Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania

Załącznik nr 4
...............................................................
Nazwa i adres Wykonawcy
Wykaz wykonanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania
spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich
trzech lat przed upływem terminu składania ofert , a jeżeli okres
prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie
Nazwa Wykonawcy
...........................................
Adres Wykonawcy
...........................................
Lp
Przedmiot usługi
Wartość
wykonanych usług
Data wykonania
usługi
Odbiorca usługi
Załączniki:
dokumenty potwierdzające, że usługi zostały wykonane należycie.
Uwaga !
Stosownie do art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, jeżeli Wykonawca polega na wiedzy
i doświadczeniu innych podmiotów zobowiązany jest przedstawić pisemne zobowiązanie tych
podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy
wykonywaniu zamówienia.
Miejscowość, data: ...............................................
.........................................................
Podpis osoby - osób upoważnionych do
składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
1