Wniosek

................................................, dnia …………….............
WNIOSKODAWCA:
............................................................
(imię i nazwisko składającego wniosek)
............................................................
(adres zamieszkania)
..........................................................................................
(telefon kontaktowy)
DYREKTOR
SZKOŁY PODSTAWOWEJ /GIMNAZJUM
W ..........................................................................
WNIOSEK
O UDZIELENIE POMOCY W FORMIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW
SZKOLNYCH DZIECIOM ROZPOCZYNAJĄCYM W ROKU SZKOLNYM 2009/2010
NAUKĘ W KLASACH I - III SZKOŁY PODSTAWOWEJ ORAZ W KLASIE I GIMNAZJUM
Wnoszę o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych
dla ucznia ...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko oraz data urodzenia dziecka)
rozpoczynającego w roku szkolnym 2009/2010 naukę w klasie …………..... Szkoły Podstawowej /
Gimnazjum1 w .......................................................................................................................................
Rodzina ucznia składa się z ...................... osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym, wymienionych w załączonym oświadczeniu. Dochód netto rodziny za miesiąc
…………….. 2009 r., obliczony zgodnie z przepisami art. 8 ust. 3 –13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej /Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728, z późn. zm./, z których treścią zapoznałam/em
się w „Pouczeniu” stanowiącym załącznik do wzoru wniosku, wynosi ................................... zł, co
w przeliczeniu na jedną osobę stanowi kwotę .......................... zł (słownie: ……………..........................
...........................................................złotych), a zatem nie przekracza kryterium dochodowego na osobę
w rodzinie, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej tj. 351 zł / - 2 przekracza tą kwotę ale w rodzinie występują przypadki określone w art. 7 ustawy o pomocy
społecznej: ……………………………………………..………………………………………….……….
…………………………………………………………………………..... (wymienić jakie i dołączyć uzasadnienie).
W załączeniu przedkładam oświadczenie o dochodach członków rodziny i ich źródłach,
potwierdzone zaświadczeniami lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych
z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego3.
Zobowiązuję się do przedłoŜenia dowodu zakupu podręczników szkolnych w terminie
do 31 sierpnia 2009 r.
............................................................................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy – rodziców lub prawnego opiekuna)
1
2
3
niepotrzebne skreślić – wpisać Szkołę, której wniosek dotyczy
niepotrzebne skreślić
niepotrzebne skreślić
1
Załącznik do wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2009/2010
OŚWIADCZENIE
O DOCHODACH RODZINY I ICH ŹRÓDŁACH ORAZ O LICZBIE OSÓB W RODZINIE
Świadomy/a odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
Karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm./ za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe podane
we wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych dla ucznia .….......................................................
....................................................................................................................................................................................
/imię i nazwisko, szkoła i klasa w roku szkolnym 2009/2010/
informacje dotyczące jego rodziny Ŝyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym oraz wykazane poniŜej ich
rodzaje przychodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. W skład rodziny ucznia wchodzą osoby
wspólnie zamieszkujące i gospodarujące, osiągające
dochody netto w miesiącu …………………… 2009 r.
w wysokości i ze źródeł:
Lp.
Imię
i nazwisko
Data
urodzenia
Miejsce pracy - nauki
Stopień
pokrewieństwa
wobec ucznia
Miesięczna wysokość
dochodu netto
Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego
Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie ucznia wynosi ................................... zł.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych /Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm./
wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku i oświadczeniu dla potrzeb niezbędnych
do realizacji procesu ich weryfikacji.
………….......………
(data)
…….…..….......……………………………………………..
(podpis rodzica lub prawnego opiekuna)
Załączniki (w zaleŜności od źródeł dochodu członków rodziny ucznia i dochodu netto na osobę w rodzinie):
1)
Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu netto z zakładu pracy za miesiąc poprzedzający złoŜenie wniosku.
(dotyczy wszelkiej pracy, w tym takŜe: na umowę o dzieło i zlecenia, dorywczej czy poza granicami Polski);
2) Zaświadczenie z urzędu skarbowego i/lub oświadczenie dotyczące dochodu z działalności gospodarczej, dowód opłaty składki ZUS /rodzaj dokumentu
w zaleŜności od formy opodatkowania/;
3) Zaświadczenie o liczbie ha przeliczeniowych gospodarstwa rolnego lub nakaz płatniczy oraz dowód opłaty składki KRUS za II lub III kwartał 2009 r.;
4) Decyzja przyznająca świadczenia rodzinne (zasiłki rodzinne i dodatki, zasiłek i świadczenie pielęgnacyjne) oraz zaliczkę alimentacyjną, ... ;
5) Wyrok sądowy zasądzający alimenty, dowody otrzymywania lub/i przekazywania na rzecz innych osób;
6) Decyzja przyznająca świadczenia emerytalne, rentowe (w tym: renta strukturalna, socjalna, zagraniczna, rodzinna, ...), zasiłki chorobowe z ZUS lub
KRUS wraz z dowodem otrzymania za miesiąc poprzedzający złoŜenie wniosku;
7) Zaświadczenie z powiatowego urzędu pracy o rejestracji i pobieraniu /lub nie/ świadczeń przez bezrobotnych (zasiłki, stypendia, ....);
8) Zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pienięŜnych pomocy społecznej, o pobieraniu zasiłków (stałych, okresowych);
9) Decyzje przyznające stypendia o charakterze socjalnym, dodatki mieszkaniowe;
10) Uzasadnienie ubiegania się o pomoc dla ucznia, w którego rodzinie dochód przekracza kryterium ustawowe;
11) Inne: ........................................................................................................................................................................................................................................
