę na próby ujednolicania
stosowanych definicji. W tej części pracy zwyczajowe zastosowanie różnych terminów
dotyczących „wagi ciała”, powinno być zamienione na „masa ciała”.
Z kolei przedstawiony został pogląd na zagadnienie przewodnienia jako czynnika
ryzyka oraz roli sodu a także odwodnienia jako problemu klinicznego u chorych
dializowanych. Następnie szczegółowo omówiono metody oceny stanu wolemii, w tym
pomiar (monitor) składu ciała (BCM, Body Composition Monitor).
W opinii doktorantki przeprowadzanie badania wolemii z zastosowaniem
aparatu BCM jest praktyczne, powtarzalne, nieobarczone powikłaniami, dostępne
i jak podkreśliła mierzalne. Pomiary nie zaburzały czynności terapeutycznych
i diagnostycznych a badanie miało aspekt motywujący chorych.
Badanie zrealizowano w prospektywnym okresie osiemnastu miesięcy u 50. chorych
(22 kobiet i 28 mężczyzn, średnia wieku 64 lata), przewlekle hemodializowanych (średni
okres dializoterapii wynosił 1,7 lat) z powodu przewlekłej choroby nerek w stadium piątym
(pacjenci z cukrzycową chorobą nerek stanowili 34% badanych) w Stacji Dializ w Rzeszowie.
Każda z osób podpisała świadomą zgodę na badanie a projekt pracy uzyskał zgodę Komisji
Etycznej przy Okręgowej Izbie Lekarskiej w Rzeszowie. U wszystkich chorych wykonano
ocenę wolemii przy pomocy aparatu BCM z wykorzystaniem metody spektroskopii
bioimpedancyjnej. Przeanalizowano wskaźniki wolemii: wielkość suchej masy ciała,
przewodnienie bezwzględne, przewodnienie w odniesieniu do suchej masy ciała,
odwodnienie uzyskane, przewodnienie godzinowe. Porównano metodę kliniczną oceny
3
wolemii przy łóżku chorego z metodą automatyczną. Wykonywano badania rutynowe,
ocenę echokardiograficzną serca, przeanalizowano zachorowalność i śmiertelność
w badanej grupie chorych. Przeanalizowano leczenie hipotensyjne, wartości
ciśnienia tętniczego przed dializą. Oceniono badania biochemiczne, wskaźnik
adekwatności hemodializoterapii i leczenie stymulatorami erytropoezy.
Analiza statystyczna, prezentacja wyników i ich omówienie nie budzą zastrzeżeń.
W oparciu o uzyskane wyniki badań Autorka doktoratu wyciągnęła cztery wnioski:
− okresowa ocena wolemii przy pomocy bioimpedancji elektrycznej chorych
dializowanych jest użyteczną metodą w codziennej praktyce lekarskiej;
− przewlekłe
przewodnienie
jest
istotnym
czynnikiem
ryzyka
powikłań
hemodializoterapii i skutkuje brakiem adekwatności tej metody leczenia
nerkozastępczego a szczególnie narażeni na poważne przewodnienie są
mężczyźni, w szczególności z cukrzycową chorobą nerek;
− systematyczna i obiektywna kontrola oraz adekwatne leczenie przewodnienia
skutkuje brakiem progresji przebudowy mięśnia sercowego w grupie chorych
dializowanych, a dodatkowo w grupie osób bez cukrzycowej choroby nerek
zmniejszeniem wymiaru późnorozkurczowego lewej komory; niezależnie od
stopnia przewodnienia nie stwierdzono progresji uszkodzenia struktur mięśnia
serca w badaniu echokardiograficznym;
− cukrzycowa choroba nerek, szczególnie wśród mężczyzn, jest czynnikiem ryzyka
hospitalizacji,
głównie
z
przyczyn
sercowo-naczyniowych,
stanowiących
przyczynę około połowy zgonów w tej grupie chorych.
Doktorantka za najważniejszy wniosek uznała korzystny wpływ kontroli wolemii
i jej adekwatne leczenie wpływające na brak progresji przebudowy mięśnia
sercowego u osób normowolemicznych i przewadniających się. Autorka pracy
wskazuje, że przewlekłe przewodnienie przyczynia się do przebudowy strukturalnej
kardiomiocytów, rozwoju i progresji rozstrzeni lewej komory serca, prowadząc do
niewydolności skurczowej, postępującego obniżenia frakcji wyrzutowej lewej
komory, na co mają istotny wpływ konwencjonalne i specyficzne dla przewlekłej
choroby nerek czynniki ryzyka. W pracy dowiedziono, że największym ryzykiem
nadmiernej wolemii są najbardziej zagrożeni mężczyźni z cukrzycową chorobą
nerek a najmniej kobiety bez towarzyszącej cukrzycowej choroby nerek. Chorzy
systematycznie poddawani kontroli i leczeni z powodu wolemii w końcowym okresie
obserwacji mieli wyższe wartości morfologii przy równoczesnym zmniejszeniu
4
dawek leków stymulujących erytropoezę, co ma istotne znaczenie na częstość
występowania powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelność w tej grupie chorych.
