2) Oświadczenie do pozwolenia na budowę i

Łomianki, dnia ………………………………
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(a) …………………………………………..………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..….i;ii
Zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jako współwłaściciel/właściciel działki/-ek nr ew. …………………………………………
na ulicy ………………………………… obręb ……… w Łomiankach wyrażam zgodę na rzecz
Zakładu Wodociągów i Kanalizacji w Łomiankach Sp. z o.o. i/lub podmioty upoważnione
przez ZWiK w Łomiankach na nieodpłatne dysponowanie przedmiotowym gruntem na czas
budowy przewodu wodociągowego i kanalizacji sanitarnej oraz na związane z tym faktem
czynności polegające na:
- prawie przesyłu;
- prawie dostępu pracowników Zakładu Wodociągów i Kanalizacji w Łomiankach
Sp. z o.o. i/lub innym upoważnionym przez ZWiK w Łomiankach do wykonywania
wszelkich czynności związanych z budową, eksploatacją, konserwacją, naprawą,
remontem lub rozbudową.
Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Łomiankach Sp. z o.o. i/lub podmioty upoważnione przez
ZWiK w Łomiankach zobowiązują się do niezwłocznego przywrócenia gruntu do stanu
poprzedniego po każdorazowym wykonaniu w/w prac i czynności.
UWAGI:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy: ……………………………….
Podpis …………………………….............
i
ii
JeŜeli właścicielem jest więcej niŜ jedna osoba naleŜy wypełnić kolejne oświadczenie
Prosimy o wpisanie wyraźnie imienia i nazwiska