docZlekceważenie starych chorób zakaźnych spowoduje ich powrót
download 
Reklamacja Transkrypt
Zlekceważenie starych chorób zakaźnych spowoduje ich powrót
praktyka lekarska MIESIĘCZNIK DLA LEKARZY I MENEDŻERÓW POZ DERMATOLOGIA Prawidłowa pielęgnacja skóry atopowej PEDIATRIA Infekcje gardła u dzieci STUDIUM PRZYPADKU Biegunka jako nieswoisty objaw raka jelita grubego STYCZEŃ 2015 (114) »Zlekceważenie starych chorób zakaźnych spowoduje ich powrót O wzmacnianiu odporności u dzieci rozmawiamy z prof. Andrzejem Radzikowskim » Umowy 2015: nie ma zgody wśród rodzinnych CENA 23 ZŁ (W TYM 5% VAT) » Centralizuje się władza nad NFZ » Refundacja dostępna dla wszystkich lekarzy OD REDAKCJI W NUMERZE KOMENTARZE 4 Czy Polacy będą mogli leczyć się w 2015 roku? lek. Joanna Zabielska-Cieciuch • Blues na biłgorajskiej suce? lek. Małgorzata Stokowska-Wojda • Płatna specjalizacja – dlaczego nie? lek. Grzegorz Napiórkowski AKTUALNOŚCI 5 Umowy 2015: nie ma zgody wśród rodzinnych Ministerstwo zgodziło się na wyższe opłacanie nowej grupy wiekowej, ale zdaniem większości środowiska proponowane warunki finansowania są wciąż nie do przyjęcia. 6 System motywacyjny jest marginalny Pracownicy publicznej służby zdrowia nie dostają zbyt wielu premii, a benefity to głównie szkolenia. 7 Centralizuje się władza nad NFZ • Onkologia wyparła pakiet kolejkowy • Ordynacja lekarska: statystyki nieznacznie się poprawiają | 8 Refundacja dostępna dla wszystkich lekarzy • Rodzinni zbyt rzadko badają w kierunku HIV | 9 Lekooporność zagraża zdrowiu • Polacy chcą innowacji technologicznych • 70 proc. Polaków sięga po leki bez recepty | 10 Wyższy VAT ograniczy możliwości inwestycyjne • OIL przeznacza składki na „becikowe” | 11 Większość pacjentów nie doświadcza błędów lekarskich | 12 Specjaliści nie chcą wracać do Polski • Sonda: Czy zlikwidowanie premii za pacjentów z cukrzycą i chorobami układu krążenia oraz katarkowego pomoże uporządkować sytuację w służbie zdrowia? | 13 Pracownicy potrzebują profilaktyki • Pośpiech w aneksowaniu utrudnia negocjacje • Polska na 22. miejscu pod względem efektywności służby zdrowia | 14 Polak leczy się w Czechach • Kryzys dotyka szpitali w Rosji • Nowy minister zdrowia w Hiszpanii Problem branży 16 Niepokojąco rośnie skala nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentów Nieregularne przyjmowanie leków przez pacjentów prowadzi do wielokrotnych i wciąż nieskutecznych modyfikacji leczenia, budząc u lekarzy poczucie klęski i bezradności. Rozmowa numeru 26 Zlekceważenie starych chorób zakaźnych spowoduje ich powrót O wzmacnianiu odporności u dzieci rozmawiamy z prof. Andrzejem Radzikowskim Poradnia 28 Kasa fiskalna nie jest jednorazowym wydatkiem Prawo 30 Lekarz w postępowaniu przed komisją ds. zdarzeń medycznych MEDYCYNA PRAKTYCZNA Dermatologia 18 Prawidłowa pielęgnacja skóry atopowej Elementami prawidłowej pielęgnacji w AZS są: odpowiednie mycie skóry oraz kilkukrotna w ciągu dnia aplikacja preparatów nawilżająco-natłuszczających. Pediatria 20 Dziecko przeziębione w sezonie jesienno-zimowym. Jak wykorzystać składniki roślinne w terapii Przed decyzją o antybiotykoterapii w przypadku takich objawów, jak katar, kaszel czy gorączka, można zastosować fitoterapię. Wiele z leków pochodzenia roślinnego dedykowanych jest dla dzieci, z uwzględnieniem wieku i etapu rozwoju oraz masy ciała dziecka. Pediatria 22 Infekcje gardła u dzieci Infekcje gardła u dzieci są jednym z najczęstszych problemów spotykanych w praktyce lekarza rodzinnego. Pomimo ich powszechności, trzeba jednak zachować czujność i pamiętać, że z pozoru niegroźnie wyglądająca infekcja może w rzeczywistości okazać się poważna. Studium przypadku 25 Biegunka jako nieswoisty objaw raka jelita grubego Zmiana rytmu wypróżnień może wyprzedzać pojawienie się jawnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadkach nowotworów jelita grubego. 2 styczeń 2015 Praktyka Lekarska Fotokronika 31 Lekarze uczcili 25-lecie izb lekarskich 31 Spotkanie z okazji Dnia Cukrzycy 31 Prawo wykonywania zawodu dla najlepszych KOMENTARZE KALENDARZ WYDARZEŃ OD REDAKCJI STYCZEŃ Nowa pieśń na 2015 9-10.01.2015, Białowieża, zjazd „Reumatologia w codziennej praktyce lekarza specjalisty”, www.bialowieza2015.pl 10.01.2015, Wrocław, Konferencja Polskiego Towarzystwa Wakcynologii „Szczepienia dzieci z chorobami układu nerwowego”, www.symposium.pl 10.01.2015, Poznań, „Postępy onkologii – konferencja interaktywna”, www.viamedica.pl 10-11.01.2015, Katowice, kurs „Zastosowanie diagnostyki obrazowej (RTG, USG, TK, MR) kręgosłupa i kończyn, www.ekonferencje.pl 15-17.01.2015, Turzno k. Torunia, XXV Spotkanie Polskiej Grupy European Respiratory Society, www.mp.pl 16-17.01.2015, Gdańsk, XI Gdańskie Repetytorium Nefrologiczne – POST ASN Meeting 2015, www.viamedica.pl 18.01.2015, Rzeszów, kurs dla lekarzy „Motywowanie pacjentów do leczenia”, www.centrumholistic.pl Prawo inżyniera Mamonia niezmiennie się sprawdza – nie lubimy nowych piosenek, bo jakże mamy lubić coś, czego nie znamy. Boimy się zmian, a wielokrotnie robione badania pokazują, że wolimy trwać w nie do końca komfortowej sytuacji, niż pokusić się o rewolucyjne działania. Tymczasem świat aż wrze od naprawdę przełomowych wynalazków, a technologiczne innowacje zmieniają jego obraz nieodwracalnie. Technologie, pomysły i innowacyjne rozwiązania z obszaru medycyny są wspierane w ramach perspektywy finansowej UE na lata 2014-2020. W Polsce trwa czas doceniania kreatywności, a jej rezultaty w zakresie medycyny są szczególnie doceniane przez społeczeństwo. Co 24.01.2015, Bydgoszcz, konferencja „Podyplomowa Szkoła Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego”, www.symposion.pl 24.01.2015, Rzeszów, konferencja „Niewydolność serca 2015” (Pułapki w diagnostyce i leczeniu ostrej i przewlekłej niewydolności serca na przykładach z codziennej praktyki), www.termedia.pl 24.01.2015, Kielce, konferencja „Wykonywanie zawodu lekarza w ramach działalności leczniczej – aspekty podatkowe i prawne”, www.biurex.pl 30-31.01.2015, Poznań, VIII Ogólnopolska Konferencja „Kontrowersje w Pediatrii”, www.symposion.pl 31.01.2015, Poznań, konferencja „Repetytorium z neurologii 2015”, www.viamedica.pl Minął termin 11 grudnia minął termin zgłaszania uwag do projektu Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju POZ na rok 2015 i lata następne Ważny termin 21 stycznia minie termin złożenia rocznego sprawozdania ze szczepień ochronnych (formularz MZ 54) re wybiło się ponad światowy poziom. Polska medycyna ma wielkie osiągnięcia również w zakresie telemedycyny. Najlepszym przykładem jest projekt Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, wspierany w ramach Norweskiego Mechanizmu Finansowego, dotyczący utworzenia pierwszej w świecie Krajowej Sieci Teleaudiologii. Od kilkunastu lat wchodzimy w nowy rok z niepozałatwianymi sprawami i wzajemnymi pretensjami. Rząd bawi się z lekarzami, dając im do dyspozycji uwłaczający budżet, nie doceniając ich ogromnej roli. Tymczasem to właśnie ludzie medycyny mają największe szanse na to, żeby wprowadzić realne zmiany i pokazać Polskę jako kraj ludzi kreatywnych. MIESIĄC W BRANŻY KOMENTUJE... Puste aneksy są dramatem 23-24.01.2015, Poznań, konferencja naukowa „Wyzwania współczesnej rehabilitacji i pielęgnacji”, www.wsnhid.pl 23-24.01.2015, Wisła, Akademia Pneumonologii i Alergologii Praktycznej IV edycja, www.mp.pl więcej, właśnie medycyna może być wizytówką innowacyjnej polskiej gospodarki na świecie. Mamy wybitnych naukowców, może nie zawsze z taką charyzmą i tak zauważalnych jak profesor Religa, niemniej mających szansę na to, aby popchnąć do przodu wiele dziedzin. Można tu wspomnieć prof. Aleksandra Sieronia, który wynalazł urządzenie służące do jednoczasowej hyperbarii tlenowej i ozonoterapii – oksybarię. Napawają dumą również osiągnięcia zespołu prof. Janusza Skalskiego z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie Prokocimiu, który uratował z głębokiej hipotermii dwuletniego Adasia. Kilkuletnie przygotowania zaangażowanie całego zespołu zaowocowały osiągnięciem, któ- Alfred Adamczewski, lekarz rodzinny z Poznania, Komisja Rewizyjna PPOZ Na plus oceniam... Programy profilaktyczne badania jelita grubego, których ilość znacznie zwiększono. Obecnie są prowadzone w Wielkopolsce. Do zaproszenia dołączono dokładną instrukcję przygotowania się do badania. Ważnym elementem jest z góry ustalone miejsce jego wykonywania: blisko zamieszkania, wraz z podaną datą i godziną. Walka z groźbą choroby nowotworowej jest konieczna już na etapie profilaktyki. Takie ustalenie wszystkich szczegółów jest bardzo ważne, gdyż pacjent nie musi szukać, umawiać się na wizytę. Tym bardziej, że jeżeli zajdzie taka potrzeba, zawsze można zmienić jej datę czy godzinę. Pacjenci, którzy zwrócili się do mnie z informacją o tym badaniu, byli bardzo zadowoleni. Należy się badać profilaktycznie! temu pakietu onkologicznego, co budzi dodatkowe emocje i kolejne niewiadome. I to nie tylko wśród lekarzy czy środowiska medycznego, ale również i pacjentów. Czy kiedyś doczekamy się normalności i zawierania umów na przełomie października i listopada? Na minus oceniam... Trwające jak co roku grudniowe negocjacje warunków zawierania umów. To już stało się tradycją – całkowicie niezrozumiałą, bo te napięcia, oczekiwania, puste aneksy (bez warunków finansowych) są dramatem, pozbawiającym nas świątecznej atmosfery. Ten rok jest szczególny w związku z wprowadzaniem nowych zadań w POZ oraz wdrażaniem do całego sys- Zwracam uwagę na... W tym okresie warto wskazać na Ogólnopolski Dzień Szczepień, który w tym roku wypada 12 grudnia. Ma on na celu propagowanie szczepień i poprawę wiedzy na temat korzyści, jakie przynoszą. Szczepmy się, szczepmy naszych bliskich, bo profilaktyka jest najlepszym sposobem zapobiegania chorobom i ich ciężkim powikłaniom. (dm) ZDANIEM CZYTELNIKÓW Z zaufaniem będzie coraz gorzej Komentarz do artykułu „Kredyt zaufania pacjentów do lekarzy wyczerpany” (PL 113) Z jednej strony przeraża mnie fakt, że wypadamy tak słabo na tle innych krajów, jeśli chodzi o poziom zaufania pacjentów do lekarzy. W końcu nie od dziś wiadomo, że bez tego trudno jest zbudować odpowiednią relację, niezbędną zwłaszcza przy dłuższej terapii. Z drugiej jednak strony te statystyki niestety nie powinny nas dziwić. W końcu zaufanie rodzi się jako efekt szybkiego, skutecznego leczenia, połączonego z odpowiednim podejściem do pacjenta, empatią, poświeconym czasem, itp. Trudno jednak uzyskać ów efekt, kiedy na wizytę mamy kwadrans, dostęp do badań jest utrudniony, a czasem nawet dia- gnostyka rozciąga się na kilka tygodni. Nic dziwnego, że zestresowani, zniecierpliwieni pacjenci nie potrafią nam zaufać, skoro my nie potrafimy zapewnić im terapii na odpowiednim poziomie. Oczywiście nie potrafimy tylko dlatego, że się nam to uniemożliwia. Ale o tym już mało kto wie. Najgorsze w tym wszystkim jest to, że z czasem będzie jeszcze gorzej. Ministerstwo już pokazuje z dumą spoty dotyczące pakietu onkologicznego, co przełoży się bezpośrednio na wzrost oczekiwań pacjentów. I kiedy coś nie zadziała, terminy okażą się nierealne, czyja to będzie wina? Oczywiście nas – lekarzy! Trudno budować zaufanie w relacjach pacjent – lekarz, kiedy system stoi nam na przeszkodzie, a obietnice decydentów nie pokrywają się z faktycznymi możliwościami. Można by powiedzieć, że przynajmniej niżej w statystykach już nie będziemy, ale to marne pocieszenie. Janusz Radwański, specjalista chorób wewnętrznych z Łodzi Praktyka Lekarska styczeń 2015 3 KOMENTARZE Wydawca: Eurosystem, Jarosław Śleszyński ul. Wawelska 78, ap. 30 02-034 Warszawa MIESIĘCZNIK DLA LEKARZY I MENEDŻERÓW POZ tel. (22) 822 20 16, faks (22) 823 78 83 www.eurosys.pl e-mail: [email protected] fot. archiwum prywatne Czy Polacy będą mogli leczyć się w 2015 roku? ZWRACAM UWAGĘ lek. Joanna Zabielska-Cieciuch, Białystok Minister Arłukowicz myślał od marca, jak uzdrowić Polaków i zmniejszyć kolejki. Żeby nie było za nerwowo, posłowie uchwalili możliwość aneksowania umów, bo konkursy zawsze kończą się dużym zamieszaniem, a to w okresie wyborczym było niewskazane. Pomimo braku ustaleń co do kontraktów z podstawową opieką zdrowotną, Ministerstwo Zdrowia zafundowało bardzo agre- sywną „zieloną” kampanię reklamową pakietu onkologicznego. Pacjenci dowiadują się, że mają iść do lekarza rodzinnego po „zieloną kartę”, która sprawi, że będą szybko diagnozowani, a potem szybko leczeni. Urzędnicy chyba zapomnieli, że lekarze rodzinni są przygotowani do diagnozowania i leczenia pacjentów. Podstawą naszej pracy jest wywiad, badanie pacjenta, potem zlecenie badań diagnostycznych, które mają potwierdzić rozpoznanie. Aby sfinansować większy zakres badań, minister postanowił zabrać lekarzom pieniądze, które dostawali za różne dodatkowe procedury, i włączyć je do stawki kapita- cyjnej. Analiza danych z ponad tysiąca przychodni pokazała, że na tej podwyżce straci 90 proc. podmiotów. A z tego mają być finansowane badania typu USG krtani, śródpiersia czy przełyku. Uważam, że prościej by było ustawić w NFZ automaty, gdzie potrzebujący pacjent miałby możliwość wydrukowania zielonej kartki, która umożliwiłaby szybką diagnostykę specjalistyczną. Problem byłby tylko w tym, że te automaty nie miałyby możliwości kredytowania usług , a polski system ochrony zdrowia funkcjonuje dzięki temu, że finansowany jest w części przez NFZ , a w części przez świadczeniodawców. fot. archiwum prywatne Blues na biłgorajskiej suce? GŁOS ŚRODOWISKA lek. Małgorzata Stokowska-Wojda, Łaszczów Wychowałam się na Roztoczu. Dlatego bardzo ucieszył mnie fakt, że nasz lokalny stary ludowy instrument smyczkowy, jakim jest biłgorajska suka, przeżywa okres świetności. Miła przeciwwaga dla irytujących informacji głoszonych przez Ministerstwo Zdrowia w ciągu ostatniego kwartału, które stanowiły jedno wielkie oszustwo. W imię skracania kolejek do specjalistów, lekarz POZ od 78 to rekordowa w kraju liczba programów profilaktycznych, realizowanych przez jedno miasto – Kraków. Co trzy lata przeznacza się na nie od 4,5 do 9 mln zł. 4 01.01.2015 wystawi pacjentowi skierowanie do okulisty, które do tej pory nie było potrzebne. Nie badając okulistycznie, lekarz rodzinny nie zrealizuje świadczeń okulistycznych za kolegę. Kolejki w poradniach okulistycznych będą takie same, a w POZ wydłużą się o tych, którzy „tylko po skierowanie”. Kolejnym oszustwem MZ jest zapowiedziany wzrost stawki kapitacyjnej. Likwidacja wagi 3,0 i włączenie tej kwoty do kapitacji jest manipulacją. Przełożenie pieniędzy z jednej kupki na drugą w POZ nie sprawi, że będzie ich więcej. Wziąwszy pod uwagę badania diagnostyczne, które lekarz POZ w ramach tej samej kapitacji będzie musiał wykonać pacjentom na mocy rozporządzenia MZ z października 2014 projekt – mimo solennych zapewnień ministra o jego świetnych warunkach finansowych dla lekarzy – może spowodować bankructwo wielu przychodni. Najlepszym numerem iluzjonistycznym MZ jest znalezienie w budżecie 800 ml zł, co pozwala na podniesienie stawki kapitacyjnej o 40 zł. Ale jak łatwo policzyć, 800 ml zł podzielone przez 40 zł wystarcza na 20 ml Polaków. A co z resztą obywateli? Zniknęli w kapeluszu? Propaganda MZ brzmi równie prawdziwie, jak czarny blues na biłgorajskiej suce. W NASZEJ OCENIE... Plus dla Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy za skuteczną walkę o prawa „jedynkowiczów” do pracy w uzdrowiskach. Ministerialne rozporządzenie po raz pierwszy określiło wymagania dotyczące kwalifikacji lekarzy pracujących w tych placówkach i okazało się, że pominięto w nim specjalistów I stopnia, którzy ukończyli kurs z zakresu balneologii i od lat byli w nich zatrudnieni. Błyskawiczny sprzeciw OZZL o dziwo spotkał się ze zrozumieniem resortu, który przychylił się do apelu i stanowiska „jedynkowiczów” od 1 stycznia zostały uratowane. Wszystko dzięki temu, że Związek czuwa nad uchwalanymi przepisami. (dm) styczeń 2015 Praktyka Lekarska Redaktor prowadząca: Katarzyna Kołbuś Zespół: Dagmara Moszyńska, Magdalena Mroczek, Reklama: Jagoda Walczak (dyrektor) Agnieszka Gołaszewska, Agnieszka Gołębiewska Katarzyna Górnicka Skład i łamanie: Studio4you, Iwona Borowska ISSN 1733-0203 Płatna specjalizacja – dlaczego nie? fot. archiwum prywatne praktyka lekarska JESTEM PRZECIW... lek. Grzegorz Napiórkowski Ostatnio przeczytałem w jednym z portali internetowych wyniki ankiety przeprowadzonej wśród młodych dentystów oraz studentów stomatologii – „Trudne początki, czyli dentyści na progu kariery”. Ankieta była przeprowadzona przez jeden ze stomatologicznych portali branżowych, wzięło w niej udział 921 osób. Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły różnych aspektów rozpoczynania kariery zawodowej przez lekarzy dentystów. Moją uwagę zwróciły dwa zagadnienia. Pierwsze, jak w zasadzie można było przewidzieć, to że większość ankietowanych uważa, że powinna zostać zmniejszona liczba osób przyjmowanych na studia, bo rynek jest już nasycony. To oczywiste, że łatwiej jest funkcjonować, gdy nie ma konkurencji, ale patrząc na to, jakie zaległości ma nasze społeczeństwo oraz jak wygląda sytuacja w mniejszych ośrodkach, my- ślę, że oczekiwania młodych dentystów nie mają wiele wspólnego z rzeczywistością, a są jedynie marzeniem o łatwiejszym życiu. Drugie jest już bardziej zastanawiające. Ponad 90 proc. ankietowanych uważa, że byłoby w stanie płacić choć częściowo za szkolenie specjalizacyjne. Prawie połowa uważa, że szkolenie podyplomowe mogłoby być całkowicie płatne, pod warunkiem że spełniałoby oczekiwania. To ważny głos w dyskusji o szkoleniu podyplomowym. Szkolenie specjalizacyjne w stomatologii praktycznie nie funkcjonuje, a większość lekarzy dentystów nie ma specjalizacji. Swoją wiedzę rozszerzają na płatnych szkoleniach i kursach. Zapewne stąd też tak duża akceptacja dla opłaty za szkolenie specjalizacyjne. Od kilkunastu lat nie udało się rozwiązać problemu szkolenia specjalizacyjnego lekarzy dentystów. Może wyniki tej ankiety wskazują drogę. Wprowadzenie płatnego szkolenia specjalizacyjnego byłoby rewolucją. Ale skoro stomatologia jest praktycznie w 100 proc. komercyjna, to czy szkolenie nie może być? PRZECZYTANE W PRASIE „W wielu szpitalach w Polsce z uwagi na braki lekarzy dziury kadrowe postanowiono łatać rezydentami (...). Niestety młodzi lekarze (...), ze względu na zależność służbową i swoją jeszcze słabą pozycję zawodową, często boją się „postawić”, a ci, którzy się „stawiają”, często w sposób bezprawny „sprowadzani są do parteru”. Zastraszanie, że nie skończą specjalizacji, jak będą się stawiać i dociekać swoich praw, jest sygnałem, że do całej sprawy należy jak najszybciej zaangażować różne instytucje, a niekiedy również media.” Dr n. med. Marek Derkacz o dyżurach medycznych w SOR w przypadku rezydentów chorób wewnętrznych Minus dla Szymona Chrostowskiego, prezesa Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych za powierzchowną, publiczną ocenę walki lekarzy podstawowej opieki o godne warunki kontraktowania. Najprościej jest apelować o „podpisanie umów dla dobra pacjenta” i powtarzać ministerialne slogany o dodatkowych pieniądzach na realizację zadań z pakietu onkologicznego. Niestety, Chrostowski wykazał się skrajnym niezrozumieniem obaw lekarzy, a zarzucanie im, że stawiają finanse ponad dobro pacjentów, jest nieuczciwym graniem na emocjach. Wydaje się, że już niedługo uda się skłócić środowiska pacjenckie i medyczne. (dm) AKTUALNOŚCI Umowy 2015: nie ma zgody wśród rodzinnych Ministerstwo zgodziło się na wyższe opłacanie nowej grupy wiekowej, ale zdaniem większości środowiska proponowane warunki finansowania są wciąż nie do przyjęcia. Negocjacje z resortem w sprawie zasad kontraktowania w 2015 roku zakończyło tylko Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia. Organizacja zapewnia, że udało się wypracować kompromis i od 1 stycznia przychodnie POZ nie zostaną zamknięte. Innego zdania są Federacja Porozumienie Zielonogórskie i Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, które zgodziły się tylko na część proponowanych rozwiązań. Mimo to NFZ opublikował już Zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna. Pozorowanie zmian Najistotniejsze zmiany, wprowadzone na mocy nowego zarządzenia, dotyczą wysokości stawki kapitacyjnej. Od stycznia lekarze otrzymają 136,8 zł rocznie (11,4 zł miesięcznie) za każdego pacjenta – to o 40 zł więcej niż do tej pory. Resort wprowadził progi motywacyjne, które dają szansę na podwyżkę tej kwoty. Pierwszy zacznie obowiązywać od lipca 2015 roku – lekarze, którzy zdecydują się na wykonywanie i sprawozdawa- nie określonych badań, będą otrzymywali 140,04 zł. Jeśli uda im się osiągnąć określony przez Prezesa NFZ wskaźnik zrealizowanych badań, w ostatnim kwartale mogą liczyć na prawie 4 zł podwyżki. Wysokość progów została zwiększona w stosunku do projektu zarządzenia kolejno o 3,12 zł i 6,36 zł. Ci, którzy zostaną przy sprawozdawczości zbiorczej, będą musieli zadowolić się najniższym wariantem stawki kapitacyjnej. Lekarze z Porozumienia Zielonogórskiego uważają, że takie uregulowanie wysokości stawki oznacza tylko pozorną podwyżkę. Chociaż do tej pory wynosiła ona 96 zł, istniały dodatkowe wskaźniki, które pozwalały ją podwyższyć, np. tzw. „katarkowe”. Od stycz nia przestaną one obowiązywać. – Stawka kapitacyjna wcale nie wzrośnie, bo za pacjentów z cukrzycą czy chorobami układu krążenia już teraz dostajemy 136,20 zł. Minister chce tylko uśrednić stawkę: zlikwidować tę wyższą płatność za dwie grupy pacjentów i płacić tyle samo za wszystkich chorych. To nie jest system motywacyjny dla lekarza – wyjaśnia Teresa Do brzań ska -Pie li chow ska, wiceprezes federacji Porozu- Wysokość stawki kapitacyjnej od 1 stycznia 2015: 140,04 zł – w II półroczu dla świadczeniodawców, którzy wybiorą indywidualną formę sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych 136,20 zł 144 zł – w IV kwartale dla świadczeniodawców, którzy wybiorą indywidualną formę sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych i osiągną wskaźnik wykonania badań powyżej wartości progowej, ustalanej przez NFZ mienie Zielonogórskie. Po zlikwidowaniu większości przeliczników aktualne pozo staną jedynie te związane z wiekiem pacjenta. Nowością będzie wprowadzenie nowej grupy wiekowej – 40-65 lat z mnożnikiem 1,1. Dalsze negocjacje W czasie negocjacji przedstawicielom środowiska udało się przekonać resort, aby usunął z koszyka świadczeń gwaranto wanych część dodatkowych badań, które od stycznia mieliby zlecać lekarze rodzinni. – dla wszystkich świadczeniodawców w I półroczu i tych, którzy w II półroczu wybiorą zbiorczą formę sprawozdawczości z wykonania badań diagnostycznych Chodzi przede wszystkim o procedury wykonywane rzad ko, ale kosztowne i skomplikowane, jak np. USG krtani i przełyku. – Część tych badań, m.in. USG piersi i jąder, zostanie sfinansowana w ramach programów zdrowotnych. Pozostałe, np. echokardiografia, będą tak jak dotychczas wykonywane przez specjalistów – mówi Bożena Janicka, prezes PPOZ. Dodaje, że zmniejszono też zakres badań diagnostycznych wymagających sprawozdawczości. Finansowanie dodat- kowych badań, które mają być dostępne w gabinecie POZ, wyniesie 514 mln zł. Koszty te nie zostaną jednak rozliczone odrębnie, a włączone do staw ki kapitacyjnej. Ograniczenie listy dodatkowych badań diagnostycznych to jedyne pole, na którym wszystkie organizacje porozumiały się z resortem. Zarówno FPZ, jak i KLRwP, uważają, że proponowane zasady finansowania są nie do przyjęcia. Deklarują chęć dalszych negocjacji. Ich punktem wyjścia będzie projekt rozporządzenia o świadczeniach gwarantowanych w POZ. Sam resort dopiero przeanalizuje, czy Zarząd FPZ powinien uczestniczyć w negocjacjach dotyczących wysokości i mechanizmu finansowania POZ. Na swojej stronie internetowej umieścił oświadcze nie, w którym informuje, że władze organizacji mogą pozostawać w konflikcie interesów. Chodzi o powołaną przez nie spółkę Medical Concept, która ma stworzyć sieć prywatnych placówek POZ. Porozumienie Zielonogórskie odpowiada, że spółka powstała w 2010 roku i powoływanie się na jej działalność w tym momencie jest niezrozumiałe. Poza tym jej zakres aktywności nie pokrywa się z zadaniami FPZ. (dm) Praktyka Lekarska styczeń 2015 5 AKTUALNOŚCI Prof. Windak nie będzie konsultantem krajowym System motywacyjny jest marginalny Prof. Adam Windak, dotychczasowy konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, opublikował oświadczenie, w którym poinformował, że złożył już rezygnację ze stanowiska konsultanta krajowego. Argumentuje, że główną przyczyną jest brak porozumienia z resortem zdrowia w zakresie organizacji kształcenia podyplomowego lekarzy rodzinnych. – W gronie konsultantów wojewódzkich zostały wypracowane rozwiązania kompromisowe. W ostatnich jednak dniach zostały one zanegowane, a podejmowane przeze mnie próby wyjaśnienia sytuacji pozostają bezskuteczne – napisał. Prof. Windak dodaje, że wdrażane w ostatnich miesiącach zmiany systemowe nigdy nie spotkały się z jego akceptacją, ponieważ dużą część z nich uwa ża za niebezpieczne, zarówno dla medycyny rodzinnej, jak i całego systemu, a przede wszystkim pacjentów. (dm) Pracownicy publicznej służby zdrowia nie dostają zbyt wielu premii, a benefity to głównie szkolenia. 6 Z Ogólnopolskiego Badania Wynagrodzeń firmy Sedlak and Sedlak wynika, że tylko nieliczni lekarze otrzymują premie. Udział premii w wynagrodzeniu całkowitym wśród lekarzy (jako całej grupy zawodowej) wynosi 4 proc. U lekarzy rodzinnych to tylko 2 proc. wynagrodzenia podstawowego. Sport i rekreacja nie dla lekarzy Benefity otrzymywane są częściej niż premie. Deklarowane benefity lekarzy to głównie szkolenia wybierane według własnego uznania i dofinansowanie nauki (po 8 proc.), ubezpieczenie na życie/NNW (3 proc.) oraz prywatna opieka medyczna i te lefon komórkowy (2 proc.). Nieco lepiej pod względem otrzymywanych benefitów wypadają lekarze rodzinni. Dla lekarzy POZ najczęstszym benefitem jest ryczałt styczeń 2015 Praktyka Lekarska na paliwo (13 proc.), szkolenia wybierane wg własnego uznania (10 proc.), telefon komórkowy (7 proc.) i prywatna opieka medyczna (5 proc.). Z kolei do najrzadziej otrzymywanych przez lekarzy rodzinnych benefi tów należą fundusz oszczędnościowo-inwestycyjny, pry watna emerytura oraz członkostwo w prywatnych klu bach (po 1 proc.). Zajęcia sportowo-reakreacyjne, które często są oferowane innym grupom zawodowym otrzymuje jedynie 2 proc. lekarzy POZ. Sama pensja nie motywuje Lekarze pod względem benefitów wypadają bardzo przeciętnie nawet na tle nauczycieli, którzy mają stosunkowo niskie premie. Wśród nich aż 23 proc. korzysta z dofinansowania nauki i aż 16 proc. wybiera Premie i benefity dla lekarzy rodzinnych w 2014 roku 13% 10% 7% Ryczałt na paliwo Szkolenia według własnego uznania Telefon komórkowy szkolenia wg własnego uznania. Psychologowie podkreślają, że dodatkowe bonusy to bardzo dobry sposób motywacji pracowników: wzmacniają pozytywny wizerunek firmy, podnoszą zadowolenie z pracy, integrują zespół i wzmacniają identyfikację pracowników z firmą. – Benefity i stałe, wysokie premie bardzo podnoszą atrakcyjnośc pracy. Są ważnym czynnikiem decydującym o tym, że wybieramy pracę w tej, a nie w innej firmie – mówi Dorota Mroczek, 6% 5% Samochód służbowy Prywatna opieka medyczna psycholog. – Na motywację pracownika wpływa system nagród (rzadziej system kar), które są bezpośrednio związane z wykonywaną pracą i występuje krótki przedział czasowy między wykonaniem a nagrodą. Jak wskazuje praktyka, wielu pracowników pytanych o to, co dla nich jest ważniejsze w pracy: wysokie zarobki czy dobra atmosfera panująca wśród współpracowników i przełożonych oraz system socjalno-motywujący, wybie ra to drugie. (mm) AKTUALNOŚCI Centralizuje się władza nad NFZ KRÓTKO Ministerstwo Zdrowia wydało projekt rozporządzenia, w którym nadało płatnikowi statut. Podstawą wydania dokumentu jest nowelizacja ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych, która wzmacnia nadzór resortu nad płatnikiem. W praktyce rozporządzenie nie wprowadza zmian w samej treści statutu, a jedynie w zakresie podmiotu wydającego, porządkując formalne podstawy funkcjonowania Narodowego Funduszu Zdrowia. Zgodnie z przepisami wspomnianej ustawy nowelizującej, minister nie tylko nada instytucji statut, ale także będzie powoływał prezesa centrali i oddziałów wojewódzkich oraz członków rad NFZ. Do tej pory to premier wyznaczał szefa Funduszu, który później Prezes NFZ Tadeusz Jędrzejczyk uważa, że scentralizowanie władzy to krok w kierunku uporządkowania kompetencji Funduszu. mianował swoich regionalnych dyrektorów. Zgodnie ze zmianami legislacyjnymi ministerstwo przejmie teraz funkcje nadzorcze i kreacyjne, co oznacza równocześnie zna- czące okrojenie kompetencji prezesa NFZ. Pełniący tę funkcję Tadeusz Jędrzejczyk nie obawia się jednak, że takie rozwiązanie może przeszkodzić w realizowaniu zadań stojących przed jego instytucją. – Teraz kompetencje Funduszu zostaną uporządkowane, dzięki czemu będziemy mogli skoncentrować się na swoim podstawowym zadaniu, jakim jest finansowanie świadczeń gwarantowanych. Obecnie NFZ sam wycenia procedury, kontraktuje, kontroluje. Tak szerokie kompetencje były przedmiotem krytyki wielu środowisk, zresztą słusznie – argumentuje. Zastrzeżenia do nowych rozwiązań mają jednak eks- perci, m.in. były minister zdrowia Marek Balicki, którzy twierdzą, że oznaczają one całkowite podporządkowanie Funduszu ministrowi zdrowia oraz centralizację zamiast zapowiadanej decentralizacji. Ostrzegają oni również, że ograniczona rola prezesa uniemożliwi mu efektywne zarządzanie. Z drugiej jednak strony większe kompetencje resortu będą oznaczać większą odpowiedzialność. To szczególnie istotne z punktu widzenia finansów publicznych, ponieważ obecnie NFZ jest największą jednostką, która nimi operuje – w 2014 roku dysponował jedną czwartą kwoty z budżetu państwa. (dm) Onkologia wyparła pakiet kolejkowy Konsekwencją wdrożenia szybkiej ścieżki dla pacjentów z nowotworami będzie zabranie pieniędzy z innych obszarów zdrowia. W ferworze dyskusji na temat pakietu onkologicznego umilkł temat ogólnej poprawy dostępności leczenia. Zapowiadane skracanie kolejek ograniczyło się do kilku zmian legislacyjnych, dotyczących samego monitorowania średniego czasu oczekiwania na świadczenia. – Rzeczywiście kwestię kolejek zawężono do onkologii, co nie jest właściwe. Choć zgadzamy się, że nowotwór nie może czekać, to w innych dziedzinach również pojawia się pro- blem dostępu do świadczeń – alarmuje prof. dr hab. n. med. Romuald Krajewski z Naczelnej Rady Lekarskiej. Nic nie zapowiada, by w najbliższym czasie kwestia kolejek w innych obszarach zdrowia wysunęła się na pierwszy plan, skoro nawet na przeprowadzenie reformy w onkologii nie przewidziano dodatkowych środków finansowych. W praktyce zatem ministerstwo i NFZ muszą poszukać oszczędności, aby szumne zapowiedzi nie okazały się fiaskiem. Pierwsze próby obserwujemy już teraz: według nowych wycen świadczeń medycznych procedury diagnostyczne będą opłacane średnio o 20 proc. niżej. Choć eksperci uważają, że w niektórych przypadkach jest to słuszne posunięcie, ponieważ dotychczasowe ceny były przeszacowane, to dziwi fakt, że obniżka dotyczy również priorytetowej onkologii. – Takie podejście jest niezrozumiałe, a w wielu przypadkach nowe wyceny nie były oparte na merytorycznych argumentach – ocenia Romuald Krajewski. Spadek finansowania różnych procedur wynosi od 27 do 38 proc., przy czym największy dotyczy leczenia kolejnego rzutu raka piersi. Oszczędności z tytułu obniżonej wyceny będą póki co jedynym źródłem finansowania pakietu onkologicznego. Jednocześnie ich wprowadzanie potwierdza, że resort rzeczywiście nie zamierza dokładać środków na diagnostykę i leczenie, tylko przesuwać je między różnymi obszarami wydatków. Niestety w skali potrzeb kwoty te okażą się niewielkie. – Skończy się tak, że onkologia podkradnie pieniądze z innych obszarów, gdzie kolejki się wydłużą. Przez to pakiet onkologiczny wprowadzi bardzo dużo zamieszania – podsumowuje dr Krzysztof Łanda z Fundacji Watch Health Care. (dm) Ordynacja lekarska: statystyki nieznacznie się poprawiają Płatnik jest coraz bardziej skrupulatny w zakresie swoich obowiązków kontrolnych. W przedostatnim kwartale ubiegłego roku przeprowadził łącznie 189 postępowań, czyli o 16 więcej niż w analogicznym okresie 2013 roku. Niewielki wzrost liczby kontroli nie wpłynął znacząco na statystyki lekarzy. O ile w ubiegłym roku nieprawidłowości stwierdzono w 74 proc. przypadków, o tyle rok wcześniej odnotowano je w 76 proc. postępowań. Wojewódz- kie oddziały NFZ niezmiennie najwięcej zastrzeżeń mają do wystawiania recept niezgodnie z obowiązującymi przepisami, głównie ustawy refundacyjnej. Chodzi tu przede wszystkim o błędne oznaczanie poziomu odpłatności lub brak takiego oznaczenia, co skutkuje realizacją recepty ze zniżką, pomimo formalnego braku podstaw do podjęcia takiej decyzji. Płatnik wciąż negatywnie ocenia także ordynację leków niezgodnie ze wskazaniami refundacyjnymi, choć 74% Na takim poziomie w III kwartale 2014 roku kontrola NFZ wykazała błędy w receptach na leki refundowane. lekarze od dawna walczą o możliwość kierowania się wiedzą medyczną, a nie zapisami w ChPL. Zdaniem NFZ nie- które placówki nie zamieszczają w dokumentacji pacjenta adnotacji o rozpoznaniu choroby, która jest podstawą zalecenia określonego preparatu. W zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej pojawiają się również inne błędy. Brakuje w niej wpisów dotyczących udzielonych porad, wywiadu lekarskiego, wyników badań diagnostycznych, diagnozy czy zaordynowanych leków. Zdarza się, że dane na receptach są niezgodne z dokumentacją. (dm) Ministerstwo Zdrowia nie zainwestuje w szczepienia dla dzieci. Pediatrzy zaapelowali do resortu o rozszerzenie refundacji szczepionek chroniących przed zakażeniami wywoływanymi przez pneumokoki. Polska jest jedynym krajem UE, który nie gwarantuje ich wszystkim dzieciom do 2. r.