2
ZESTAWIENIE DOCHODÓW W RODZINIE
UCZNIA ...............................................................
WEDŁUG ŹRÓDEŁ za miesiąc …………………… 2009 r.
Lp.
śRÓDŁA DOCHODU W RODZINIE UCZNIA
1.
Wynagrodzenia za pracę (łącznie w rodzinie kwota netto)
2.
Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami, zasiłek pielęgnacyjny)
3.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym równieŜ zagraniczne, strukturalne,
świadczenia przedemerytalne, rehabilitacyjne, zasiłki chorobowe z ZUS/KRUS
4.
Stałe i okresowe zasiłki z pomocy społecznej
5.
Dodatek mieszkaniowy
6.
Alimenty/zaliczka alimentacyjna /otrzymywane +/ /alimentacja na rzecz innych osób - /
7.
Zasiłek dla bezrobotnych / stypendia
8.
Dochody z gospodarstwa rolnego /liczba hektarów przelicz. ……….......… x 207 zł
= ...…….......… minus 1/3 składki na ubezpieczenie w KRUS za ….. kwartał 2009 r.
w kwocie ………… tj. ………… = ……………………………………......................
9.
10.
Dochody z działalności gospodarczej
(składki ZUS, .... )
Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych
11.
Inne dochody
KWOTA
DOCHÓD MIESIĘCZNY RAZEM
DOCHÓD W PRZELICZENIU NA JEDNĄ OSOBĘ
.................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
..............................................................................
(pieczęć imienna i podpis uprawnionego
pracownika sprawdzającego poprawność
danych z załączonymi dokumentami)
3
POUCZENIE
Miesięczna wysokość dochodu jest ustalana na zasadach określonych w art. 8 ust. 3 -13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej
/Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728/:
„ 3. Za dochód uwaŜa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złoŜenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca,
w którym wniosek został złoŜony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeŜeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o:
1) miesięczne obciąŜenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych;
2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia
oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób.
4. Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pienięŜnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia
przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie
uŜytecznych oraz zapomogi pienięŜnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pienięŜnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających
świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r..
5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych –
za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciąŜenie podatkiem naleŜnym i składkami
na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem
tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne nie zaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi
w odrębnych przepisach, z tym Ŝe:
a) róŜnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złoŜenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane
w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŜenia wniosku oraz od początku roku
do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciąŜenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne
oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złoŜenia wniosku,
b) jeŜeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a takŜe jeŜeli nie złoŜył deklaracji, jego dochód ustala się,
dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził
działalność, a jeŜeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby;
2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby
fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeŜeli z tytułu prowadzenia tej działalności
nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniŜszej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.
6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małŜonkiem, przez podatek
naleŜny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej
działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych
w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego
za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) róŜnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych niŜ działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) naleŜnych zaliczek na podatek dochodowy lub naleŜnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej.
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach
o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego
przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek
w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
9. Przyjmuje się, Ŝe z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł.
10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się.
11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złoŜenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej
dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty:
1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej – 477 zł x 5 = 2.385 zł,
2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie – 351 zł x 5 = 1.755 zł,
- kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony.
12. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu naleŜnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny
przez okres, za który uzyskano ten dochód.
13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego
z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. ”
W przypadku powzięcia wątpliwości, czy we wniosku zostały wykazane wszystkie źródła dochodu rodziny ucznia lub wykazany dochód jest zaniŜony –
niemoŜliwy, by utrzymać rodzinę lub nie odpowiada standardowi Ŝycia rodziny, wniosek podlega weryfikacji przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej
w Słaboszowie.
Do wniosku naleŜy dołączyć dokumenty potwierdzające stan osobowy rodziny ucznia - osoby tworzące
wspólne gospodarstwo domowe z uczniem, którego dotyczy wniosek o „Wyprawkę szkolną 2009”
(np. zaświadczenia o uczęszczaniu uczniów do szkół, poświadczenie zameldowania, .... - w przypadku
braku uzyskiwania dochodu lub innego dokumentu potwierdzającego ten stan faktyczny).
4