kwestionariusz osobowy - Wyższa Szkoła Zdrowia, Urody i Edukacji

Wypełnia pracownik Biura Rekrutacji
DATA WPŁYWU:
NR REKRUTACYJNY:
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
STUDIA MAGISTERSKIE
Wypełnia kandydat
TRYB NIESTACJONARNY
KOSMETOLOGIA
(Prosimy zaznaczyć X przy wybranym kierunku i trybie studiów.
Pozostałą część kwestionariusza prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami)
PESEL
9
9
NAZWISKO
IMIONA
NAZWISKO RODOWE
DATA UR.
-
-
PŁEĆ
(zaznacz właściwe)
K
M
STAN
CYWILNY
MIEJSCE UR.
IMIĘ OJCA
IMIĘ MATKI
ADRES ZAMELDOWANIA
KOD POCZTOWY
-
NR
DOMU
NR
MIESZKANIA
POCZTA
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
ADRES KORESPONDENCYJNY
KOD POCZTOWY
-
NR
DOMU
NR
MIESZKANIA
POCZTA
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
OBSZAR ZAMIESZKANIA
(zaznacz właściwe)
WIEŚ
MIASTO
NARODOWOŚĆ
OBYWATELSTWO
PEŁNA NAZWA UKOŃCZONEJ SZKOŁY WYŻSZEJ
MIASTO:
WYŻSZA SZKOŁA ZDROWIA, URODY I EDUKACJI W POZNANIU
UL. BRZEŹNICKA 3, 60 - 133 POZNAŃ
TEL. 61 655 85 71, 61 655 85 85, E-MAIL: [email protected]
WSZUIE.PL
ROK
UKOŃCZENIA:
PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA RODZINY KANDYDATA:
działalność gospodarcza
praca najemna (np. umowa o pracę)
emerytura/ renta
gospodarstwo rolne
wolny zawód (np. artysta)
inne
SERIA I NUMER DOWODU OS.
TEL.DOM.
TEL. KOM.
E-MAIL
DANE OSOBY KONTAKTOWEJ (W PRZYPADKU ZDARZENIA LOSOWEGO)
NAZWISKO
IMIĘ
TELEFON
EMAIL
Proszę o przyjęcie mnie na studia magisterskie na Wydziale Kosmetologii i Nauk
Edukacyjnych w Wyższej Szkole Zdrowia, Urody i Edukacji w Poznaniu.
……………, ………..…. ………………………………………..
(Miejscowość, data)
(Czytelny podpis kandydata)
Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych osobowych oraz dostarczonych
dokumentów dla potrzeb Uczelni, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
Danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).
……………, ………..…. ………………………………………..
(Miejscowość, data)
(Czytelny podpis kandydata)
Wypełnia pracownik Biura rekrutacji
LP
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
NAZWA DOKUMENTU
DATA
ZLOŻENIA
PODPIS
PRACOWNIKA
DATA
WYDANIA
Kwestionariusz osobowy
Formularz językowy
Zarządzenie
Ksero dowodu osobistego
Zaświadczenie lekarskie
Zdjęcie (1 szt.)
Kserokopia świadectwa
maturalnego
Kserokopia dyplomu
Kserokopia suplementu
WYŻSZA SZKOŁA ZDROWIA, URODY I EDUKACJI W POZNANIU
UL. BRZEŹNICKA 3, 60 - 133 POZNAŃ
TEL. 61 655 85 71, 61 655 85 85, E-MAIL: [email protected]
WSZUIE.PL
PODPIS
KANDYDATA