ż. Ministerstwo Zdrowia odpowiada, że na taką inwestycję nie ma środków – koszt pełnej refundacji mógłby wynieść nawet 280 mln zł, czyli dwa razy więcej niż wszystkie szczepienia obowiązkowe razem. (dm) Szpital Kliniczny UM w Poznaniu wygrał przed sądem 13,5 mln zł. Zgodnie z decyzją sądu apelacyjnego pieniądze zwróci mu NFZ za nadwykonania z 2010 roku. Spór dotyczył chemioterpii u osób cierpiących na raka – NFZ uważał, że nie jest to procedura ratująca życie, więc nie musi płacić za terapie wykonane ponad limit. Na szczęście innego zdania był sąd. Teraz przed szpitalem procesy o zwrot kosztów za kolejne lata. (dm) Polacy najczęściej umierają w wyniku chorób układu krążenia i nowotworów. Jak wynika z danych Eurostatu, w zapadalności i śmiertelności na te choroby znajdujemy się w europejskiej czołówce. Eksperci podkreślają, że poprawa niechlubnych statystyk wymaga od naszego kraju inwestycji w nowoczesne, ale kosztowne technologie, w tym oryginalne leki. (dm) NFZ uruchomił pilotażowy program obsługi Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego. Od 11 grudnia każdy świadczeniodawca, który ma podpisaną umowę z płatnikiem, może testować wystawienie karty w trybie POZ, AOS lub szpitalnym. Zdaniem lekarzy wprowadzenie pilotażu jest spóźnione, gdyż powinien on trwać co najmniej przez kwartał, a nie trzy tygodnie. (dm) Będą szkolenia z zakresu transgranicznej opieki zdrowotnej. Centrala NFZ zapowiada, że kursy dla pracowników placówek medycznych, z którymi ma kontrakty, obejmą m.in. kompetencje miękkie i metody zarządzania. Na razie płatnik rozpisał konkurs dla jednostek, które chą przeprowadzić taki cykl szkoleń. (dm) Posłowie chcą ograniczyć dostęp nieletnich do niektórych leków. Zgodnie z zapowiedzią Rajmunda Millera, Platforma Obywatelska zgłosi poprawkę do ustawy Prawo Farmaceutyczne, w myśl której preparaty zawierające pseudoefedrynę, dekstrometorfan i kodeinę będą wydawane w aptekach po okazaniu dowodu osobistego. Wspomniane substancje są składnikami syropów i tabletek, z których młodzi ludzie wytwarzają środki psychoaktywne, m.in. metaamfetaminę. (dm) Praktyka Lekarska styczeń 2015 7 AKTUALNOŚCI Do Prokuratury Okręgowej w Warszawie trafił wniosek przeciwko Sławomirowi Neumannowi. Zawiadomienie dotyczące nieprawidłowych rozliczeń kilometrówek wiceministra zdrowia złożyła osoba prywatna, zarzucając mu wyłudzenie publicznych pieniędzy. Sam Neumann przyznał, że podróże, za które pobierał ryczałt z Sejmu, odbywali jego współpracownicy z biura poselskiego. (dm) Zmiany w ustawie o dokumentacji medycznej. Od 2016 roku pacjent nie dostanie do rąk własnych oryginału dokumentacji, ponieważ często ulegała ona zagubieniu lub zniszczeniu. Oryginały będą mogły być wydawane jedynie organom państwowym przy pisemnym potwierdzeniu ich odbioru. Będzie za to można skanować dokumentację medyczną i wysyłać ją na adresy e-mailowe. (mm) Za dużo lekarzy dentystów. Ankieta „Trudne początki, czyli dentyści na progu kariery” wykazała, że 82,6 proc. młodych dentystów uważa, iż studentów stomatologii kształci się w kraju stanowczo zbyt dużo. Ponad 97 proc. osób biorących udział w sondażu opowiedziało się za wprowadzeniem limitów przyjęć na wydziale lekarsko-dentystycznym. (mm) Będą zmiany w Ministerstwie Zdrowia. Po niedawnej wizytacji premier Ewy Kopacz w resorcie okazuje się, że odwołani zostaną dwaj wiceministrowie: Cezary Rzemek i Aleksander Sopliński. Pierwszy z nich sam chciał odejść, czekał jedynie na doprowadzenie do końca swojego projektu ustawy o ratownictwie medycznym. Z kolei Sopliński nie sprawdził się w roli koordynatora spraw pielęgniarek i położnych. (dm) Styczniowa lista refundacyjna korzystna dla pacjentów z POChP. Od stycznia wskazania substancji tiotropium zostały rozszerzone o leczenie podtrzymujące w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Utworzono również 3 nowe programy: leczenie hormonem wzrostu niskorosłych dzieci, urodzonych jako zbyt małe w porównaniu do czasu trwania ciąży; leczenie dazatynibem ostrej białaczki limfoblastycznej z chromosomem Filadelfia (Ph+) oraz leczenie beksarotenem ziarniniaka grzybiastego lub zespołu Sezary’ego. (dm) 8 Od połowy przyszłego roku znikną umowy upoważniające do wystawiania recept na leki refundowane. Mimo to nieprawidłowości będą karane finansowo. Nowelizacja ustawy o informatyzacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw zakłada likwidację umów uprawniających do wystawiania recept na leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne podlegające refundacji. Zmiana ma wejść w życie 1 sierpnia 2016 roku, czyli równocześnie z obowiązkiem wystawiania recept jedynie w postaci elektronicznej. Wystarczy dyplom Zgodnie z proponowanymi rozwiązaniami każdy lekarz będzie mógł wystawiać recepty na leki refundowane. Środowisko jest zgodne, że takie rozwiązanie było potrzebne. Niejednokrotnie podważano zasadność ograniczania kompetencji zawodowych, do którego sprowadza się uzależnienie dokonywania pewnych czynności od dodatkowych gniarkom i położnym uprawnień w zakresie wystawiania recept. Resort zdrowia wyjaśnia, że utrzymanie dotychczasowych regulacji wiązałoby się z potrzebą generowania dodatkowych umów upoważniających, których obsługa stanowiłaby duże obciążenie dla NFZ. dr n. med. Jarosław Drobnik: Karać można za świadomą próbę wyłudzenia pieniędzy, a nie za pomyłki. umów z płatnikiem. – Każdy lekarz powinien mieć prawo wystawiania recept na leki refundowane. Wystarczy wygenerować druki z jego numerem wykonywania zawodu, aby łatwo to monitorować – uważa dr n. med. Jarosław Drobnik, lekarz rodzinny i prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Zmiana w przepisach wiąże się także z nadaniem pielę- Bez umów, ale z karami Nowelizacja nie zmienia jednak przepisów, zgodnie z którymi ordynacja leków refundowanych niesie ryzyko finansowe. W razie nieprawidłowości lekarz w dalszym ciągu będzie musiał zwrócić kwotę stanowiącą równowartość refundacji wraz z odsetkami. Dodatkowo każda osoba, która wypisała receptę na lek refundowany oraz podmiot, w którym wystawiono taką receptę, będą zobowiązane poddać się kontroli NFZ w zakresie dokumentacji medycznej oraz za- sadności i prawidłowości wystawiania recept. Odmowa bądź brak realizacji zaleceń pokontrolnych będą skutkowały nałożeniem kolejnej kary administracyjnej – tym razem w kwocie stanowiącej dwukrotność wartości refundacji podlegającej kontroli. Utrzymanie ryzyka kar finansowych powoduje największy opór środowiska. – To budzi zastrzeżenia natury konstytucyjnej, bo skoro nie ma umowy, to nie powinno być też kary. Na pewno lekarze chętniej wypisywaliby recepty na leki refundowane, jeśli nie byliby nią zagrożeni. Dotychczas właśnie to ryzyko powodowało lęk przed wypisywaniem leków refundowanych – wyjaśnia Krzysztof Bukiel, przewodniczący OZZL. Projekt nowelizacji jest na etapie analizowania uwag zgłoszonych w czasie konsultacji społecznych. (dm) Rodzinni zbyt rzadko badają w kierunku HIV Dane Państwowego Instytutu Higieny wskazują, że w Polsce rzadziej niż w innych krajach Unii Europejskiej wykonuje się badania w kierunku HIV. Jednocześnie liczba zakażonych rośnie. Szacuje się, że z wirusem żyje blisko 35 tysięcy osób, a co druga nie wie o swoim zakażeniu i nieświadomie może zakażać innych. Tak dzieje się aż w 75 proc. wypadków nowych zakażeń. TNS OBOB przeprowadziło badanie, z którego wynika, że dla większości pacjentów (38 proc.) najbardziej zaufanym źródłem informacji Zakażenia HIV w latach 2009-2013 w Polsce – najwyższe i najniższe wskaźniki PZU inwestuje w ochronę zdrowia. W zeszłym roku grupa ubezpieczeniowa przejęła m.in: Orlen Medica z Płocka, PROF-MED z Włocławka i śląską Elvitę. Jak deklaruje rzecznik prasowy, PZU buduje sieć własnych placówek ambulatoryjnych, czekając na zmiany prawne dotyczące dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. PZU zapowiada, że szczegóły projektu i dalsze plany sięgające aż do roku 2020 zaprezentuje w połowie stycznia. (mm) Refundacja dostępna dla wszystkich lekarzy KRÓTKO Mazowieckie – 4,5 Dolnośląskie – 4,1 Świętokrzyskie – 0,9 Podkarpackie – 1 Źródło: Meldunki epidemiologiczne, www.pzh.gov.pl na temat HIV i AIDS jest lekarz rodzinny. To właśnie lekarze POZ mają największe szanse na wczesne rozpoznanie wirusa, znają bowiem swoich pacjentów i historię ich chorób. Zalecenie Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS jest jasne: należy proponować pacjentom test na HIV w wypadku każdej choroby przebiegającej nietypowo, niepoddającej się leczeniu lub nawracającej. Dlaczego więc le- karze tak rzadko zlecają testy na obecność wirusa? Wydaje się, że w Polsce HIV i AIDS są ciągle tematami tabu. Lekarze nie proponują testów na obecność HIV osobom w starszym wieku, często stereotypowo nie postrzegając ich jako aktywnych seksualnie lub sięgających po środki psychoaktywne. Niektóre objawy HIV i AIDS, np. spadek masy ciała, zmęczenie, powiększenie węzłów chłonnych czy pogorszenie pamięci i problemy z koncentracją, bywają kojarzone wyłącznie z dolegliwościami podeszłego wieku. (pj) Alantandermoline krem ochronny z witaminą A Skuteczny i bezpieczny do codziennej pielęgnacji skóry niemowląt, dzieci i dorosłych, szczególnie skóry twarzy. Przynosi ulgę i ukojenie skórze suchej, wrażliwej i skłonnej do podrażnień. Optymalnie dobrane substancje czynne, sprawiają, że skóra jest idealnie nawilżona i natłuszczona. Alantoina i witamina A przyspieszają regenerację naskórka. D-pantenol reguluje gospodarkę wodną, zapewniając skórze elastyczność. Produkt przebadany dermatologicznie. Może być stosowany u niemowląt. Nie zawiera kompozycji zapachowych, nie zawiera barwników. Dostępny tylko w aptekach. Floractin zawiera aż 6 miliardów probiotycznych bakterii Lactobacillus rhamnosus GG w 1 dawce. Do stosowania już od pierwszych dni życia. Floractin stosuje się m.in. w celu zmniejszenia ryzyka powikłań poantybiotykowych, wspomagania odporności oraz zachowania równowagi mikroflory jelitowej. Lactobacillus rhamnosus GG został opisany w ponad 500 publikacjach naukowych oraz badaniach klinicznych, które potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo stosowania LGG. Dostępny w kapsułkach i kroplach. Podmiot odpowiedzialny: Zakłady Farmaceutyczne „Unia” Spółdzielnia Pracy www.uniapharm.pl styczeń 2015 Praktyka Lekarska www.floractin.pl Producent: Novascon Pharmaceuticals Sp. z o.o. AKTUALNOŚCI Lekooporność zagraża zdrowiu KRÓTKO Centers for Disease Control and Prevention alarmuje: z powodu odporności na antybiotyki co roku na świecie umiera więcej osób niż z powodu AIDS. Według CDC w samej Ameryce Północnej każdego roku zmutowane bakterie powodują śmierć blisko 23 tys. ludzi, a przeciwdziałanie zakażeniom kosztuje od 21 do 34 miliardów dolarów rocznie. Antybiotyki stosowane w leczeniu chorych od blisko 70 lat przestają być skuteczne. Jednocześnie od lat 80. w badaniach naukowych i klinicznych nie powstają leki, które znacząco wpłynęłyby na skuteczność terapii. W ostatnich latach szczególnie groźny jest rozwój i rozprzestrzenianie się wielolekoopornych bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, wytwarzających karbapenemazy. Bakterie te są często oporne na wszystkie dostępne antybiotyki. Jak mówi dr n. biol. Elżbieta Literacka z Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobno- ustrojów: – Do leczenia zakażeń wywołanych przez lekooporne gronkowce, pneumokoki czy enterokoki na szczęście dostępne są nowe skuteczne antybiotyki, chociaż jest ich niewiele. Natomiast niezwykle trudna, wręcz dramatyczna sytuacja dotyczy bakterii z rodziny Enterobacteriaceae, a także Pseudomonas spp. Z lekoopornością drobnoustrojów nierozerwalnie wiąże się spadek bezpieczeństwa pacjentów coraz bardziej narażonych na nieskuteczne leczenie i ryzyko powikłań. Tymczasem eksperci z Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków szacują, że w Polsce w 50 proc. przypadków antybiotykoterapia nie przynosi rezultatów. Nieprawidłowości wynikają nie tylko z nadużywania antybiotyków, ale także z ich złego stosowa- dr n. biol. Elżbieta Literacka: W ostatnich latach zjawisko lekooporności na całym świecie przybrało alarmujące rozmiary, a Światowa Organizacja Zdrowia uznała je za jedno z najpoważniejszych zjawisk zagrażających zdrowiu publicznemu. nia. Kuracje zaleca się zbyt późno albo na wyrost, w za małych lub zbyt dużych dawkach, stosuje się leki o zbyt małym lub za szerokim spektrum działania. Lekarze przepisują antybiotyki na przezię- bienia i infekcje, takie jak zapalenie gardła, krtani, oskrzeli, czyli te choroby, które prawie zawsze wywołane są przez wirusy. Blisko 80 proc. recept na antybiotyki przepisują lekarze podstawowej opieki zdrowotnej. Nieracjonalne stosowanie antybiotyków nie jest tylko problemem Polski. Tom Friedel z CDC ostrzega, że świat wchodzi w erę postantybiotykową. W Europie najgorzej jest tam, gdzie leki łatwo można dostać bez recepty: w Chorwacji, w Grecji, we Włoszech. Niewiele lepiej sytuacja wygląda w Niemczech i w Wielkiej Brytanii. CDC diagnozuje, że działania prewencyjne na poziomie placówek medycznych mogą mieć bardzo istotny wpływ na walkę z lekoopornością, wyrastającą na jedno z największych cywilizacyjnych zagrożeń. (pj) Polacy chcą innowacji technologicznych Aż 60 proc. ankietowanych uznało medycynę za priorytetową dziedzinę życia potrzebującą inwestycji i unowocześnienia. Zdaniem większości pytanych, innowacje pomagają zwiększać komfort życia pacjentów z różnorodnymi dolegliwościami oraz wywierają pozytywny wpływ na skuteczność leczenia. Same innowacje kojarzą się respondentom z nowymi technologiami, rozwiązaniami ułatwiającymi życie oraz wynalazkami. Jednocześnie zaledwie 50 proc. ankietowanych przyznaje, że już teraz ma lub miało do czynienia z nowoczesnymi produktami i rozwiązaniami w zakresie zdrowia. W rankingu najbardziej innowacyjnych produktów i rozwiązań respondenci wskazują przede wszystkim na te związane z medycyną: lekki gips syntetyczny, stosowany podczas złamań i urazów (49 proc.), opatrunki pooperacyjne zmniejszające ryzyko zakażeń (40 proc.) i elektroniczny stetoskop, umożliwiający diagnozowanie pacjenta i osłuchiwanie pracy jego serca na odległość (28 proc.). Raport z badania opinii publicznej „Innowacyj- ny Polak 2014” przygotowała firma 3M. (dm) Stwierdzenia dotyczące innowacji w obszarze zdrowia, z którymi zgadzają się respondenci: 88% 88% 85% Innowacje pomagają zwiększać komfort życia pacjentów z różnorodnymi dolegliwościami Innowacje wywierają pozytywny wpływ na skuteczność leczenia Dzięki innowacjom zmniejsza się ryzyko zakażenia podczas zabiegu 84% Dzięki innowacjom skraca się czas pobytu pacjentów w szpitalu 70 proc. Polaków sięga po leki bez recepty Świadome samoleczenie pozwala na redukcję wydatków i oszczędza czas lekarza. Niektórzy widzą jednak w lekach bez recepty zagrożenie. Stosowanie niektórych leków bez konsultacji z lekarzem zwiększa aktywny udział pacjenta w procesie leczenia – wynika z konferencji „Bezpieczeństwo stosowania leków OTC”, organizowanej przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Możliwość kupienia wybranych środków bez konieczności konsultacji z lekarzem odgrywa szczególnie dużą rolę na terenach wiejskich, o mniejszym dostępie do usług medycznych. Jak udowodniono, stosowanie OTC zmniejsza o 40 proc. liczbę porad lekarskich, co pozwala zaoszczędzić czas zarówno lekarza, jak i pacjenta. Samoleczenie zmniejsza też ryzyko zakażenia np. wirusem grypy w przychodni. Z drugiej strony pacjenci leczący się samodzielnie często źle identyfikują działanie niepożądane leku lub przekraczają dzienną zalecaną dawkę, co może prowadzić do tragicz- nych konsekwencji. Farmaceuci deklarują, że czują się przygotowani do udzielania porad z zakresu używania leków wydawanych bez recepty (OTC). Należy pamiętać, że leki bez recepty powinny być stosowane jedynie interwencyjnie, nie można ich przyjmować dłużej niż 3-5 dni i trzeba stosować je zgodnie z ulotką. (mm) Ministerstwo Zdrowia uruchomiło serwis internetowy o pakiecie onkologicznym. Na stronie www.pakietonkologiczny.gov.pl można znaleźć informacje o wprowadzanych zmianach, w tym o roli lekarza POZ w procesie diagnostyki nowotworów. Tymczasem trwają jeszcze konsultacje zarządzeń prezesa NFZ określających warunki podpisania umów. Pakiet ma obowiązywać od 1 stycznia 2015. (mm) Od stycznia do dermatologa i okulisty potrzebne skierowanie. Jeśli pacjent przyjdzie i zapisze się 31 grudnia, choćby miał termin za trzy miesiące, to do dermatologa czy okulisty dostanie się bez skierowania. Według resortu potrzeba skierowania odciąży specjalistów, a leczeniem prostszych schorzeń, takich jak jęczmień i zapalenie spojówek, zajmą się rodzinni. Do ginekologa, onkologa, psychiatry, wenerologa czy stomatologa nadal nie będzie potrzebne skierowanie. (mm) Nowy lek na WZWC. Komisja Europejska pozwoliła na dopuszczenie do obrotu leku Harvoni (ledipaswir 90 mg/sofosbuwir 400 mg). Jest to pierwszy schemat leczenia w postaci jednej tabletki podawanej raz na dobę, przeznaczony dla większości dorosłych chorych zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C genotypu 1 i 4 bez marskości lub z wyrównaną marskością wątroby. (mm) Prof. Aleksander Sieroń ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego otrzymał Grand Prix – najważniejszą nagrodę targów wynalazczości w Brukseli, za projekt urządzenia oksybaria. Oksybaria to połączenie działania hiperbarycznego tlenu i ozonu na uszkodzoną tkankę. Terapię stosuje się przy pomocy „buta”, zakładanego na kończynę dolną. Przyspiesza to gojenie się trudnych do wyleczenia ran. (mm) Konfederacja Lewiatan apeluje o wyższe stawki kapitacyjne dla pielęgniarek. Zdaniem organizacji wynagrodzenie pielęgniarek i położnych podstawowej opieki zdrowotnej powinno wzrosnąć o 20 proc. W tej chwili nie uwzględnia godnych warunków pracy – zwłaszcza w kontekście rosnących kosztów utrzymania placówek. Konieczne jest również jego wyrównanie za nieubezpieczonych pacjentów. (dm) Firmy farmaceutyczne ograniczają współpracę z lekarzami. Koncerny zrzeszone w EFPIA zdecydowały, że wszystkie umowy z organizacjami medycznymi będą upubliczniane. Dodatkowo GSK jako pierwszy jeszcze w tym roku wprowadza zakaz podpisywania indywidualnych umów z lekarzami, a od 2016 r. przestanie płacić im za wyjazdy na konferencje naukowe oraz promocję leków. (dm) Praktyka Lekarska styczeń 2015 9 AKTUALNOŚCI PERSONALNIE Lek. Marek Twardowski jest nowym prezesem Lubuskiego Związku Lekarzy Pracodawców Podstawowej Opieki Zdrowotnej Porozumienie Zielonogórskie. Były minister zdrowia, a obecnie przewodniczący Zespołu ds. Polityki Lekowej i Farmakoterapii Naczelnej Rady Lekarskiej, zastąpił na stanowisku Wojciecha Perekitko. (dm) Lek. Tomasz Uher zwyciężył w konkursie na stanowisko dyrektora Opolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ. Uher jest specjalistą ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Ukończył studia podyplomowe w zakresie zarządzania i finansów w ochronie zdrowia. Od 2001 roku związany był z Dolnośląską Kasą Chorych, a później z Narodowym Funduszem Zdrowia. (dm) Prof. Janusz Limon będzie prezesem gdańskiego oddziału Państwowej Akademii Nauk. Jest kierownikiem Katedry i Zakładu Biologii i Genetyki Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz członkiem rzeczywistym PAN. (dm) Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej nadał Złote Krzyże Zasługi dr n. med. Marynie Teresie Rubach oraz dr. hab. n. med. Zbigniewowi Jerzemu Szutkowskiemu, a Srebrny Krzyż Zasługi – dr. n. med. Jackowi Bogusławowi Gałeckiemu. Wszyscy lekarze są pracownikami Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. (dm) Prof. dr hab. Maciej T. Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, otrzymał Indywidualną Nagrodę Naukową im. Jędrzeja Śniadeckiego za cykl prac pt. „Wybrane zaburzenia metaboliczne związane z rozrodczością”. Przyznaje ją PAN. (dm) Vytenis Andriukaitis został nowym komisarzem Unii Europejskiej ds. zdrowia i bezpieczeństwa żywności. Jest lekarzem chirurgiem i byłym ministrem zdrowia Litwy. Swoją kadencję zamierza oprzeć na trzech filarach: prewencji chorób, promocji i ochronie zdrowia. (dm) INDEX COPERNICUS 2,47 PUNKTY EDUKACYJNE • 20 punktów – za napisanie i opublikowanie artykułu w fachowym czasopiśmie medycznym indeksowanym m.in. przez Index Copernicus • 5 punktów za tytuł (maksymalnie 10 punktów) – za indywidualną prenumeratę fachowego czasopisma medycznego indeksowanego m.in. przez Index Copernicus (potwierdzenie przez wydawcę lub dowód opłacenia prenumeraty) 10 Wyższy VAT ograniczy możliwości inwestycyjne Polska będzie zmuszona dostosować się do przepisów UE i zwiększyć podatek na wyroby medyczne do 23 proc. W polskim systemie prawnym wszystkie wyroby medyczne objęte są niższą, ośmioprocentową stawką VAT. Takie rozwiązanie jest jednak niezgodne z unijną dyrektywą, która mówi, że niższy podatek może obowiązywać tylko w ściśle określonych sytuacjach. W związku z tym jeszcze we wrześniu 2013 roku Komisja Europejska wniosła przeciwko Polsce skargę do Trybunału Sprawiedliwości UE. Sprawa powinna zostać rozstrzygnięta w ciągu najbliższych miesięcy. W 2013 r. przed ETS toczyło się podobne postępowanie dotyczące Hiszpanii. Trybunał uznał wówczas, że przez zastosowanie niższej stawki podatku VAT państwo to uchybiło obowiązkom w zakresie implementacji dyrektywy w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej. – Szanse na zajęcie Liczby na rynku wyrobów medycznych 0,5 1,7 Przewidywany wzrost wydatków placówek na sprzęty medyczne – 1,7 mln zł Eksport polskich wyrobów medycznych w 2013 roku – 0,5 mld euro 6,5 Wartość polskiego rynku wyborów medycznych w 2013 r. – 6,5 mld zł przez Trybunał Sprawiedliwości przychylnego dla Polski stanowiska nie są duże. W przypadku przegranej następnym krokiem będzie prawdopodobnie zmiana przepisów prawa podatkowego i podwyżka stawki VAT na wyroby medyczne do 23 proc. – przewiduje Krzysztof Jagoda, młodszy konsultant podatkowy Russell Bedford Sp. z o.o. – Potencjalna podwyżka VAT spowoduje drastyczny wzrost cen na produkty medyczne. Zmiana ta w największym stopniu dotknie lekarzy prowadzących własną działalność gospodarczą – uważa Krzysztof Jagoda. Wyższe koszty sprzętu medycznego to także problem dla szpitali, sanatoriów oraz przychodni, także niepublicznych. Ponieważ szpitale nie płacą VAT, nie będą mogły odliczyć sobie wyższych kosztów od podatku, więc całość spocznie na ich barkach. W praktyce za tę samą cenę będą mogły kupić mniej wyrobów medycznych, co w wielu przypadkach zahamuje rozwój inwestycji. Placówki, które będą chciały uniknąć wyższych kosztów, mogą w najbliższym czasie dokonywać intensywniejszych zakupów, aby zdążyć przed podwyżką. – W ten sposób podwyżka VAT może spowodować krótkotrwały wzrost popytu na wyroby medyczne w momencie, gdy będzie zbliżała się ta data graniczna. Niestety w tej sprawie nie możemy wiele zrobić. Teraz naszą misją i zadaniem jest informowanie rynku, szpitali – podsumowuje Janusz Szafraniec, prezes Zarządu Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych Polmed. (dm) OIL przeznacza składki na „becikowe” OIL w Warszawie od stycznia zafunduje swoim członkom dodatkowe premie za każde narodzone dziecko. Rodzice dostaną po tysiąc złotych, niezależnie od dochodu rodziny. Jeśli urodzą się bliźniaki, kwota ta wyniesie 2 tys. złotych. Jeśli obydwoje rodzice są lekarzami, to o „becikowe” ubiegać się będzie mogło jedno z nich. Wniosek trzeba będzie złożyć w terminie 3 miesięcy od daty urodzenia dziecka i będzie należało dołączyć do niego akt urodzenia oraz informację o opłacaniu składek członkowskich na OIL. OIL w Warszawie nie jest pierwszą izbą lekarską, która wpadła na pomysł wypłacania „becikowego”. Od 2008 OIL w Szczecinie wypłaca swoim członkom opłacającym składki pieniądze z tytułu urodzenia dziecka. W 2014 roku z pomocy izby skorzystało 74 lekarzy. Podobne programy funkcjonuje już z powodzeniem także w Poznaniu. Fundusze na „becikowe” pochodzić będą ze składek członkowskich. Samorząd przeznaczy na nie 2,5 proc. składek czyli około 400 tys. zł rocznie. Większość lekarzy, szczególnie młodych, jest zadowolona z dodatkowego świadczenia. „Prezent” od izby z okazji narodzenia dziecka jest miłym i przychylnym gestem ze strony władz OIL w stronę młodych lekarzy. Niektórzy leka- DOSSIER | List prezesa ORL do lekarzy Andrzej Sawoni, Prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie ws. podwyższenia składek na samorząd Naczelna Rada Lekarska podjęła decyzję o zmianie wysokości składki członkowskiej. Od 1 stycznia 215 będzie wynosiła 60 zł. Decyzja ta jest szeroko komentowana w naszym środowisku. Ze swojej strony pragnę poinformować, że składka w tej wysokości pozwoli na kontynuowanie w warszawskiej Okręgowej Izbie Lekarskiej wielu działań podejmowanych dla naszego środowiska i realizowanie nowych zamierzeń. Mam na myśli m.in. zapewnienie członkom OIL w Warszawie bezpłatnej opieki prawnej, bezpłatnych ubezpieczeń OC, bezpłatnych szkoleń, bezpłatnej pomocy w kontaktach z mediami. (…) Jestem głęboko przekonany, że składka na rzecz samorządu w dobry sposób „powróci” do członków OIL w Warszawie. rze twierdzą, że 1000 zł to niewiele w stosunku do kosztów utrzymania i wychowania dziecka. Zamiast wzmacniania świadczeń socjalnych woleliby obniżenia składki, która od 1 stycznia wzrasta z 40 do 60 złotych miesięcznie. (mm) INDEKS NAZWISK Adamczewski Alfred ...........................3 Drobnik Jarosław ...............................8 Krawczyk Marek................................31 Radzikowski Andrzej ........................26 Aranegui Alfonso Alonso ..................14 Fiedler-Łopusiewicz Violetta .............12 Literacka Elżbieta .................................. Sadowska-Przytocka Anna ..............18 Bąk Krzysztof ...................................12 Hamankiewicz Maciej .......................31 Łanda Krzysztof.................................. 7 Sawoni Andrzej ................................10 Bílková Ivana ....................................14 Jagoda Krzysztof...............................10 Łoś-Rycharska .................................20 Stokowska-Wojda Małgorzata ............4 Chrabański Olgierd ...........................25 Janicka Bożena ..................................5 Mato Ana .........................................14 Szafraniec Janusz ............................10 Czarnecka-Ope racz Magdalena .......18 Jędrzejczyk Tadeusz ..........................7 Mądrala Andrzej ...............................13 Windak Adam .....................................6 Czupryniak Leszek ...........................31 Kardas Przemysław .........................17 Mroczek Magdalena .........................22 Wrześniewska-Wal Iwona ................30 Derkacz Marek ...................................4 Krajewski Jacek .................................5 Napiórkowski Grzegorz .......................4 Zabielska-Cieciuch Joanna .................4 Dobrzańska-Pielichowska Teresa .......5 Krajewski Romuald ............................7 Perekitko Wojciech ...........................12 Zyśk Rafał ........................................13 styczeń 2015 Praktyka Lekarska AKTUALNOŚCI Większość pacjentów nie doświadcza błędów lekarskich Według badania CBOS zaledwie kilka procent pacjentów potrafi stwierdzić, z jakim zaniedbaniem ze strony lekarza miało do czynienia. Aż 58 proc. pytanych Polaków twierdzi, że nigdy nie spotkało się z sytuacją, w której zaniedbanie, błąd popełniony w czasie leczenia, brak staranności lub niedbalstwo doprowadziły do uszczerbku na zdrowiu. Chodzi tu o sytuacje, w których ofiarami byliby sami ankietowani lub osoby z ich najbliższego otoczenia – rodzina, przyjaciele. znaczyć przy tym należy, że potrzebę zasięgnięcia dodatkowej opinii respondenci dostrzegają trochę częściej niż kilkanaście lat temu (wzrost o 6 proc.). Z kolei ponad dwie trzecie badanych szuka informacji o chorobie i leczeniu także w Internecie, książkach czy czasopismach. Mimo wszystko zdecydowana większość badanych (78 proc.) ufa swoim lekarzom, choć zaledwie 16 proc. deklaruje bardzo duży poziom tego zaufania. Dominują wśród nich pacjenci powyżej 65. roku życia oraz w wieku 25-34 lata. Sondaż CBOS został przeprowadzony pod koniec 2014 roku na liczącej 919 osób reprezentatywnej próbie losowej do rosłych mieszkańców Polski. (dm) Błędy tak, ale jakie? Grupa, która najczęściej dostrzega błędy medyczne, to osoby z wyższym wykształceniem oraz mieszkające w ponadmilionowych miastach. Co ciekawe, oprócz nich najwięcej zastrzeżeń do pracy lekarzy mają najmłodsi badani (w wieku 18-24 lata) – 53 proc. z nich deklaruje, że oni sami albo ich bliscy padli ofiarą błędu medycznego. Niewiele mniej (52 proc.) takich odpowiedzi odnotowano w przypadku osób niezadowolonych z finansowego stanu swoich gospodarstw. Choć ogólna liczba osób deklarujących, że miała do czynienia z błędem nie jest wcale mała, wiele z nich nie potrafi wskazać konkretnie, z jakim rodzajem zaniedbania miała do czynienia. Co czwarta osoba twierdzi, że trafiła jej się błędna diagnoza lekarska, ale już zaledwie 7 proc. otrzymało receptę na nieprawidłowe leki, a w 4 proc. przypadków pojawiły się błędy w analizie wyników badań. Stosunkowo nie wielkie są również zarzuty przeciwko szpitalom: zaledwie kilka procent badanych uważa, że było w nich źle leczonych lub otrzymało nieprawidłowy lek. Co dziesiąta osoba wskazuje na „inny rodzaj błędu”. Pomimo sprzyjających statystyk niepokojący jest fakt, że jednak w ciągu kilku ostatnich lat rośnie odsetek osób, które twierdzą, że padły ofiarą błędu medycznego. W 2001 roku deklarował to co czwarty ankietowany, dziś już co trzeci. Nieznacznie wzrósł także odsetek rodziców, którzy mieli do czynienia z błędną diagnozą lub niewłaściwym leczeniem ich dzieci (z 11 do 15 proc.) Nie wystarczy diagnoza Większości badanych (61 proc.) zda rza się zasięgać dodatkowych opinii lekarskich, ale stosunkowo niewielu robi to zawsze (9 proc). Jednocześnie ponad połowa twierdzi, że w przypad ku postawienia diagnozy ważna jest konsultacja z drugim lekarzem. Doty czy to głównie tych osób, które miały wcześniej kontakt z błędami medycznymi. Pewne znaczenie ma również częstość kontaktów ze służbą zdrowia: pacjenci, którzy korzystają z porad lekarskich rzadziej, nie konsultują zaleceń lub robią to sporadycznie. ZaPraktyka Lekarska styczeń 2015 11 AKTUALNOŚCI Specjaliści nie chcą wracać do Polski Polski rząd nie prowadzi spójnej polityki, która zachęciłaby lekarzy do pozostania w kraju lub powrotu z emigracji. W samej Wielkiej Brytanii pracuje ok. 2300 lekarzy wykształconych w Polsce. Decydenci przekonują, że zachęcenie ich do powrotu należy do priorytetów resortu zdrowia. Okazuje się jednak, że doniesienia brytyjskich mediów o planie ściągnięcia lekarzy do kraju są mocno przesadzone. Wątpliwe zachęty W wywiadzie dla brytyjskiego BBC4 polski ambasador w Londynie, Witold Sobkow przyznał, że polski rząd chciałby, aby nasi lekarze wrócili do kraju. Zapewnił przy tym, że dokłada on starań, aby stworzyć im ku temu przyjazne warunki. Wywołany w ten sposób do odpowiedzi resort zdrowia twierdzi, że wprowadza szereg rozwiązań, mających na celu zachęcenie zarówno młodych lekarzy do pozostania w Polsce, jak i emigrantów do powrotu. – Jednym z działań podejmowanych przez Ministerstwo Zdrowia jest likwidacja stażu podyplomowego i zastąpienie go wprowadzeniem praktycznych zajęć do kształcenia przeddyplomowego, a także zmiana systemu odbywania szkolenia specjalizacyjnego – wylicza Krzysztof Bąk, rzecznik prasowy resortu. Jego zda- niem wprowadzony niedawno system modułowy, który skraca czas niezbędny do uzyskania kolejnej specjalizacji o około 3 lata, powinien decydować o atrakcyjności polskiego modelu kształcenia. Bąk wymienia również finansowane przez państwo szkolenia pozarezydenckie, które powinny zachęcać młodych do nauki w Polsce. Od 2009 roku przyznano w ich ramach ponad 44 tysiące miejsc. Kolejną zachętą ma być wykaz specjalizacji priorytetowych. Wynagrodzenie lekarza, który zdecyduje się na szkolenie rezydenckie w ich zakresie jest wyższe o 9 proc. od pozostałych dziedzin i wynosi 3 458 zł. Tracimy najlepszych Inicjatywy wymienione przez resort zdrowia odnoszą mały skutek. Co prawda największy boom na emigrację minął wraz z pierwszymi latami naszego członkostwa w Unii Europejskiej, ale nadal kraj opuszcza wielu specjalistów. Naczelna Izba Lekarska nie posiada danych na temat ich liczby. Szacuje się, że wyjechało ok. 3 proc. lekarzy, a izby lekarskie każdego roku wydają kilkaset nowych zaświadczeń, niezbędnych do Liczba zaświadczeń wydanych lekarzom ubiegającym się o uznanie kwalifikacji w innych krajach UE: Województwo Dolnośląskie Kujawsko-pomorskie Lubelskie Lubuskie Łódzkie Małopolskie Mazowieckie Opolskie Podkarpackie Podlaskie Pomorskie Śląskie Świętokrzyskie Warmińsko-mazurskie Wielkopolskie Zachodniopomorskie Razem 2010 2013 19 14 10 8 29 27 54 4 10 3 14 25 0 1 26 12 256 21 5 8 3 23 27 48 5 3 9 19 35 3 2 8 19 241 2014* 30 17 10 6 16 23 60 4 4 13 24 40 4 4 22 10 288 *stan na koniec października 2014 r. źródło: Naczelna Izba Lekarska w Warszawie podjęcia pracy za granicą. Wśród emigrujących lekarzy dominują osoby w wieku 3649 lat. To specjaliści z określonym dorobkiem naukowym i kilkuletnim doświadczeniem – czyli najbardziej pożądani na rynku, nie tylko polskim. Oznacza to, że Polskę opuszczają najlepsi praktycy, pewni swojej pozycji zawodowej, którzy mogą w pełni rywalizo- wać z zagranicznymi kolegami po fachu. Dominują wśród nich specjaliści geriatrii (zaświadczenie potwierdzające posiadanie specjalizacji równorzędnej z wymienioną w przepisach UE odebrał co piąty w kraju), chirurdzy i anestezjolodzy. Drugą grupę stanowią osoby młode, jeszcze przed uzyskaniem specjalizacji, co tylko po- twierdza, że nie sprawdza się deklarowany przez resort przyjazny system kształcenia. Główny problem polega na małej dostępności rezydentur. Nie tylko pieniądze Najczęstszym powodem wyjazdów lekarzy są pieniądze: w krajach zachodnich mogą otrzymać nawet kilkukrotnie wyższe wynagrodzenie, i to za zdecydowanie krótszy czas pracy. Nie muszą pracować na kilku etatach czy dorabiać na dyżurach – dzięki temu nie są przemęczeni wielogodzinną pracą i nie ponoszą ryzyka błędu. – Gdybym miał coś podpowiedzieć, to zachęciłbym lekarzy do powrotu przede wszystkim stabilnością finansowania, a także zapewnieniem, że NFZ nie będzie przekazywał mniej środków niż w roku poprzednim – mówi Piotr Warczyński, wiceminister zdrowia. Pieniądze nie są jednak jedyną motywacją lekarzy. Duże znaczenie mają warunki pracy, mniejsze obciążenie biurokratyczne czy dostęp do nowoczesnych metod kształcenia i technologii. To ostatnie powinno być dla decydentów najważniejsze – lekarze zachęceni do powrotu przywiozą najnowsze rozwiązania ze sobą. (dm) SONDA | Czy zlikwidowanie premii za pacjentów z cukrzycą i chorobami układu krążenia oraz katarkowego pomoże uporządkować sytuację w służbie zdrowia? 12 styczeń 2015 Praktyka Lekarska Małgorzata Stokowska-Wojda, lekarz rodzinny, Łaszczów Po rozmowach z innymi lekarzami, stwierdzam że zupełnie nie potrafimy zrozumieć ministerialnego liczenia. Nasi pacjenci to przecież inteligentni ludzie, trudno się dziwić, że pragną być diagnozowani i leczeni w nowoczesny sposób, bez zbędnego oczekiwania. To wszystko jednak kosztuje. Wie o tym przeciętny Kowalski. Ale czy Ministerstwo Zdrowia zdaje sobie z tego sprawę – tego nie wiem. Odebranie lekarzom rodzinnym dodatkowych funduszy na leczenie chorych z cukrzycą i z chorobami układu krążenia spowoduje, że lekarz rodzinny nie będzie w stanie wykonywać tym pacjentom diagnostyki zgodnie ze wskazaniami. Zrezygnowanie z tych dodatków, kosztem złudnego podwyższenia stawki kapitacyjnej, będzie niekorzystne dla pacjentów, ponieważ jako lekarze rodzinni nie będziemy mieli wystarczającej ilości środków na wykonywanie badań. Likwidacja premii de facto nic nie zmieni. Od lat leczyliśmy, leczymy i będziemy nadal leczyć wszystkich zgłaszających się do nas chorych i ich różne choroby, i to niezależnie od tego, czy taki przelicznik dodatkowy będzie, czy nie. Dzisiaj, kiedy jest wola zmiany stawki bazowej, stawiamy na silną i wysoką stawkę, bo to ona jest stabilizatorem standardu udzielania świadczeń i finansów placówek. Dlatego Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia jest za włączeniem wszystkich środków z tych dodatkowych przeliczników do stawki bazowej. Ważne jest, żeby stawka kapitacyjna była wysoka i poddawana corocznej waloryzacji, dając stabilność pacjentom i placówkom medycznym, a tym samym stawiała polski system opieki zdrowotnej właśnie na podstawie systemu, co z czasem zagwarantuje również młode kadry, których nam brakuje. Myślę, że nie jest to dobry ruch, bo burzy dobre praktyki wypracowywane przez lata. Zwiększone finansowanie pacjentów przewlekle chorych na choroby układu krążenia i cukrzycę funkcjonuje od 6 lat. W ciągu tego czasu stwierdzono, że stan wyrównania cukrzycy u pacjentów prowadzonych przez lekarzy rodzinnych, określony poziomem hemoglobiny glikowanej (badania laboratoryjnego) i pacjentów leczonych w poradniach diabetologicznych jest porównywalny. Niebagatelny wpływ na ten stan rzeczy ma łatwa dostępność lekarza rodzinnego, jego znajomość rodziny, uwarunkowań środowiskowych, jakim podlega pacjent. Pozwala to na bardzo zindywidualizowane podejście do każdego chorego. Dofinansowując POZ, zwiększa się ilość „tanich”, niepowikłanych pacjentów, zmniejsza się natomiast ilość powikłanych, „drogich”, wymagających skomplikowanego leczenia. fot. archiwum prywatne fot. archiwum prywatne fot. archiwum prywatne Według danych statystycznych w Polsce jest około 3 mln chorych na cukrzycę. Dodatkowy budżet przeznaczony dla tej grupy chorych miał poprawić diagnostykę, monitorowanie, leczenie i zapobieganie powikłaniom już na poziomie POZ. Efekty tego już widać – w Polsce od 2009 roku spada ilość hospitalizacji związanych z cukrzycą. Z kolei w okresie jesienno-zimowym przychodnie lekarzy POZ przeżywają oblężenie związane ze wzrostem zachorowań na ostre schorzenia układu oddechowego. Zwiększenie finansowania dla tej grupy chorych pozwala lekarzom na podjęcie działań profilaktycznych (np. szczepienia) oraz jest zadośćuczynieniem finansowym za opiekę nad ogromną liczbą pacjentów dziennie. Likwidacja dodatkowych środków finansowych przeznaczonych dla tych szczególnych grup pacjentów niewątpliwie będzie dla nas niekorzystna, zarówno w bliższej, jak i dalszej perspektywie. Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia Violleta Fiedler-Łopusiewicz, lekarz rodzinny z Poznania fot. archiwum prywatne Wojciech Perekitko, lekarz medycyny, Kożuchów AKTUALNOŚCI Pracownicy potrzebują profilaktyki KSIĄŻKI Problemy zdrowotne pacjentów ze wszystkich grup zawodowych najczęściej dotyczą układu oddechowego. Okazuje się, że polscy pracownicy są dość wymagającymi pacjentami. Choć ponad 60 proc. z nich korzysta z porad profilaktycznych (obejmujących np. szczepienia, diagnostykę czy świadczenia z zakresu medycyny pracy), ogólny stan ich zdrowia nie jest najlepszy. Analizie poddano siedem najczęstszych grup chorób, które występują w każdej populacji osób pracujących. Są to: ostre infekcje dróg oddechowych oraz choroby przewlekłe – nadciśnienie tętnicze, bóle grzbietu, cukrzyca, choroby układu pokarmowego, bóle głowy, astma i alergia. Z badań wynika, że mniej niż połowa pacjentów ma prawidłowe BMI, właściwy poziom cholesterolu całkowitego czy ciśnienia krwi. Parametry te zależą m.in. od rodzaju i miejsca wykonywanych obowiązków, np. nieprawidłowe wartości ciśnienia najczęściej DOSSIER |Najczęstsze przyczyny wizyt lekarskich pacjentów: 64% Wizyty profilaktyczne 40% Choroby układu oddechowego 22% Przewlekłe choroby układu ruchu 15% Choroby układu pokarmowego 12% Choroby układu krążenia obserwuje się u pracowników fizycznych, a najrzadziej – u biurowych. Niektóre czynniki ryzyka mają jednak charakter populacyjny, zależny choćby od płci. To mężczyźni zdecydowanie częściej cierpią na problem nadwagi i otyłości, a zaledwie co trzeci z nich może pochwalić się prawidłowym BMI. Jedną z przyczyn tej słabej kondycji, niezależną od płci czy rodzaju pracy, jest fakt, że na przestrzeni ostatnich pięciu lat podniósł się wiek osób w większości grup zawodowych. – Skutkiem jest rosnąca liczba pracowników, których zdrowie wymaga większej uwagi i podjęcia działań o charakterze profilaktycznym – zauważa dr n. med. Katarzyna Gorzelak-Kostrzewska, kie- rownik ds. profilaktyki i medycyny pracy w Medicover. Niepokoi również fakt, że do najczęstszych przyczyn wizyt należą również choroby układu oddechowego, w tym infekcyjne. Do tej pory w sezonie epidemicznym lekarze mogli liczyć na dodatkowe środki za przyjęcie odpowiedniej liczby chorych, ale od stycznia tzw. katarkowe zostanie zlikwidowane. Choroba pracownika zawsze wiąże się z kosztami, ponoszonymi zarówno przez system opieki zdrowotnej, jak i całe społeczeństwo. Dobrze poprowadzona profilaktyka mogłaby ograniczyć wydatki ponoszone na leczenie osób aktywnych zawodowo. Raport „Praca. Zdrowie. Ekonomia. Perspektywa 20092013” przygotowała firma Medicover w oparciu o analizę porad udzielonych prawie 18 000 pacjentom w wieku 1867 lat. (dm) Pośpiech w aneksowaniu utrudnia negocjacje Świadczeniodawcy mają zaledwie kilka minut na przyjęcie oferty NFZ, a negocjowanie jej warunków to fikcja. Już w sierpniu ubiegłego roku wiadomo było, że płatnik zamiast nowych konkursów ofert może zaproponować placówkom medycznym przedłużenie tych obowiązujących. Wydawało się, że wystarczy mu czasu na spokojne przygotowanie ofert i kontraktowanie. Niestety, grudzień upłynął świadczeniodawcom pod znakiem nerwowego oczekiwania. – Przedsiębiorcy z sektora ochrony zdrowia wskazują na dramatyczną sytuację związaną z chaotycznymi działaniami NFZ, dotyczącymi aneksowania umów – alarmował Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP. Jak wynika z ankiety przeprowadzonej przez organizację, płatnik do ostatniej chwili zwlekał z przedstawieniem szpitalom warunków finansowych. A gdy już to zrobił, świadczeniodawcy otrzymali niespełna dobę na wyrażenie zgody i podpisanie aneksu, co uniemożliwiło im jakiekolwiek negocjacje. W wielu przypadkach informacja o obowiązku dowiezienia dokumentu do NFZ była przekazywana telefonicznie przez pracowników Funduszu, a w niektórych województwach warunki finansowania przedstawiono dopiero 19 grudnia. Zamieszanie wokół kontraktowania staje się niestety niechlubną tradycją. Już ubiegłoroczna kontrola NIK wykazała wiele nieprawidłowości zarówno na etapie przyjmowania ofert, jak i podpisywania umów. Jednym z podstawowych zarzutów było właśnie ultymatywne narzucanie warunków. – W wielu oddziałach umowy podpisywano co kilka minut, czasem w godzinach nocnych. NFZ przedstawia gotową ofertę, a świadczeniodawca może tylko przyjąć ją lub odrzucić – przyznaje dr Rafał Zyśk z Kancelarii Health Economics Consulting. Zdaniem NIK jedną z przyczyn niewłaściwego przebiegu kontraktowania jest fakt, że większość postępowań odbywa się w tym samym czasie, co utrudnia rzetelną analizę dokumentów. Choć jednym z zaleceń NIK było urealnienie procesu negocjacji, przebieg grudniowego aneksowania pokazuje, że na razie nie jest ono realizowane. (dm) Polska na 22. miejscu pod względem efektywności służby zdrowia W światowym rankingu spadliśmy o jedno oczko, wyprzedzając Niemcy, Austrię i USA. Agencja prasowa Bloomberg L.P. przygotowała coroczny raport efektywności służby zdrowia w kontekście gospodarek światowych. Każdy kraj został oceniony na podstawie oczekiwanej dłu- gości życia oraz względnych (proc. PKB na głowę) i absolutnych kosztów opieki zdrowotnej per capita. Polska zajęła w nim 22. spośród 51 miejsc. Mimo że oczekiwana u nas długość życia jest niska w porównaniu do państw środkowoeuropejskich (wynosi 76,8 lat), udało nam się wyprzedzić takie kraje, jak: Niemcy, Austria, USA, Grecja, Portugalia czy Dania. Wy- Zwycięzcy rankingu: Singapur Hongkong Włochy 78,6 pkt 77, 5 pkt 76, 3 pkt daje się, że ratują nas niskie koszty absolutne opieki, tzn. obejmujące profilaktykę, zabiegi, itp. O ile Niemcy wydają na jednego pacjenta ponad 4600 dolarów, o tyle Polakowi wystarczają 854 dolary. Największym zwycięzcą okazali się Włosi, którzy w ciągu roku awansowali w rankingu aż o 6 oczek. (dm) Intymnie. Rozmowy nie tylko o miłości Autorzy: prof. Zbigniew Izdebski, Janusz Leon Wiśniewski Wydawnictwo: Znak Książka napisana jest w konwencji luźnej rozmowy seksuologa i naukowca, którzy dzielą się wiedzą na temat miłości, seksu i wierności. Analizują te zagadnienia głównie z punktu widzenia neurologii i seksuologii, ale z uwzględnieniem aspektu socjologicznego czy psychologicznego. Prof. Izdebski powołuje się na własne badania dotyczące seksu Polaków, a przełamując tabu, zwraca się również do lekarzy rodzinnych, by rozmowy na ten temat traktowali jako naturalny i potrzebny element wizyty pacjenta. Niebanalne ujęcie tematu sprawia, że warto sięgnąć po tę pozycję po godzinach pracy. (dm) Krwawienia z przewodu pokarmowego Autorzy: J.J.Y. Sung, E.J. Kuipers, A.N. Barkun Red. polskiego wydania: G. Rydzewska Wydawnictwo: Elsevier Urban & Partner Pierwsza polska wersja pozycji, obejmującej niezwykle istotne zagadnienie z dziedziny gastroenterologii. Przedstawia problemy dotyczące epidemiologii, diagnostyki oraz zasad postępowania w krwawieniach z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a także w krwawieniach z jelita cienkiego, w sposób niezwykle praktyczny. Niezwykle przydatne będą przede wszystkim schematy postępowania w przypadku niewyjaśnionych krwawień z przewodu pokarmowego czy pokazanie mechanizmów i zasad prawidłowego planowania badań klinicznych dotyczących problemu diagnostyki i leczenia krwawień. (dm) Zakrzepy i zatory Autorzy: Bronisław Bednarz, Andrzej Biederman, Andrzej Budaj Wydawnictwo Lekarskie PZWL Wybitni specjaliści przygotowali publikację na temat patofizjologii krzepnięcia krwi, leków przeciwzakrzepowych, zakrzepów i zatorów w praktyce klinicznej. Ważnym i ciekawym zagadnieniem będą rozdziały poświęcone nie tylko antagonistom witaminy K czy antykoagulantom, ale też nowoczesnym lekom, np. przeciwpłytkowym. (dm) Praktyka Lekarska styczeń 2015 13 AKTUALNOŚCI KRÓTKO Anglia: Polska pielęgniarka lepsza od tłumacza. Można zaobserwować coraz większe zainteresowanie zatrudnianiem personelu medycznego z krajów Europy Wschodniej, w tym z Polski. Wynika to z rosnącej liczby pacjentów z tego regionu. Zatrudnienie personelu mówiącego w tym samym języku, co pacjenci, pozwala na uniknięcie kosztów zatrudnienia tłumaczy. Według oficjalnych danych Brytyjskiej Izby Pielęgniarek i Położnych w brytyjskiej służbie zdrowia pracuje obecnie blisko 2,5 tys. polskich pielęgniarek. (mm) Włochy: 11 osób zmarło po szczepionce przeciwko grypie. Niektóre media podają, że liczba zmarłych wzrosła do 19. Zgony dotyczą głównie osób starszych, które dotknięte były innymi poważnymi schorzeniami. Wielu pacjentów poddało się szczepieniom po ogólnokrajowej kampanii promującej szczepionkę. Krajowa agencja ds. leków zablokowała dwie partie szczepionek, ale nie znaleziono w nich nieprawidłowości, a rząd podkreśla, że podjęte działania mają jedynie charakter prewencyjny. Nie wiadomo, czy związek ze szczepieniem jest przypadkowy czy przyczynowy. (mm) We Francji coraz więcej lekarzy obcokrajowców. Od 2007 roku do 2014 ich liczba wzrosła o ponad 10 proc. Aż 75 proc. zagranicznych lekarzy pochodzi spoza Europy, głównie z krajów, gdzie oficjalnym językiem jest francuski (Algierii, Maroka i Tunezji). 25 proc. nowo przybyłych lekarzy to Europejczycy, głównie kobiety (55 proc.) pochodzące z Niemiec, Rumunii i Belgii, ale też z Włoch i Hiszpanii. (mm) Holandia: Wzrosną składki na ubezpieczenia zdrowotne. Większość ubezpieczycieli podała swoje stawki już teraz, przed sześciotygodniowym okresem, w czasie którego można zmienić ubezpieczyciela. Urzędy ochrony konsumenta zalecają obywatelom ostrożność w wyborze ubezpieczyciela oraz przy odnawianiu ubezpieczenia z tą samą firmą, ponieważ stawki w większości przypadków uległy zmianie. Nawet rząd zaleca uważne podejmowanie decyzji. (mm) Rio de Janeiro: Koniec aptek publicznych. Inicjatywa „aptek publicznych” została podjęta przez brazylijski rząd i oferuje zniżki najbiedniejszym obywatelom aż do 90 proc. rynkowej wartości leku lub środka medycznego. Z aptek często korzystają seniorzy. Tymczasem w Rio de Janeiro wszystkie 19 aptek ma zostać zamkniętych od 1 stycznia 2015. Rząd uspokaja, że część produktów będzie można kupić po promocyjnych cenach w zwykłych aptekach. (mm) 14 Polak leczy się w Czechach Po wejściu w życie ustawy o leczeniu transgranicznym rośnie zainteresowanie leczeniem w Czechach. Długie kolejki często zmuszają Polaków do poszukiwania pomocy medycznej poza granicami kraju. Częstym celem są Czechy. Teraz za pobyt w szpitalu będzie można uzyskać refundację NFZ. Niższe ceny Polacy wybierają Czechy przede wszystkim z uwagi na niskie ceny usług medycznych i krótki czas oczekiwania na zabieg. Ogromną popularnością cieszą się zabiegi okulistyczne. W Polsce na operację usunięcia zaćmy, refundowaną przez NFZ, czeka się od kilku miesięcy aż do trzech lat. Cena zabiegu prywatnego to w naszym kraju około 3 tys. złotych. W Czechach najtańszy zabieg tego typu kosztuje 1,7 tys. złotych. Pobyt w klinice trwa około 3 godzin, a sama operacja 15 min. Jeśli ma się skierowanie od polskiego okulisty, nie jest potrzebna wcześniejsza kwalifikacja. Polacy często korzystają też w Czechach z leczenia ortodontycznego oraz z usług stomatologów. Czeskie placówki już czekają na Polaków: zatrudniają polskojęzyczny personel i często same organizują transport. NFZ zwróci koszty Na wzrost zainteresowania leczeniem w Czechach na pewno ma wpływ wejście w życie tzw. ustawy transgranicznej. Pacjent, który skorzystał z odpłatnych świadczeń zdrowotnych w innym państwie członkowskim UE, aby otrzymać zwrot poniesionych kosztów, będzie musiał zwrócić się z wnioskiem do właściwego oddziału wojewódzkiego NFZ. Podstawą do zwrotu jest rachunek wystawiony przez zagraniczny podmiot wykonujący działalność leczniczą. Polacy w KOMENTARZ | Dlaczego Polacy wybierają czeską służbę zdrowia Ivana Bílková, dyrektor przedstawicielstwa zagranicznego w Polsce, z działalnością na Litwie i Łotwie, Czeska Centrala Ruchu Turystycznego CzechTourism Szacunkowa liczba polskich pacjentów w Czechach wynosi około 6 proc. Liczba mężczyzn i kobiet jest porównywalna. Większość pacjentów leczących się w naszym kraju jest w wieku 31-50 lat. Przeciętna długość pobytu to 7 dni. Najbardziej popularna jest medycyna reprodukcyjna oraz zabiegi okulistyczne. Czechy są często wybierane przez Polaków ze względu na przystępne ceny, bliskość geograficzną, dobry poziom medycyny oraz zorganizowaną infrastrukturę. ramach ustawy transgranicznej mogą skorzystać z porad specjalistycznych, badań diagnostycznych i zabiegów jednodniowych. Jeśli pacjent musi zostać w szpitalu na noc, konieczne jest wcześniejsze uzyskanie zgody na leczenie od dyrektora oddziału NFZ. Rząd i Fundusz już teraz boją się, że Polacy będą masowo korzystali z leczenia za granicą. Resort szacuje, że w przyszłym roku Fundusz wyda ok. 350 mln zł na zwroty z tytułu ustawy o leczeniu transgranicznym (cały budżet NFZ to blisko 70 mld zł). (mm) 26 specjalistycznych placówkach. Szpitale mają zostać zastąpione przez zmodernizowane, specjalistyczne polikliniki. W Moskwie ma ich powstać 35, po 1000 łóżek w każdej. Jednocześnie władze podkreśląją, że pensje lekarzy wciąż rosną, a zwolnieni znajdą pracę w poliklinikach. Władze Moskwy miały zaproponować odchodzącym lekarzom finansowe rekompensaty, a lekarzy, którzy zechcą dalej pracować w publicznej służbie zdrowia, zamierza się przeszkolić na internistów. (mm) Kryzys dotyka szpitali w Rosji Przez Moskwę i inne największe miasta Rosji przetoczyła się fala protestów pracowników służby zdrowia. Spowodowane jest to polityką rządu w zakresie opieki medycznej. W listopadzie rosyjscy lekarze już dwukrotnie urządzali uliczne manifestacje, w czasie których protestowali przeciwko zamykaniu szpitali i masowym zwolnieniom. W samej Moskwie pracę ma stracić 7 tys. medyków. Na ulicę wyszło około 4 tys. lekarzy i pracowników służby zdrowia, chociaż policja mówi jedynie o 1500 osobach. Na banerach, które nieśli protestujący, można było przeczytać: „Przestańcie sprzedawać nasze zdrowie” i „Razem dla medycyny, która jest godna tej nazwy”. Jedna z grup niosła trumnę z napisem: „Nie było dla mnie wystarczającej liczby łóżek”. Protestujących lekarzy poparli zwolennicy opozycji. Podobne manifestacje, choć na mniejszą skalę, odbyły się też w innych większych miastach Rosji. Protesty zaczęły się po ogło- Nowy minister zdrowia w Hiszpanii Po aferze korupcyjnej poprzednia minister zdrowia odeszła w atmosferze skandalu. Nowym ministrem zdrowia, polityki społecznej i równości został wybrany 47-letni Alfonso Alonso Aranegui. Będzie on musiał stawić czoła wielu problemom, m.in. cięciom budżetowym w służbie zdrowia, likwidacji placówek ochrony zdrowia, rosnącemu bezrobociu i emigracji lekarzy. Poprzednia minister zdrowia, Ana Mato, pod koniec listopada zrezygnowała z pełnienia swojej funkcji po tym, jak sąd orzekł, że czerpała ona zyski z aktywności korupcyjnej swojego eksmęża. Chociaż Ana Mato nie przyznała się do winy, ostatnie doniesienia z sali sądowej wskazują na to, że przyjęła korzyści majątkowe w postaci m.in. podróży i prezentów. (mm) styczeń 2015 Praktyka Lekarska Tyle szpitali ma zostać zamkniętych w Moskwie. szeniu w październiku przez rząd planów reformy. W jej wyniku wiele szpitali zostanie zamkniętych. Rząd broni proponowanych przez siebie reform i twierdzi, że lekarze będą teraz pracowali w bardziej PROMOCJA Leczenie dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością w warunkach uzdrowiskowych Przedsiębiorstwo Uzdrowiskowe Ciechocinek SA rozpoczyna realizację programu „Leczenie dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością w warunkach uzdrowiskowych”, przygotowanego przez dr Grażynę Kalmus: lekarza pediatrę, specjalistkę balneologii i medycyny fizykalnej, specjalistkę poradnictwa dietetycznego oraz specjalistkę psychodietetyki. W ramach opracowanego programu leczniczego dla dzieci i młodzieży przewiduje się działania mające na celu wyselekcjonowanie dzieci z nadwagą i otyłością, wymagających leczenia, oraz objęcia ich, wraz z rodzinami, długofalową opieką lekarską, fizjoterapeutyczną, psychologiczną i edukacyjną. Opieka ta byłaby sprawowana podczas turnusów odchudzających oraz w poradniach metabolicznych. Turnusy odchudzające dla otyłych dzieci i młodzieży Trwające 27 dni turnusy będą prowadzone w grupach: młodzieżowej (klasy gimnazjalne i licealne), dziecięcej (klasy szkoły podstawowej) oraz w grupie dzieci w wieku 5-10 lat z przebywającymi na leczeniu opiekunami. Rekomendowane jest odbycie turnusu na początku leczenia odchudzającego oraz corocznie, w celu konsolidacji leczenia, w razie utrzymywania się otyłości. Opieka lekarska sprawowana będzie przez pediatrę ze specjalnością balneologa lub rehabilitanta. Badania dodatkowe obejmować będą: pomiary wzrostu, masy ciała, ciśnienia tętniczego krwi, glikemii, morfologii krwi, lipidogramu TSH, CRP i impedancji bioelektrycznej ciała. Wyliczone zostaną oraz odniesione do norm wskaźniki: BMI, WHR i WHtR. Leczenie dietetyczne prowadzone przez lekarza specjalistę poradnictwa dietetycznego obejmować będzie: oznaczenie podstawowej przemiany materii i wyliczenie dziennego zapotrzebowania energetycznego (indywidualnie dla każdego pacjenta), zlecenie diety zbilansowanej, niskoenergetycznej, normobiałkowej, z użyciem produktów o niskim indeksie glikemicznym, z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych i węglowodanów prostych (1200-1400-1600 kcal). Ponadto zebrany będzie trzydniowy wywiad żywieniowy i przygotowane zostaną siedmiodniowe, indywidualne jadłospisy dla każdego pacjenta (do wykorzystania w domu), adekwatne do zapotrzebowania energetycznego i preferencji żywieniowych, z uwzględnieniem dodatkowych zaleceń