Streszczenie Nowotwory jądra stanowią 1
Transkrypt
Streszczenie Nowotwory jądra stanowią 1
Streszczenie Nowotwory jądra stanowią 1-1,5% nowotworów spotykanych u mężczyzn i ok. 5% wszystkich nowotworów urologicznych. Zachorowalność kształtuje się na poziomie 3-10 nowych przypadków na 100 tys. mężczyzn w ciągu roku w państwach zachodniej Europy. Z nieznanych powodów zapadalność na raka jądra wzrosła na przestrzeni ostatniego wieku z 2 przypadków na 100 tys. populacji ogólnej w latach 30. minionego stulecia do 5,4 przypadków na 100 tys. w latach 1995-1999. Trend ten wydaje się najsilniejszy w odniesieniu do zachorowań na nasieniaka szczególnie w krajach Ameryki Północnej. Zachorowalność na nowotwory jąder w Polsce wynosi 2,9 nowych przypadków na 100 tys. mężczyzn w ciągu roku. Wśród guzów zarodkowych jądra prawie 45% stanowią nasieniaki. Spośród świeżo rozpoznanych guzów nasieniakowatych najliczniejszą grupę 70-80% przypadków stanowią nasieniaki w I stopniu zawansowania klinicznego, 15-20% to nasieniaki w II stopniu, a 5% chorych prezentuje chorobę w III stopniu zaawansowania według AJCC. Standardowym postępowaniem po wycięciu jądra w przypadku nasieniaka w I stopniu zaawansowania w wielu ośrodkach stało się napromieniowanie zaotrzewnowych węzłów chłonnych. Alternatywnym do radioterapii leczeniem adjuwantowym może być zastosowanie chemioterapii. W przypadku nasieniaków w I stopniu zaawansowania można również przyjąć postępowanie obserwacyjne polegające na okresowym wykonywaniu badań klinicznych i diagnostycznych. W takiej sytuacji radioterapia lub chemioterapia będą miały zastosowanie tylko w przypadku nawrotu choroby. Niezależnie od wybranego sposobu postępowania końcowy efekt jest zadowalający, polegający na uzyskaniu 99,5-100% przeżyć 5-letnich. Nawroty po uzupełniającej radioterapii lub chemioterapii występują rzadko bo u około 2-3% chorych. W postępowaniu obserwacyjnym ogólna częstość nawrotów waha się pomiędzy 15-20% w ciągu 3 lat od zabiegu orchiektomii. Wynikałoby z tego, że 80% chorych niepotrzebnie jest poddawanych leczeniu uzupełniającemu w postaci radio- lub chemioterapii. Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia wczesnych i późnych powikłań zastosowanej terapii uzupełniającej istotnym wydaje się być identyfikacja potencjalnych czynników ryzyka rozwoju choroby przerzutowej w nasieniakach tej grupy. Ich nieobecność pozwalałaby na przyjęcie postawy wyczekującej z możliwością uniknięcia niekoniecznej adjuwantowej terapii i związanych z nią powikłań. Celem pracy były: 1. identyfikacja czynników ryzyka rozwoju choroby przerzutowej nasieniaków 2. ustalenie wskazań do wdrożenia terapii adjuwantowej u chorych po orchiektomii z powodu nasieniaka w I stopniu zaawansowania klinicznego 3. ocena zastosowanego postępowania i uzyskanych wyników w nasieniakach w I stopniu zaawansowania 4. oszacowanie ryzyka powstania odległych pozaregionalnych przerzutów węzłowych lub narządowych u chorych z nasieniakiem w II stopniu zaawansowania. Retrospektywnej analizie poddano grupę 211 mężczyzn leczonych z powodu nasieniakowatego nowotworu jądra w Centrum Onkologii w Krakowie w latach 1995-2009. Dwie grupy pacjentów porównano pod kątem braku lub obecności wybranych czynników ryzyka wystąpienia przerzutu. Pierwszą grupę (n=159) stanowili pacjenci bez klinicznych znamion przerzutu (stopień I). Drugą grupę (n=52) stanowili pacjenci, u których potwierdzono obecność zmian przerzutowych (stopień II i III). Za przerzutowo zmienione