W opinii Doktorantki za najważniejszy, końcowy wniosek należy uznać, że
kontrola
wolemii
i
jej
adekwatne
leczenie
u
chorych
przewlekle
hemodializowanych przy jednoczesnym unikaniu hipotensji śróddializacyjnej przy
pomocy metody obiektywnej, automatycznej, powtarzalnej i mierzalnej, jaką jest
spektroskopia bioimpedancyjna, sprzyja poprawie adekwatności dializoterapii.
Wnioski, które Autorka zawarła w pracy znajdują uzasadnienie w wynikach i mają
praktyczne znaczenie w kardionefrologii i nefrodiabetologii klinicznej. Poza tym
spostrzeżenia dokonane w dysertacji znajdują swoje potwierdzenie w wielu publikacjach,
najistotniejsze z nich cytowano w pracy.
Rozprawa
doktorska
napisana
została
starannie,
na
wysokim
poziomie
merytorycznym. Należy podkreślić umiejętność dociekliwej obserwacji i wyciągania
właściwych wniosków. Praca została napisana w sposób rzeczowy, poprawny i świadczy
o dużej wiedzy i znajomości tematu.
Wyciągnięte wnioski wynikają z prawidłowo przeprowadzonych badań, są zgodnie
z metodyką i celem pracy. Przygotowanie dysertacji umożliwiło realizację szczegółowej,
krytycznej i przemyślanej analizy ocenianego zagadnienia.
Praca
ma
istotne
implikacje
praktyczno-kliniczne,
wnosi
znaczący
wkład
w rozwiązywanie wybranych problemów dializoterapii. Stanowić może podstawę do
przygotowania publikacji, ale także stać się użyteczna np. podczas opracowywania zaleceń
dotyczących tej populacji chorych. Uzyskane wyniki posłużyć mogą też do sporządzenia
raportu dotyczącego wybranych problemów dializoterapii aglomeracji rzeszowskiej.
Z obowiązku recenzenta pozostaje mi zwrócić uwagę na niektóre aspekty pracy,
których uwzględnienie wymaga rozważenia przed przygotowaniem dysertacji do druku.
W moim przekonaniu celowe jest wzbogacenie pracy o inne parametry
antropometryczne, parametry biochemiczne wyrównania cukrzycy, o ile jest to możliwe na
podstawie dostępnych danych.
Wyrażany jest pogląd, że pomiar obwodu talii jest lepszym parametrem
odzwierciedlającym stopień otyłości centralnej niż wskaźnik masy ciała (BMI),
zwłaszcza w grupie z cukrzycową chorobą nerek, w której BMI przekroczył 30 kg/m2.
Liczne badania potwierdziły, że hiperglikemia poposiłkowa stanowi istotną
przyczynę zwiększonej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, dlatego
celowa jest prezentacja glikemii poposiłkowej i oznaczeń poziomów hemoglobiny
5
glikowanej HbA1c. Z uwagi na analizę stosowanych leków wskazana jest również
informacja dotycząca np. zalecanych średnich dawek dobowych insuliny. Insulina
powodować może zatrzymanie sodu i obrzęki, zwłaszcza jeśli nastąpiła poprawa
wyrównania metabolicznego w następstwie intensyfikacji terapii.
Niektóre ryciny (1-3) zredagowane zostały w języku angielskim, nie zawierają
objaśnień, nie posiadają odnośników w tekście. Tabele 3 i 11 zawierają opis „waga”,
prawidłowy tytuł powinien brzmieć masa ciała. Część tabel (np. 28) jest mało czytelna, w
innych zastosowano opisy w języku angielskim (ryc. 34 i 35). W tekście powinny znaleźć
się odnośniki do rycin i tabel. Przygotowaniu pracy do publikacji towarzyszyć
powinna redukcja ilości rycin i tabel.
W wyborze piśmiennictwa zabrakło konsekwencji w jednolitej prezentacji
cytowanych pozycji. W części piśmiennictwa zawarto rok wydania, inne zawierają również
miesiąc a w jeszcze innych brak numeracji tomów i zeszytów, bądź stron (pozycja 45, 69).
Należy zrezygnować ze sformułowań mowy potocznej stosowanych w pracy,
m.in. „powikłania sercowo-naczyniowe stają się w nefrologii słoną ceną płaconą za
postęp techniczny”; praca ta „wbiła kij w mrowisko”; „autorzy pracy wysnuli wniosek,
że nadal nie dysponujemy metodą, którą moglibyśmy nazwać „złotym standardem” i
jak zwykle pozostaje zdrowy rozsądek lekarza”.
Przedstawione spostrzeżenia w żaden sposób nie wpływają jednak na wysoką
merytoryczną wartość pracy.
Stwierdzam, że oceniana praca spełnia wszelkie wymogi stawiane rozprawom na
stopień doktora nauk medycznych i zgodnie z założeniami ustawy o stopniach i tytułach
naukowych rozprawa lek. med. Marzeny Janas p.t.: „Ocena wpływu monitorowania
wolemii metodą spektroskopii bioimpedancyjnej na adekwatność hemodializoterapii
w 18-miesicznej prospektywnej obserwacji" stanowi podstawę do ubiegania się o
stopień doktora nauk medycznych.
Mam zaszczyt przedstawić Wysokiej Radzie Naukowej Wojskowego Instytutu
Medycznego w Warszawie wniosek o wyróżnienie rozprawy i dopuszczenie
lek. med. Marzenę Janas do dalszych etapów przewodu doktorskiego.
6