żywieniowych, wynikających ze współistniejących schorzeń. Aktywność fizyczna Zajęcia grupowe prowadzone przez fizjoterapeutów obejmować będą: aqua-aerobik, siłownię, zajęcia aerobowe (fat burning, TBC, latino), pilates, nordic walking, gry zespołowe na sali gimnastycznej oraz ćwiczenia specjalne (indywidualne i grupowe), dostosowane do wydolności fizycznej i krążeniowo-oddechowej pacjentów z dodatkowymi schorzeniami. Podczas czasu wolnego do dyspozycji pacjentów będą: stoły do tenisa, cykloergometry, orbitreki, bieżnie, a na podwórku wolnostojące przyrządy do ćwiczeń oraz miejsca do gier zespołowych (piłka nożna, siatkówka, badminton, skakanki, guma). W soboty i niedziele odbywać się będą wycieczki rowerowe i piesze. Natomiast podczas wakacji przewidziane są dodatkowo lekcje pływania, gry w tenisa i jazdy konnej (dla osób chętnych). Zabiegi fizjoterapeutyczne obejmować będą: zabiegi zmniejszające cellulitis (okłady borowinowe, masaże klasyczne, hydromasaże, pasy masujące) oraz zabiegi lecznicze, dobrane odpowiednio pod kątem dodatkowych schorzeń pacjentów. Psychoterapia będzie mieć na celu kształtowanie samokontroli, odpowiedzialności, wytrwałości, asertywności, poczucia własnej wartości oraz umiejętności radzenia sobie w sytuacjach stresowych. Edukacja zdrowotna prowadzona będzie w formie pogadanek, wykładów i zajęć praktycznych dla pacjentów oraz wykładów dla rodziców. Poradnia metaboliczna Prowadzona będzie przez lekarza pediatrę dietetyka oraz pielęgniarkę edukatorkę. Wizyty kontrolne przeprowadzane raz na kwartał obejmować będą: • badanie lekarskie (w tym badanie fizykalne, ocena dzienniczka samokontroli oraz pomiary: RR, masy ciała, wzrostu, obwodów pasa i bioder, impedancji bioelektrycznej ciała); • ocenę badań dodatkowych: morfologii krwi, CRP, glikemii, lipidogramu; • spotkanie z pielęgniarką – edukatorką. dr Grażyna Kalmus, lekarz pediatra, specjalista balneologii i medycyny fizykalnej, specjalista poradnictwa dietetycznego, specjalista psychodietetyki [email protected] Oferta jest dostępna poprzez kontakt [email protected], tel. 54 2836078 wew. 39 Praktyka Lekarska styczeń 2015 15 PROBLEM BRANŻY Niepokojąco rośnie skala nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentów Nieregularne przyjmowanie leków przez pacjentów prowadzi do wielokrotnych i wciąż nieskutecznych modyfikacji leczenia, budząc u lekarzy poczucie klęski i bezradności. Problem nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów jest w Polsce bardzo duży. W porównaniu do innych krajów Europy nawet o kilkanaście procent więcej z nas deklaruje, że nie zawsze wykupuje przepisane leki czy regularnie je przyjmuje. Efekt takiego działania może być tylko jeden: terapia nie działa, a lekarz musi odpowiedzieć sobie na pytanie, czy błąd leży po jego stronie, czy też wynika właśnie z niestosowaia się pacjenta do zaleceń. Dłuższe leczenie to mniejsza sumienność Świadomość tego, jak duże znaczenie ma przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, pojawiła się w Polsce kilka lat temu. Sam fakt, że zaczynamy o tym mówić, jest już dużym sukcesem. – Do tej pory był to temat pomijany; więcej mówiło się o tym, jak ważna jest wczesna diagnostyka i dobranie odpowiedniej terapii – przyznaje Beata Ambroziewicz z fundacji „Wygrajmy zdrowie”, która pod koniec 2013 roku zorganizowała kampanię „Leczę się skutecznie – przestrzegam zaleceń lekarza”. Choć takie akcje są niewątpliwie potrzebne, problem nie znika, a eksperci sugerują wręcz, że rośnie. Najczęściej dotyczy chorób przewlekłych. Jedynie 65 proc. cierpiących na nie osób deklaruje, że zawsze przyjmuje wszystkie zalecane dawki leków. Nic w tym dziwnego – długość terapii jest jednym z podstawowych czynników niesprzyjających systematyczności. Innymi słowy, nawet jeśli pacjent początkowo rzeczywiście słucha rad lekarza, z czasem albo terapia staje się dla niego zbyt uciążliwa, albo odczuwając lekką poprawę uznaje, że już jej nie potrzebuje. Jedną z przyczyn takiej postawy jest fakt, że chorzy często nie zdają sobie sprawy, w jaki sposób przebiegają choroby przewlekłe, jakimi grożą powikłaniami i dlaczego nie da się ich jednorazowo wyleczyć. Brak świadomości, że postępująca choroba stopniowo atakuje kolejne narządy i wyniszcza organizm, skutkuje bagatelizowaniem objawów i samego leczenia. Podobnie wygląda sytuacja na całym świecie, co potwierdzają badania w ramach projektu ABC. Polskie obserwacje pokazują z kolei, że w przypadku leczenia zaburzeń pamięci, choroby Alzheimera, schizofre16 styczeń 2015 Praktyka Lekarska Częstość nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych w nadciśnieniu w wybranych krajach: 70% 58% 50% 41% Węgry Polska Grecja Anglia 39% 34% 33% 24% Belgia Austria Niemcy Holandia Źródło: ABC Projekt Final Report, 2012 nii, depresji czy nadciśnienia tętniczego, nawet ponad 80 proc. pacjentów nie przestrzega zaleceń lekarza. Co ciekawe, dotyczy to nie tylko chorób bezobjawowych, co łatwiej można zrozumieć, ale także tych, w przypadku których dolegliwości są bardzo uciążliwe, np. refluksu. Najczęstsza forma niestosowania się do zaleceń to ominięcie pojedynczej dawki leków związane z zapomnieniem – nawet 4 proc. pacjentów przyznaje, że zdarza im się to bardzo często. Oprócz tego przyznają się do niezrealizowania recepty, nierozpoczęcia lub opóźnienia leczenia, świadomego pomijania dawek leku, zmiany częstotliwości ich przyjmowania lub przedwczesnego zakończenia terapii. Skąd ta niesystematyczność? Generalnie regułą jest to, że im bardziej skomplikowana terapia, tym trudniej jest jej przestrzegać, a pacjenci popełniają więcej błędów. Istnieją jednak również inne czynniki, które należy uwzględnić. Pierwszy to sama ilość schorzeń u danego pacjenta. Druga kwestia to ich rodzaj. Problem polega na tym, że bardzo często leczymy obecnie choroby bezobjawowe albo skąpoobjawowe (jak nadciśnienie czy cukrzyca typu II), przy których pacjent nie ma żadnej motywacji do leczenia, ponieważ nie odczuwając samego schorzenia, na po- 44% Ogólna średnia czątku nie widzi skutków terapii. Nie zamyka to jednak całego spektrum uwarunkowań zjawiska nieprzestrzegania zaleceń. Oprócz tych wynikających z choroby, duże znaczenie mają kwestie związane z samym pacjentem. W polskich warunkach częstą przyczyną nieprzestrzegania zaleceń jest np. wysoka cena leku, która zniechęca pacjentów do realizowania recept. Aż 1/3 respondentów deklaruje problemy związane z kosztem leczenia. Jednak kluczowa będzie sama postawa wobec choroby oraz świadomość długotrwałego leczenia. Pacjenci, którzy postrzegają chorobę jako problem do rozwiązania, są pozytywnie zmotywowani do regularnego stosowania leków i zmiany stylu życia zgodnie z zaleceniami. Niestety, nie wszyscy rozumieją, że stałość jest tu istotna, a chwilowa poprawa samopoczucia nie oznacza wyleczenia. Co czwarta osoba, która po jakimś czasie odstawia przepisane leki, argumentuje to faktem, że skoro czuje się lepiej, nie musi już „truć się” chemią. Ponieważ uznajemy leki za substancje, które na dłuższą metę są szkodliwe, problem znowu będzie najpoważniejszy w przypadku chorób przewlekłych. Mimo to „Raport o przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych przez polskich pacjentów”, przygotowany na zlecenie firmy Polpharma, wykazał, że co trzecia osoba nie realizuje zaleceń dotyczących na- wet krótkotrwałej antybiotykoterapii. Poza tym – co istotne – pacjenci nie są konsekwentni w swoim podejściu do systematyczności leczenia. Oznacza to, że przy jednym schorzeniu mogą w pełni realizować zalecenia, a przy innym – już nie. Grzeszki lekarzy i błędy sytemu Niestety, również środowisko medyczne przyczynia się w pewnym stopniu do nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentów. Co gorsza, dotyczy to głównie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Według wspomnianego raportu Polpharmy, większość z nich reprezentuje postawę pobłażliwą, tzn. akceptuje sytuację, w której pacjenci nie stosują się w pełni do ich zaleceń. Ankietowani lekarze POZ sądzą, że nie mają realnego wpływu na decyzje pacjentów i w tym aspekcie czują większą bezradność niż specjaliści. Co więcej, większość lekarzy ma poczucie spełnionego obowiązku, gdy wręcza pacjentowi receptę. Wydaje im się, że na tym ich rola się kończy. Nic bardziej mylnego. To lekarz powinien być inicjatorem rozmowy na temat przestrzegania zaleceń. Oczywiście musi robić to w taki sposób, aby sprowokować pacjenta do szczerości. Nie jest to łatwe, ponieważ wiele zależy od kwestii psychologicznych i odpowiedniego formułowania pytań. Najważniejszym czynnikiem leżącym po stronie środowiska medycznego jest jakość relacji lekarz-pacjent. Zależy ona przede wszystkim od poziomu zaufania. Jeśli chory nie uznaje autorytetu lekarza, nie wierzy w jego diagnozy – nie wykazuje chęci współpracy. Sami lekarze przyznają, że zdarzają im się wizyty, podczas których ów autorytet jest podważany w oparciu o wiedzę pozyskaną z Internetu czy od znajomych. Niestety, czasem nawet złe doświadczenia ze służbą zdrowia niweczą próby nawiązania kontaktu opartego na zaufaniu. Na pewno szkodliwe są również medialne doniesienia o rzekomych niejasnych powiązaniach lekarzy z rynkiem farmaceutycznym. Pacjenci są nieufni, kiedy obawiają się, że przepisanie im leku wynika z bliżej nieokreślonej umowy lojalnościowej. Błędem jest także nadmierne podkreślanie przez lekarzy dramatycznych skutków zdiagnozowanej i nieleczonej choroby. Wbrew pozorom takie działanie nie mobilizuje pacjentów, a wywo- PROBLEM BRANŻY łuje u nich reakcje obronne, polegające na lęku, wyparciu, a często odkładaniu wdrożenia terapii. Zapobieganie opłakanym skutkom Bezpośrednią i najbardziej oczywistą konsekwencją nieprzestrzegania zaleceń będzie zawsze mniejsza skuteczność terapii. W efekcie lekarz próbuje ją modyfikować, co wiąże się z wyższymi kosztami dla pacjenta i całego systemu. Pośrednim skutkiem nieprzestrzegania zaleceń będzie wzrost zapotrzebowania na wizyty lekarskie, dodatkowe badania i kolejne leki, a także ilość hospitalizacji. Szacuje się, że nieprzestrzeganie zaleceń kosztuje publiczną służbę zdrowia nawet 6 mld zł rocznie. Ten argument powinien najszybciej trafić do decydentów, odpowiedzialnych za regulacje prawne, które mogłyby zmniejszyć omawiany problem. Jednym z pomysłów ekspertów jest zobligowanie firm farmaceutycznych do umieszczania na ulotkach leków informacji na temat skutków nieprzestrzegania zaleceń w zakresie ich przyjmowania. Złożoność problemu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych nie oznacza wcale, że lekarz jest wobec niego bezradny. Najważniejsze są jasne komunikaty – nie tylko werbalne, ale i pisemne. Szczególnie w przypadku starszych osób lub złożonej terapii, warto zapisać instrukcje, aby chory mógł do nich zerknąć w domowym zaciszu. Należy również skupić się na pozytywnych efektach terapii, ale jednocześnie informować o ewentualnych skutkach ubocznych, aby pacjent był przygotowany na ich wystąpienie. Badania na całym świecie pokazują, że informowanie o korzyściach płynących z leczenia, np. o wy dłużeniu życia czy lepszym samopoczuciu, działa na pacjentów najbardziej motywująco. Zbytnie skupianie się na efektach ubocznych leków może sprawić mylne wrażenie, że ryzyko choroby i procesu leczenia równoważą się. Czasem przydatna okazuje się rozmowa z rodziną, która może nie tylko mobilizować, ale i kontrolować pacjenta. Ma to szczególne znaczenie w schorzeniach, które wymagają zmiany trybu życia. Jeśli mężczyzna po zawale ma odżywiać się zdrowiej, to również jego żona musi wiedzieć, co to znaczy. Podstawą zawsze będzie jednak komunikacja i dobra relacja z pacjentem, którą można zbudować – zwłaszcza w warunkach sprawnie działającej podstawowej opieki zdro wotnej. Oczywiście nie można walczyć z wiatrakami, kiedy wciąż najwięcej zależy od pacjenta. To on musi uwierzyć, że skrupulatne przestrze ganie zaleceń jest jedynym gwarantem sukcesu terapeutycznego. Dagmara Moszyńska Jeśli dostrzegasz palący problem dotyczący POZ, napisz do nas – postaramy się nim zająć. Kontakt: [email protected] ZDANIEM EKSPERTA | Rozmowa jest najprostszą formą weryfikowania systematyczności leczenia Prof. dr n. med. Przemysław Kardas, kierownik I Zakładu Medycyny Rodzinnej UM w Łodzi Jak duża jest skala problemu nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentów? Niestety sytuacja nie poprawia się, a nawet można stwierdzić, że problem narasta. Jest to problem dotyczący większości lekarzy i potencjalnie wszystkich pacjentów. W jakim stopniu lekarze są odpowiedzialni za to zjawisko? Z jednej strony lekarze wiedzą o problemie, ale z drugiej – nie doszacowują go. W szczególności są przekonani, że nie dotyczy on ich własnych pacjentów. W końcu ci ludzie przychodzą, oczekują w kolejce, czasem nawet płacą za wizytę. Lekarze są w większości błędnie przekonani, że potrafią rozpoznać pacjentów, którzy nie leczą się systematycznie. Tymczasem wcale nie jest to łatwe. W ra mach projektu ABC robiliśmy badania, które pokazały, że ciężko jest ich sprofilować, bo wielu z nich – w zależności od okoliczności – każdą decyzję dotyczącą leczenia podejmuje odrębnie. Czy istnieją metody, dzięki którym pacjent sam przyzna się do tego, że nie posłuchał zaleceń lekarza? Kluczową kwestią jest to, jak pytać o przestrzeganie zaleceń. Na pytanie „czy na pewno brał pan wszystkie leki” pacjent zawsze odpowie, że tak. Wstydzi się prawdy, nie chce tracić dobrego kontaktu z lekarzem, od którego jest w jakimś sensie zależny. Jeśli jednak to samo pytanie zostanie zadane w innej formie, np. „czy coś utrudnia panu regularne przyjmowanie leków”, można liczyć na szczerą odpowiedź. Pacjent łatwiej otworzy się i przyzna, jeśli stworzymy mu warunki do wyjścia z sytuacji z twarzą. Istnieją zatem proste wytrychy, które warto stosować, ponieważ rozmowa jest najprostszą formą weryfikowania systematyczności leczenia. Należy zatem włączyć takie pytanie do każdej wizyty? Na pewno pytanie o przestrzeganie zaleceń jest jej ważnym elementem, a obowiązkowym, gdy terapia nie skutkuje i lekarz chce ją zmodyfikować. Zanim zwiększymy dawkę, dołożymy lub zamienimy lek, należy zastanowić się, czy pacjent na pewno brał wcześniej zapisane leki we właściwy sposób. Praktyka Lekarska styczeń 2015 17 TEMAT MIESIĄCA dermatologia Prawidłowa pielęgnacja skóry atopowej Elementami prawidłowej pielęgnacji w AZS są: odpowiednie mycie skóry oraz aplikacja preparatów nawilżająco-natłuszczających. prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz1, 2 Anna Sadowska-Przytocka1 1 Katedra i Klinika Dermatologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2 Pracownia Chorób Alergicznych Skóry Streszczenie Do stałych objawów atopowego zapalenia skóry (AZS) należy suchość skóry (xerosis). Jest ona spowodowana m.in. wzmożoną przeznaskórkową utratą wody (tranepidermal water loss – TEWL), zaburzonym funkcjonowaniem bariery naskórkowej oraz nieprawidłową przemianą nienasyconych kwasów tłuszczowych. Stąd też tak ważne jest odpowiednie nawilżanie i natłuszczanie skóry, co stanowi istotny element terapii. Słowa kluczowe: atopowe zapalenie skóry, bariera naskórkowa, nawilżenie Abstract The main symptom of atopic dermatitis (AD) is dry skin (xerosis). This is caused, by increased transepidermal water loss (TEWL) and impaired function of the epidermal barrier, and abnormal metabolism of unsaturated fatty acids. Therefore, it is important to proper moisturizing the skin, which is part of the therapy. Keywords: atopic dermatitis, epidermal barrier, moisture Suchość skóry i zwiększona przeznaskórkowa utrata wody (tranepidermal water loss – TEWL) należą do stałych objawów AZS. Związane jest to z małym uwodnieniem warstwy rogowej. Fizjologicznie warstwa rogowa zawiera 10-20 proc. wody, w skórze suchej wartość ta nie przekracza 10 proc. Przyczyną tego zjawiska w AZS jest upośledzenie struktury i funkcji bariery naskórkowej, co związane jest z niedoborem naturalnego czynnika nawilżającego (natural moisturizing factor – NMF) oraz składników lipidowych. Systematyczne nawilżanie i natłuszczanie skóry jest zasadniczym elementem w terapii AZS. Ze względu na stałą gotowość do rozwoju stanu zapalnego, właściwe zabiegi pielęgnacyjne powinny być prowadzone zarówno w okresach remisji, jak i zaostrzeń stanu dermatologicznego. Mycie i kąpiele Regularna kąpiel skóry atopowej pro wadzi do jej odpowiedniego oczyszczenia z łusek, strupów, pozostałości le ków miejscowych. Pozwala również na częściowe usunięcie bakterii z powierzchni skóry. Kąpiel ma również działanie łagodzące i przeciwświądowe. Prawidłowa temperatura wody wy nosi 35-37oC. Zbyt wysoka temperatura może być przyczyną nasilenia świądu. Kąpiel powinna trwać krótko (około 5-10 minut). Zbyt długie kąpiele mogą dodatkowo wysuszać skórę i powodować macerację naskórka. Pod czas kąpieli chorzy nie powinni stosować gąbek, myjek wielokrotnego użytku, ze względu na możliwość podraż nienia skóry i ryzyko przeniesienia drobnoustrojów. Istotne znaczenie ma wybór środka myjącego. Zalecane jest 18 styczeń 2015 Praktyka Lekarska dodawanie do wody preparatów (emulsji, płynów, olejów mineralnych i naturalnych) o pH 5,5, które – nawilżając i natłuszczając skórę – pomagają dodatkowo kontrolować świąd i zmniejszają konieczność stosowania miejscowych preparatów przeciwzapalnych. Stosowanie klasycznych mydeł nasila zasadowe pH skóry, co prowadzi do uszko dzenia bariery naskórkowej i zwiększa kolonizację skóry przez bakterie, zwłaszcza Staphylococcus aureus. Zakaz stosowania mydeł w AZS jest znany w Stanach Zjednoczonych pod nazwą „postępowania Scholtza” (Scholtz regimen: no soap on affected areas). Po kąpieli zaleca się delikatne osuszenie skóry (bez pocierania) i następnie, kilka minut po kąpieli, zastosowanie obojętnych preparatów nawilżająco-natłuszczających oraz miejscowych leków przeciwzapalnych w obrębie zmian skórnych. Preparaty pielęgnacyjne Emolient oznacza substancję przeznaczoną do zmiękczania skóry. Termin preparat nawilżający jest często zamiennie używany i dodatkowo oznacza dodanie