węzły chłonne w przestrzeni zaotrzewnowej uznano takie, które w badaniu TK były ≥ 10 mm. Spośród czynników miejscowych mogących mieć wpływ na powstanie przerzutu brano pod uwagę następujące parametry: stopień zaawansowania pT, wielkość guza pierwotnego, podtyp histologiczny nasieniaka, obecność nowotworowej mikroinwazji naczyniowej, naciek na sieć jądra, naciek na najądrze, obecności martwicy w guzie. Częstość występowania przerzutów była istotnie większa w grupie pacjentów u których stwierdzano typ anaplastyczny nasieniaka oraz obecność: mikroinwazji naczyniowej, martwicy w guzie, nacieku na sieć jądra, nacieku na najądrze. Wraz ze wzrostem zaawansowania miejscowego (pT) odnotowywano większy odsetek pacjentów ze zmianami przerzutowymi. Pacjenci z przerzutami charakteryzowali się większą masą guza pierwotnego (mediana 7,0 cm) w porównaniu z pacjentami bez przerzutów (mediana 4,5 cm). Częstość przerzutu była największa przy masie guza przekraczającej 4 cm wielkości. Dodatkowo dokonano analizy częstości wystąpienia przerzutów w zależności od parametrów związanych z osobą chorego, takimi jak wiek i stan odżywienia (BMI) oraz wybranymi parametrami biochemicznymi: β HCG, parametry stanu zapalnego - OB, leukocytoza, parametry morfologii, grupa krwi. Brak oceny LDH wynikał ze zbyt małej liczby danych. W analizach uwzględniono również czas jaki upłynął od rozpoznania guza do zabiegu. Po dokonaniu obliczeń w grupie pacjentów z przerzutami statystycznie częściej odnotowywano obniżone wartości hemoglobiny (Hb) i podwyższone wartości OB. U pacjentów z podwyższonym poziomem β HCG istotnie częściej obserwowano występowanie przerzutów. W pozostałych ocenianych czynnikach nie uzyskano istotności statystycznej. W oparciu o dane analizy porównawczej, wyłoniono czynniki powiązane z częstością występowania przerzutu i dla każdego z tych czynników oddzielnie oszacowano iloraz szans (ryzyko) wystąpienia przerzutu. W wyniku przeprowadzonych analiz można było wysunąć następujące wnioski: 1. Niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju przerzutów nowotworów nasieniakowatych jądra są: typ histologiczny nasieniaka, stopień zaawansowania miejscowego (pT), wielkość guza jądra, naciek nowotworowy na sieć jądra, naciek nowotworowy na najądrze. 2. W przypadku nasieniaków w I stopniu zaawansowania leczenie uzupełniające należy zastosować u pacjentów, u których w preparacie usuniętego jądra stwierdzono przynajmniej 1 z następujących parametrów: typ anaplastyczny nasieniaka, nasieniak w zaawansowaniu miejscowym pT3, pT4, guz jądra powyżej 3,5 cm wielkości, obecność nacieku nasieniaka na sieć jądra, obecność nacieku nasieniaka na najądrze 3. U pacjentów z nasieniakiem w I stopniu zaawansowania zastosowanie leczenia uzupełniającego w postaci radioterapii lub chemioterapii wiązało się z niskim ryzykiem nawrotu choroby. Ryzyko to było wyższe w grupie obserwowanej. Odpowiedni dobór pacjentów do aktywnej obserwacji, pozbawionych powyższych czynników ryzyka może zapewnić odpowiednią kontrolę choroby a jednocześnie pozwoli uniknąć niekoniecznej adjuwantowej terapii z jej skutkami ubocznymi 4. Wraz ze wzrostem wielkości guza w przestrzeni zaotrzewnowej wzrasta częstość powstawania pozaregionalnych przerzutów węzłowych lub narządowych. Nie da się jednak określić wartości progowej wielkości guza zaotrzewnowego, powyżej której ryzyko to jest statystycznie znamienne. Typ histologiczny nasieniaka nie determinuje ryzyka wystąpienia pozaregionalnych przerzutów.