wody. Substancjami mającymi zdolność wiązania wody w warstwie rogowej są humektanty, które dzielimy na dwie grupy: hydrofilne (mocznik, gliceryna, glikol propylenowy, kwas glikolowy oraz mlekowy, pyrolidonowy kwas karboksylowy, sorbitol) i hydrofobowe (euceryna, wazelina, ceramidy, sterole, woski, oleje). Powszechnie stosowaną substancją jest mocznik, naturalny składnik warstwy rogowej. W zależności od zastosowanego stężenia wykazuje on właściwości nawilżające (5-10 proc.) lub złuszczające (powyżej 10 proc.). Gliceryna, glikol propylenowy i glikole butylenowe powodują długotrwały efekt ograniczenia TEWL przez sku teczne zwiększenie zdolności warstwy rogowej do wiązania wody. Kwas mlekowy oraz kwas glikolowy wzmagają złuszczanie i wpływają na wzrost zawartości ceramidów. Uważa się, że wazelina przyspiesza biosyntezę lipidów, przenikając w głąb naskórka, do rezerwuaru lipidów międzykomórkowych. Miejscowo stosowanymi lipidami są kwasy tłuszczowe, lanolina, mono -, di- i triglicerydy oraz wosk pszczeli. Podobnie jak wazelina, działają okluzyjnie na naskórek i hamują TEWL. Duże znaczenie mają nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT), które biorą udział w tworzeniu cementu międzykomórkowego. Jako uzupełnienie preparatów nawilżająco -natłusz czających stosowane są substancje o działaniu przeciwzapalnym, takie jak wyciąg z owsa zwyczajnego, lukrecji czy aloesu zwyczajnego. Podstawowym rodzajem podłoży rekomendowanym w leczeniu miejscowym AZS są emulsje. Stanowią one układ dwóch niemieszających się ze sobą cieczy (olej/woda lub woda/olej), z których jedna jest rozproszona w drugiej w postaci kropel. Połączenie między dwiema substancjami zapewnia środek powierzchniowo czynny – emulgator. Dla osób z problemem suchej skóry zalecane jest stosowanie preparatów o charakterze woda/olej. Zapobiegają one utracie wody przez naskórek i zapewniają utrzymanie nawilżenia warstwy rogowej. Preparaty o typie olej/woda zalecane są szczególne u chorych w podostrych stanach skóry. Zapewniają efekt chłodzący, nie pozostawiają na skórze tłustego filmu, zdecydowanie łatwiej można je aplikować i zmywać. Nawilżanie suchej skóry powinno być przeprowadzane przy najmniej dwa razy dziennie. W zależności od stanu klinicznego skóry aplikacja preparatów nawilżających może być powtarzana wielokrotnie, ze względu na to, że maksymalny czas działania emolientów wynosi 4-6 godzin. Efekty obserwuje się już w ciągu 0,5-1 godziny od aplikacji. Należną ilość preparatów nawilżająco-natłusz czających dla dzieci określa się na 150200 g/tydzień, natomiast dla osób dorosłych – 500 g/tydzień. Uważa się, że w przypadkach poronnych lub o łagodnym przebiegu klinicznym odpowiednia pielęgnacja skóry może być jedyną i wystarczającą metodą leczenia. Z kolei w przypadkach o nieco cięższym przebiegu klinicznym odpowiednie nawilżanie i natłuszczanie skóry chorych na AZS ogranicza w znacznym stop niu konieczność stosowania miejscowych leków przeciwzapalnych. Najważniejszym efektem stosowania emolientów w AZS jest odbudowa funkcji bariery ochronnej naskórka, co wyraża się zmniejszeniem TEWL. Systematyczne stosowanie prowadzi do zwiększonego nawilżenia warstwy rogowej. Emolienty, poprzez redukcję suchości skóry, poprawiają jej wygląd, zmniejszają łuszczenie, szorstkość, napięcie, co zmniejsza ryzyko powstania bolesnych pęknięć. Bardzo ważnym efektem działania emolientów jest TEMAT MIESIĄCA zmniejszenie świądu. Zaobserwowano wpływ emolientów na poprawę rezultatów leczenia z zastosowaniem miejscowych glikokortykosteroidów, poprzez zmniejszanie częstości działań niepożądanych i ograniczenie konieczności stosowania steroidów. Emolienty stanowią również uzupełnienie terapii przerywanych przy zastosowaniu glikokortykosteroidów oraz terapii proaktywnej z użyciem miejscowych inhibitorów kalcyneuryny. W czasie stosowania emolientów, należy brać pod uwagę również możliwość wystąpienia działań niepożądanych. Ze względu na defekt bariery naskórkowej, skóra atopowa jest skłonna do podrażnień, w szczególności w obrębie twarzy i fałdów skórnych. Stąd też zaleca się stosowanie emolientów pozbawionych substancji zapachowych, konserwantów i barwników, które mogą odpowiadać za podrażnienie, reakcje alergiczne, odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne. Aplikacja emolientów powinna być bardzo delikatna, należy unikać intensywnego wcierania preparatu w skórę chorego na AZS. Dobór preparatów powinien być indywidualny, w zależ ności od tolerancji skóry atopowej. W przypadku dobrej tolerancji warto stosować całą gamę kosmetyków pielęgnacyjnych jednej linii. W ostrych stanach zapalnych, erytrodermii, zaleca się stosowanie tzw. wilgotnych opatrunków (wet-wrap dressing). Polega to na bandażowaniu skóry wilgotnymi okładami, po wcześniejszej aplikacji emolientu lub leku przeciwzapalnego. Uzyskany w ten sposób efekt chłodzący, przeciwzapalny i przeciwświądowy wpływa na poprawę stanu dermatologicznego i ogólnego samopoczucia chorego. Stosowanie wilgotnych opatrunków wpływa też na wzrost absorpcji stosowanych miejscowo preparatów.Przy pielęgnacji skóry atopowej nie należy zapominać o stosowaniu fotoprotekcji, zwłaszcza wtedy, gdy stan dermatologiczny wymaga stosowania leków, a w szczególności inhibitorów kalcyneuryny, antybiotyków. Efekt kliniczny stosowanych prepa ratów zależy od właściwego doboru, jak też od systematyczności ich stosowania, stąd też konieczna jest właściwa edukacja chorego przez specjalistę dermatologa. dermatologia 4. Cipriani F., Dondi A., Ricci G.: Recent advances in epidemiology and prevention of atopic eczema. Pediatr Allergy Immunol. 2014 Nov 19 [Epub ahead of print] 5. Lee J.H., Jung K.E., Lee Y.B., Kim J.E., Kim H.S., Lee K.H., Park Y.M., Cho S.H., Lee J.Y.: Use of emollients in atopic dermatitis: a questionnaire survey study. Ann Dermatol. 2014 Aug;26(4):528-31 6. Janmohamed S.R., Oranje A.P., Devillers A.C., Rizopoulos D., van Praag M.C., Van Gysel D., Goeteyn M., de Waard-van der Spek F.B.: The proactive wet-wrap method with diluted corticosteroids versus emollients in children withatopic dermatitis: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2014 Jun;70(6):1076-82 7. Wolf R., Parish L.C.: Barrier-repair prescription moisturizers: do we really need them? Facts and controversies. Clin Dermatol. 2013 Nov-Dec;31(6):787-91 8. Hon K.L., Leung A.K., Barankin B.: Barrier repair therapy in atopic dermatitis: an overview. Am J Clin Dermatol. 2013 Oct;14(5):389-99 9. Paller A.S., Simpson E.L., Eichenfield L.F., Ellis C.N., Mancini A.J.: Treatment strategies for atopic dermatitis: optimizing the available therapeutic options. Semin Cutan Med Surg. 2012 Sep;31(3 Suppl): s. 10-7 10. Valdman-Grinshpoun Y., Ben-Amitai D., Zvulunov A.: Barrier-restoring therapies in atopic dermatitis: current approaches and future perspectives. Dermatol Res Pract. 2012;2012:923134 11. Sajić D., Asiniwasis R., Skotnicki-Grant S.: A look at epidermal barrier function in atopic dermatitis: physiologic lipid replacement and the role of ceramides. Skin Therapy Lett. 2012 Jul;17(7):6-9. 12. Kircik L.H.: Transepidermal water loss (TEWL) and corneometry with hydrogel vehicle in the treatment ofatopic dermatitis: a randomized, investigator-blind pilot study. J Drugs Dermatol. 2012 Feb;11(2):180-4 13. Kawakami T., Soma Y.: Questionnaire survey of the efficacy of emollients for adult patients with atopic dermatitis. J Dermatol. 2011 Jun;38(6):531-5 Piśmiennictwo 1. Czarnecka -Operacz M.: Dry skin as an up-to-date clinical problem. Post Dermatol Alergol 2006; 2: 49-56 2. Zegarska B., Woźniak M., Grupka M., Zegar ski T., Fatz -Grupka A.: Assessment of level of knowledge and society awareness concerning reasons for dry skin, prophylaxis and care possibilities. Post Dermatol Alergol 2008; 3: 100-106 3. Ng JP1, Liew H.M., Ang S.B..: Use of emollients in atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Dec 2 [Epub ahead of print] Praktyka Lekarska styczeń 2015 19 PEDIATRIA Dziecko przeziębione w sezonie jesienno-zimowym. Jak wykorzystać składniki roślinne w terapii Przed decyzją o antybiotykoterapii w przypadku takich objawów, jak katar, kaszel czy gorączka, można zastosować fitoterapię. Wiele z leków pochodzenia roślinnego dedykowanych jest dla dzieci, z uwzględnieniem wieku i etapu rozwoju oraz masy ciała dziecka. dr n. med. Ewa Łoś-Rycharska, Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii -– Collegium Medicum Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy Surowce łagodzące kaszel Summary: Vegetable drugs have wide employment in infection diseases. They have antiinflammatory, antiviral and antibacterial effect and alleviate signs of cold-infections, like cough or fever. Among plants, which is taken in treatment of cold there are: anise, dill fennel, pine, mullein, marsh mallow, coldsfoot, lilac elder, icelandic overgrowth, lime tree, raspberry, willow, geranium, ivy, aloe, nettle and many others. Many of them are addressed for children. Herbal medicines can be sufficient in many cases of children infections. Key words: phytotherapy, infections, children Wśród surowców łagodzących kaszel wyróżniamy te o działaniu przede wszystkim wykrztuśnym oraz o działaniu głównie przeciwkaszlowym [1-14]. Środki o działaniu wykrztuśnym (tzw. „na kaszel mokry”) to: • biedrzeniec anyż (Pimpinella anisum), w którego owocach występuje olejek eteryczny o działaniu m.in. wykrztuśnym i sekretolitycznym; • koper włoski (Foeniculum vulgare), którego owoce zawierają m.in. olejek eteryczny i flawonoidy. W leczeniu przeziębień ma przede wszystkim działanie wykrztuśne i sekretolityczne. Wykazano także działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze olejku koprowego; • sosna zwyczajna (Pinus silvestris), której pączki zawierają garbniki, olejek eteryczny oraz dużą ilość witaminy C. Sosna zwyczajna oprócz działania wykrztuśnego wykazuje właściwości przeciwbakteryjne. Bardzo często leki roślinne włączane są do procesu leczenia jako preparaty wspomagające, co często umożliwia zmniejszenie dawek leków syntetycznych, a czasem wręcz narzuca konieczność ich odstawienia [3]. Preparaty roślinne są cenne szczególnie w leczeniu przewlekłym, a także w okresie rekonwalescencji. Mają również szerokie zastosowanie w chorobach infekcyjnych, szczególnie w tzw. przeziębieniach. W leczeniu znajdują zastosowanie przede wszystkim takie preparaty pochodzenia roślinnego, które działają przeciwzapalnie, wpływają na złagodzenie objawów infekcji oraz na poprawę funkcji układu immunologicznego pacjenta. Niektóre ze składników roślinnych bywają nazywane „naturalnymi antybiotykami”. Jednak trzeba też zwrócić uwagę na to, że niektóre mogą wpływać na namnażanie się wirusów [1,4-14]. Zwykle preparaty pochodzenia roślinnego zawierają więcej niż jedną substancję czynną oraz dodatkowo wiele związków towarzyszących, wpływających korzystnie na ostateczny efekt terapeutyczny [2]. Trudno sklasyfikować leki pochodzenia roślinnego biorąc pod uwagę profil działania, jako że zwykle jest ono wielokierunkowe. Niemniej w niniejszym opracowaniu dokonano usystematyzowania preparatów roślinnych, biorąc pod uwagę najważniejsze ich właściwości lecznicze [1,4-14]. Środki o działaniu przeciwkaszlowym (tzw. „na kaszel suchy”) to np.: • babka lancetowata (Plantago lanceolata), której liście i sok zawierają glikozydy irydoidowe o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbakteryjnym, związki śluzowe o działaniu osłaniającym, fenolokwasy i flawonoidy działające przeciwwirusowo oraz polisacharydy o działaniu immunostymulującym; • dziewanna (Verbascum), której kwiaty zawierają śluz o działaniu osłaniającym i powlekającym, flawonoidy i karotenoidy zwiększające odporność ścian naczyń włosowatych, saponiny o działaniu sekretolitycznym i sekretomotorycznym oraz inne związki, m.in. działające przeciwwirusowo; • prawoślaz lekarski (Althaea officinalis), szczególnie korzeń i liść, które zawierają 10 proc. śluzu o działaniu osłaniającym a także inne substancje, jak przeciwzapalne flawonoidy. W infekcjach górnych dróg oddechowych prawoślaz zmniejsza stan podrażnienia i uczucie bólu oraz częstość odruchów kaszlowych, ułatwia pęcznienie zalegającej wydzieliny, wyzwala ruchy nabłonka rzęskowego i odruch wykrztuśny; • porost islandzki (Lichen islandicus), który zawiera m.in. kwasy porostowe, np. fumaroprotocetrarowy, protocetrarowy, cetrarowy, usninowy, o działaniu bakteriobójczym, po- Streszczenie Preparaty roślinne mają szerokie zastosowanie w chorobach infekcyjnych. Działają przeciwzapalnie, przeciwwirusowo i przeciwbakteryjnie. Łagodzą objawy przeziębiania, takie jak kaszel czy gorączka. Wśród roślin, które są wykorzystywane w leczeniu przeziębienia, stosuje się: anyż, koper włoski, sosnę, dziewannę, prawoślaz, porost islandzki, podbiał, bez czarny, lipę, malinę, wierzbę, pelargonię, bluszcz, aloes, pokrzywę i wiele innych. Wiele z nich adresowanych jest dla dzieci. W wielu przypadkach leki ziołowe mogą okazaćsię wystarczające. Słowa kluczowe: fitoterapia, infekcje, dzieci 20 styczeń 2015 Praktyka Lekarska lisacharydy (lichenina, izolichenina) i związki śluzowe, działające osłonowo. Rośliną działającą wielokierunkowo „na kaszel” jest podbiał pospolity (Tussilago farfara). Surowcem zielarskim jest liść, rzadziej kwiat podbiału. Zawiera śluz, garbniki, flawonoidy (m.in. kwercetyna, rutyna), cynk, olejek eteryczny, garbniki, karetonoidy. Jako surowiec zawierający śluz i garbniki, liść podbiału ma zastosowanie głównie w nieżytach górnych dróg oddechowych, działając osłaniająco i ściągająco. Jednocześnie powoduje rozrzedzenie zalegającej wydzieliny oraz pobudzenie ruchów nabłonka rzęskowego, wyzwalając odruch wykrztuśny. Flawonoidy łagodnie obniżają napięcie mięśni gładkich oskrzeli, ułatwiając wykrztuszanie. Kwiaty podbiału ze względu na większą zawartość flawonoidów i olejku eterycznego a mniejszą śluzu i garbników, wywierają silniejsze od liści działanie rozkurczowe, natomiast słabsze powlekające i ściągające [9,10]. Składniki działające na gorączkę Wśród roślin działających przeciwgorączkowo i napotnie wyróżniamy: • bez czarny (Sambucus nigra), który zawiera flawonoidy (rutozyd, pochodne kwercetyny i kemferolu), kwasy fenolowe, olejek eteryczny, garbniki, śluz, witaminę C. Działa moczopędnie i napotnie oraz zwiększa elastyczność i zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych (rutozyd). Dodatkowo działa wykrztuśne [1,5,7]; • lipa (Tilia), której kwiat zawiera flawonoidy o działaniu antyoksydacyjnym, zmniejszającym przepuszczalność naczyń krwionośnych (kwercetyna) i przeciwzapalnym (tylirozyd), olejki eteryczne, witaminy i związki śluzowe, dzięki obecności których ma także działanie osłaniające i przeciwkaszlowe [1]; • malina właściwa (Rubus idaeus), której owoce zawierają śluz, flawonoidy, garbniki i witaminy. Zawarty w malinach kwas salicylowy pobudza gruczoły potowe i działa antyseptycznie. Olejki mają działanie rozgrzewające. Liście malin działają ściągająco, przeciwzapalnie i przeciwbakteryjnie [1,2]; • wiązówka błotna (Filipendula ulmaria), o kwiecie zawierającym glikozydy fenolowe, olejek eteryczny (zawierający m.in. aldehyd salicylowy, sali- cylan metylu), garbniki (ok. 10 proc.) oraz flawonoidy. Wykazuje działanie napotne, przeciwgorączkowe, przeciwzapalne i przeciwbólowe (związki salicylowe) oraz przeciwbakteryjne (garbniki) [1]; • wierzba purpurowa (Salix purpurea) – kora zawiera glikozydy salicylowe (do 11 proc.), flawonoidy i garbniki. Wyciągi z kory działają przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie [1,2]. Zioła podnoszące odporność Działanie immunostymulujące ma aloes. Sok z aloesu silnie stymuluje układ immunologiczny [11,12]. Ponadto jest źródłem witamin, minerałów, pierwiastków śladowych oraz aminokwasów. Wśród substancji czynnych aloesu zasługują na uwagę np. aloina, barbaloina, aloeemodyna, wykorzystywane do produkcji leków bakteriobójczych. Aloes zawiera też antyprostaglandyny, które hamują procesy zapalne i działają przeciwbólowo. Rodzimym immunostymulatorem jest pokrzywa zwyczajna (Urtica dioica), zawierająca czynniki pobudzające wytwarzanie interferonu [8]. Wśród właściwości leczniczych pokrzywy wymienia się też działanie przeciwkaszlowe i przeciwastmatyczne. Wśród roślin wykorzystywanych w leczeniu infekcji są także grzyby – boczniaki (Pleurotus ostreatus). Wyizolowany z nich beta-glukan ma działanie immunostymulujące. Boczniaki zawierają antyoksydant ergotioneinę, są też bogate w witaminy (w tym witaminę C) i sole mineralne [19]. Polecane są u dzieci z nawracającymi infekcjami układu oddechowego. Bogaty zakres działania leków ziołowych Działanie przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe środków pochodzenia roślinnego jest przypisywane szczególnie olejkom eterycznym. Niektóre z tych olejków działają w stosunku do drobnoustrojów które nabyły oporność wobec antybiotyków. Olejki roślinne mają zastosowanie szczególnie w postaci inhalacyjnej [1]. Pelargonia afrykańska (Pelargonium sidoides) jest rośliną, której korzeń zawiera liczne związki aktywne, w tym kumaryny, kwasy fenolowe i oligomeryczne proantocyjanidyny. Ekstrakt z niego ma działanie przeciwwirusowe – poprzez hamowanie hemaglutynacji i aktywności neuraminidazy blokuje namnażanie wirusów. Ma też umiarko- PEDIATRIA wane działanie bakteriobójcze przeciwko szczepom bakterii najczęściej odpowiedzialnych za zakażenia górnych dróg oddechowych. Składniki ekstrak tu hamują adhezję bakterii do komórek nabłonka. Ekstrakt z korzenia pelargonii stymuluje również makrofagi do fagocytozy. Powoduje też intensyfikację ruchu rzęsek, ułatwiając wydalanie drobnoustrojów oraz zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny. Skuteczność preparatów zawierających pelargonię została potwierdzona w badaniach klinicznych [15-18]. Dominujące działanie spazmolityczne ma bluszcz (Hedera) [8,10] Wyciągi z bluszczu mają też działanie przeciwzapalne i wykrztuśne [8,13]. Wykazano ich aktywność przeciwgrzybiczą i przeciwbakteryjną (saponiny) oraz przeciwpasożytniczą [8,14]. Wykorzystywane jest też szeroko działanie antyoksydacyjne roślin. Na przykład egzotyczna acerola zawiera [4] aż do 1400-4500 mg witaminy C w 100 g, która jest antyoksydantem oraz uszczelnia naczynia. Zastosowanie naturalnej postaci witaminy C w leczeniu jest korzystniejsze z uwagi na towarzyszące jej bioflawonoidy przeciwdziałające rozkładowi, co przekłada się na większą aktywność terapeutyczną. Niniejsze opracowanie nie wyczerpuje tematu zastosowania leków roślinnych w leczeniu infekcji u dzieci. Wy- starczy wspomnieć o innych jeszcze roślinach, jak werbena (zawiera irydoidy, flawonoidy i triterpeny o działaniu przeciwzapalnym, wykrztuśnym, ściągającym i przeciwgorączkowym), aronia (działanie antyoksydacyjne i immunostymulujące) czy majeranek (np. w postaci maści pod nos stosowanej w katarze) [1,5-7]. Wobec mnogości preparatów pochodzenia naturalnego istnieje wiele możliwości leczenia infekcji u dzieci bez sięgania po leki syntetyczne, a także po antybiotyki. Zwłaszcza w początkowej fazie choroby istnieje duże prawdopodobieństwo, że postępowanie z wykorzystaniem leków pochodzenia roślinnego okaże się zupełnie wystarczające do odniesienia sukcesu terapeutycznego. Jednak chociaż ziołowe środki lecznicze są pochodzenia naturalnego, charakteryzują się wysokim profilem bezpieczeństwa i często dostępne są bez recepty, należy je stosować z rozwagą i w oparciu o rzetelną wiedzę o ich działaniu [1,2,3]. Uważa się, że ze szczególną ostrożnością należy stosować je w wieku rozwojowym, zwłaszcza leki oparte na mieszankach ziołowych, na roślinach egzotycznych (zwłaszcza u najmłodszych dzieci), a także objąć uważną obserwacją dzieci chorujące na alergię i przyjmujące leki pochodzenia roślinnego [3]. Piśmiennictwo 1. Lamer-Zarawska E.: Fitoterapia w przeziębieniach u dzieci. Panacea, 2006; 1(14):6-11. 2. Lutomski J.: Fitoterapia chorób z przeziębienia. Postępy Fitoterapii 2003; 1:4041. 3. Lamer-Zarawska E.: Leki roślinne w pediatrii. Panacea 2005; 2(11):8-13. 4. Colditz G., Colditz P.: Owoce egzotyczne. Warszawa: Oficyna Wydawnicza Multiko, 1995. 5. Mazerant A.: Mała księga ziół. Warszawa: Inst. Wyd. Zw. Zawodowych, 1990. 6. Rymkiewicz A.: Atlas roślin leczniczych. Wrocław: Zakład Narodowy im. Ossolińskich – Wydawnictwo, 1989. 7. Wielgosz T.: Wielka księga ziół polskich. Poznań: Publicat S.A., 2008. 8. Lamer-Zarawska E., Kowal-Gierczak B., Niedworok J. (red.): Fitoterapia i leki roślinne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2007. 9. Kohlmünzer S.: Farmakognozja: podręcznik dla studentów farmacji. Wyd. V unowocześnione. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003. 10. Ożarowski A., Jaroniewski W.: Rośliny lecznicze i ich praktyczne zastosowanie. Warszawa: Instytut Wydawniczy Związków Zawodowych, 1987. 11. Ożarowski A. (red.).: Ziołolecznictwo. Poradnik dla lekarzy. Wyd. 3. Warszawa: Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1982. 12. Status of certain additional over-the-counter drug category II and III active ingredients. Final rule. Fed Regist 2002:31125–31127. 13. Kmieć K.: Rośliny lecznicze w ekslibrisie (VI). Alma Mater 75, 2005. 14. Mowszowicz J.: Przewodnik do oznaczania krajowych roślin zielarskich. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Rolnicze i Leśne, 1985. 15. Lizogub V.G., Riley D.S., Heger M.: Efficacy of a Pelargonium sidoides preparation in patients with the common cold: A randomized, double blind, placebo-controlled clinical trial. Explore 2007; 3(6): 573-584; 16. Kołodziej H.: Fascinating metabolic pools of Pelargonium sidoides and Pelargonium reniforme, traditional and phytomedicinal sources of the herbal medicine Umckaloabo. Phytomedicine. 2007;14 (suppl 6):9-17. 17. Matthys H.: Lizogub VG, Malek FA, Kieser M. Efficacy and tolerability of EPs 7630 tablets in patients with acute bronchitis: a randomised, double-blind, placebocontrolled dose-finding study with a herbal drug preparation from Pelargonium sidoides. Curr Med Res Opin. 2010;26(6):1413-1422. 18. Kamin W., Maydannik V.G., Malek F.A., Kieser M.: Efficacy and tolerability of EPs 7630 in patients (aged 6-18 years old) with acute bronchitis. Acta Paediatr. 2010;99(4):537-543. 19. Jesenak M., Majtan J., Rennerova Z., Kyselovic J., Banovcin P., Hrubisko M.: Immunomodulatory effect of pleuran (βglucan from Pleurotus ostreatus) in children with recurrent respiratory tract infections. Int Immunopharmacol. 2013;15(2):395-9. Praktyka Lekarska styczeń 2015 21 PEDIATRIA Infekcje gardła u dzieci Infekcje gardła u dzieci są jednym z najczęstszych problemów spotykanych w praktyce lekarza rodzinnego. Pomimo ich powszechności, trzeba jednak zachować czujność i pamiętać, że z pozoru niegroźnie wyglądająca infekcja może w rzeczywistości okazać się poważna. lek. Magdalena Mroczek Streszczenie: Zapalenie gardła objawia się bólem gardła, trudnością w przełykaniu, pieczeniem lub chrypką. Infekcja wirusowa, która jest najczęstszą przyczyną zapaleń gardła u dzieci, najczęściej wymaga jedynie leczenia objawowego. W terapii stosowane są środki przeciwzapalne, przeciwbólowe, odkażające, ziołowe oraz łagodzące. Ważne jest też nawadnianie dziecka i odpoczynek. Przy infekcjach bakteryjnych często konieczne staje się zastosowanie leczenia przyczynowego w postaci antybiotyku. słowa kluczowe: infekcje gardła, wirusowe zapalenie gardła, pediatria Summary Pharyngitis manifest with a sore throat, difficulty in swallowing, burning or hoarseness. Viral infection, which is the most common cause of inflammation of the throat in children, usually requires only symptomatic treatment. Anti-inflammatory agents, analgesics, disinfectants and soothing herbal medicine are used. Proper hydratation and rest also play an important role. When bacterial infection is diagnosed, often it becomes necessary to use as a causative treatment with an antibiotic. keywords: throat infections, viral pharyngitis, paediatrics Zapalenie gardła, potocznie nazywane „przeziębieniem”, jest objawem, który przeważnie towarzyszy chorobom wirusowym. Szczególnie u dzieci może ono wywoływać duży dyskomfort. Część środków używanych w leczeniu tego typu infekcji dostępna jest bez recepty, kiedy jednak pojawią się niepokojące objawy, konsultacja z lekarzem staje się niezbędna. Etiologia i objawy U dzieci większość, bo aż około 7080 proc. zapaleń gardła wywołanych jest wirusami. Najczęściej są to adenowirusy, rhinowirusy, coronawirusy, enterowirusy – wirus Coxsackie, wirus RSV, wirusy grypy i paragrypy, wirus Epsteina-Barr oraz wirus opryszczki. Infekcje bakteryjne stanowią jedynie od 10 do 30 proc. wszystkich zakażeń gardła u dzieci. Bakterią, która najczęściej (90-95 proc.) powoduje zakażenie gardła, jest paciorkowiec ropotwórczy – Streptococcus pyogenes. Inne bakterie mogące wywołać objawy zapalenia, to Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oraz Streptococcus pneumoniae [1]. Dolegliwości związane z przeziębieniem (infekcją gardła) występują u dzieci stosunkowo często. Maluchy uczęszczające do żłobków lub przedszkoli i posiadające starsze rodzeństwo przechodzą średnio około 6 incydentów infekcji gardła w rok. Do głównych objawów zakażenia nosogardła należą: upośledzenie drożności i wyciek wydzieliny z nosa, kichanie, drapanie lub ból gardła, chrypka, kaszel, stan podgorączkowy lub gorączka oraz złe samopoczucie. Infekcja ma zazwyczaj charakter ostry i samoogra22 styczeń 2015 Praktyka Lekarska niczający się. Dolegliwości ustępują zwykle w ciągu 10 dni (u 75 proc. dzieci po 7 dniach) [2]. Diagnostyka zapaleń gardła Pierwszym lekarzem, do którego rodzice zazwyczaj zwracają się w przypadku infekcji gardła u dziecka, jest lekarz rodzinny. W diagnostyce ważne jest odróżnienie wirusowego zapalenia gardła od zapalenia bakteryjnego. Dla zakażenia wirusowego przy oglądaniu gardła charakterystycznym objawem jest zaczerwieniona i przekrwiona błona śluzowa gardła oraz rozpulchnione i przekrwione migdałki z tzw. wysiękiem surowiczym, dla infekcji wirusowej. Przy takich objawach można obstawiać wirusowe zapalenie gardła [3]. Ponadto w zakażeniu wirusowym gorączka nie przekracza zazwyczaj 38,5 stopni C, obecny jest wodnisty katar oraz suchy kaszel. Różnicowania między infekcją bakteryjną a wirusową można dokonać za pomocą tzw. skali Centora, która opiera się na ocenie 5 parametrów. Należą do nich: • temperatura powyżej 38,5 stopni C, • brak kaszlu, • powiększone lokalne węzły chłonne, • nalot ropny na migdałkach, • wiek chorego: 3-14 lat. Jeśli spełnione są cztery z wymienionych kryteriów można stwierdzić anginę i zadecydować o podaniu antybiotyku. Jeśli objawy bakteryjnego zapalenia gardła nie ustępują mimo kuracji antybiotykiem, powinno się wykonać wymaz z gardła i zbadać, jakiego rodzaju drobnoustroje są odpowiedzialne za chorobę [3]. Leczenie O ile leczenie zakażeń bakteryjnych jest przyczynowe i opiera się na podaniu właściwego antybiotyku, o tyle leczenie wirusowych infekcji gardła jest najczęściej objawowe. Polega na stosowaniu leków przeciwzapalnych, przeciwbólowych i odkażających (często dostępnych bez recepty) oraz na odpoczynku i prawidłowym nawadnianiu chorego. Leki podaje się najczęściej w formie syropów i tabletek do ssania, a czasami też w formie płukanek do ust (środki odkażające). Dostępne są też leki w formie aerozolu, których podawanie jest dużo łatwiejsze u dzieci. Oczywiście każda forma podania leku ma swoje wady i zalety. W przypadku preparatów, które mają leczyć stan zapalny gardła, ważne jest, aby miały one dłuższy kontakt z błoną śluzową [2]. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne Lekiem bezpiecznym i szeroko stosowanym w leczeniu objawów związanych z wirusowym zakażeniem gardła u dzieci jest paracetamol [4]. Dzieciom do lat 12 zalecany jest paracetamol, ewentualnie ibuprofen (a nie kwas acetylosalicylowy). Paracetamol obniża temperaturę, działając bezpośrednio na ośrodek termoregulacyjny zlokalizowany w podwzgórzu. Jest również środkiem przeciwbólowym, uśmierza bóle głowy i gardła oraz bóle kostno-mięśniowe towarzyszące infekcji. Jego wpływ odczuwa się już po 30-60 minutach od podania i utrzymuje się około 4 godzin na zrównoważonym, optymalnym dla organizmu poziomie. Paracetamol jest bardzo dobrze tolerowany przez małe dzieci, jeśli przestrzega się właściwego dawkowania. Wątroba małego dziecka nie posiada enzymów metabolizujących ten lek, dzięki czemu paracetamol nie ulega przekształceniom do toksycznych substancji, co sprawia, że ryzyko uszkodzenia wątroby u dziecka jest znikome. Przy prawidłowym dawkowaniu niekorzystne objawy uboczne, tj. zaczerwienienie skóry czy wysypka, występują bardzo rzadko [4]. Leku nie należy podawać przewlekle, lecz ograniczać do kilku dni, w czasie których gorączka zwykle spada i stan pacjenta poprawia się. Jeśli gorączka się nie obniży, co do dalszego leczenia należy koniecznie poradzić się lekarza prowadzącego, gdyż może to sugerować inną etiologię zapalenia gardła. U dzieci w wyjątkowych przypadkach może być też stosowany silniejszy środek w zwalczaniu stanu zapalnego – np. ibuprofen, jednak dzieci poniżej 6. m.ż. nie powinny zażywać ibuprofenu bez konsultacji z lekarzem [5]. U dzieci w leczeniu przeziębienia nie stosuje się kwasu acetylosalicylowego, ponieważ może się on przyczynić do wystąpienia tzw. zespołu Reye’a. Choroba ta, choć rzadka, stanowi zagrożenie dla życia dziecka. Dochodzi do niej zwykle kilka dni po przebyciu grypy lub ospy wietrznej – gdy uprzednio dziecku podawano kwas acetylosalicylowy w celu złagodzenia objawów i obniżenia gorączki [4]. Środki odkażające Mogą to być np. środki lecznicze na bazie benzydaminy czy amylmetacresolu. Preparaty te są połączeniem substancji aktywnych działających antyseptycznie (przeciwwirusowo, przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo), miejscowo znieczulająco, przeciwzapalnych oraz wykazujących działania dodatkowe – zmniejszających przekrwienie, rozrzedzających śluz, hamujących odruch kaszlowy. Środki na bazie benzydaminy likwidują objawy zakażenia u dzieci i są bezpieczne w stosowaniu [6]. Zalecane jest płukanie gardła i jamy ustnej kilka razy dziennie środkami odkażającymi, pod warunkiem, że są to środki odpowiedniej jakości, niepowodujące wysuszenia błony śluzowej gardła, jak też dezynfekujące jamę ustną i gardło chorego. Ważny jest długi kontakt środka z błoną śluzową. U dzieci płukanie jamy ustnej środkiem odkażającym może okazać się problematyczne. Dlatego konieczne może się okazać zastosowanie alternatywnej formy podania leku, np. w formie aerozolu. W leczeniu zakażeń gardła u dzieci mogą też być stosowane środki na bazie ziół i wyciągów z roślin, na przykład zawierające preparaty herbapoli, itp. [7]. Antybiotyki Potwierdzenie mikrobiologiczne infekcji paciorkowcowej jest wskazaniem do antybiotykoterapii. Ma ona na celu zapobieganie powikłaniom (gorączce reumatycznej obecnie bardzo rzadkiej w krajach rozwiniętych, powikłaniom ropnym i zakaźności), zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych i skrócenia czasu trwania choroby. Penicylina jest lekiem pierwszego wyboru i spełnia najważniejsze kryteria skuteczności jako antybiotyk pierwszego wyboru u chorych nieuczulonych. Powinna być podawana w postaci doustnej 2 lub 3 razy na dobę przez 10 dni [8]. W przypadku uczulenia na penicyliny oraz w leczeniu nosicielstwa S. pyogenes zaleca się stosowanie cefalosporyn o wąskim spektrum działania przez 10 dni. Przy nadwrażliwości typu natychmiastowego stosuje się makrolidy lub klindamycynę. Wskazana jest wcześniejsza ocena wrażliwości S. pyogenes na makrolidy (w Polsce odsetek oporności na ten antybiotyk sięga 15 proc.). W nawrocie anginy paciorkowcowej polskie rekomendacje Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2011 zalecają podawanie amoksycyliny z klawulanianem, opornej na działanie beta-laktamaz, oraz klindamycyny. W leczeniu anginy nie powinno się PEDIATRIA stosować sulfonamidów i kotrimoksazolu oraz tertracyklin. W przypadkach nawracających angin paciorkowcowych lub ich powikłań należy rozważyć leczenie operacyjne (usunięcie migdałków podniebiennych – tonsylektomia) [8]. Zalecenia lekarskie Poza przyjmowaniem leków o działaniu objawowym, w przypadku infekcji wirusowej dziecku należy zalecić odpoczynek, leżenie w łóżku, a w razie potrzeby zwolnienie z pracy/szkoły. Niezwykle istotne, szczególnie jeżeli przeziębieniu towarzyszy gorączka, jest picie odpowiedniej ilości płynów, tj. niegazowanej wody mineralnej albo herbaty. Nie powinno się pić napojów gazowanych. Ważne jest też odpowiednie nawilżenie powietrza w domu (można po prostu zawiesić mokry ręcznik na kaloryferze). Rano i wieczorem należy dokładnie wywietrzyć pokój, w którym dziecko śpi. Po zamknięciu okien najlepiej jest odczekać chwilę, aż pomieszczenie się nagrzeje. Optymalna temperatura to 21°C. Doraźne zmniejszenie objawów można uzyskać dzięki inhalacjom ciepłego, nawilżonego powietrza [9]. Zapobieganie infekcjom gardła U dzieci dużą rolę odgrywa profilaktyka bakteryjnych i wirusowych infekcji gardła. Należy dbać o kondycję dziecka i zachęcać je do spacerów i do uprawiania sportu. Można też wzmacniać układ odpornościowy suplementami i witaminami. Warto za pewnić dziecku wypoczynek: wysypianie i czas wolny. Należy ubierać dziecko właściwie do pogody: unikać zarówno wyziębienia, jak i przegrzania. Nie ma pewnych dowodów na to, że zmarznięcie lub ekspozycja na zimno zwiększają ryzyko przeziębienia. W niektórych badaniach wykazano jednak, że np. wychłodzenie nóg zwiększa ryzyko zachorowania na przeziębienie. Na podstawie dostępnych danych trudno jednak ocenić w sposób wiarygodny, czy faktycznie zwiększa to ryzyko choroby. Jeśli to możliwe, lepiej jest unikać kontaktu z osobami chorymi na infekcje dróg oddechowych, a w „sezonie infekcyjnym”, jesienno-zimowym, unikać zbiorowisk ludzkich. Osoby zarażone najbardziej zakażają w czasie, kiedy zaczynają się u nich pojawiać objawy choroby. Nie należy też palić papierosów w pomieszczeniach dostępnych dla dzieci. Podsumowanie Lekarz POZ jest często pierwszą osobą, do której zgłaszają się rodzice w wypadku wystąpieniu u ich dziec ka infekcji gardła. Większość infekcji gardła u dzieci ma podłoże wirusowe i wymaga jedynie leczenia objawowego, za pomocą środków przeciwbólowych i odkażających. Trzeba jednak pamiętać, że nie ma idealnego środka, a dzieci trzeba szczególnie uważnie diagnozować. Farmaceutykami pierwszego rzutu są najczęściej paracetamole oraz środki odkażające. Należy jednak uprzedzić rodziców, że w razie wystąpienia bardzo nasilonych objawów ogólnych (wysoka gorączka, nasilone wymioty, uciążliwy ból głowy, osłabienie), braku poprawy po trzech dniach leczenia objawowego, pojawienia się wysokiej gorączki w trakcie trwającej infekcji wirusowej, braku reakcji na leki przeciwgorączkowe, utrudnionego oddychania i wysiłku przy oddychaniu czy duszności, wskazana jest ponowna konsultacja z lekarzem. Jeśli wystąpi szczekający kaszel i świst krtaniowy, należy szczególnie pilnie skontaktować się z lekarzem, a przy znacznych trudno ściach z oddechem wezwać pogotowie. Po zastosowaniu leczenia obja- wowego lekarz powinien w 2.-3. dobie trwania choroby raz jeszcze przebadać dziecko, aby wykluczyć lub potwierdzić wystąpienie powikłań. Piśmiennictwo: 1. Niedzielska G.: Stany zapalne błony śluzowej nosa i gardła u dzieci. Medycyna Rodzinna 8 (4/1999) 2. Oleniacz T.: Zapalenie gardła u dzieci. Służba Zdrowia nr 3-4, Warszawa 2001 3. Dzierżanowska D.: Rola paciorkowców ropnych w zapaleniu gardła i migdałków, Witryna internetowa firmy Lek Sandoz, 2004. 4. Litalien C., Jacqz-Aigrain E.: Risks and be nefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with para cetamol. Paediatr Drugs. 2013 (11):81758. 5. Danysz A., Kwiecieński A.: Przeziębienie i jego leczenie; Nowe leki, 1996 6. Encyklopedia leków Medycyny Praktycznej – online 7. Danysz A.: Leczenie naturalne przeziębienia; Moje zdrowie; 1998 8. Skotnicka B.: Zapalenie gardła i angina. Medycyna Praktyczna, Klinika Otolaryngologii Dziecięcej UM w Białymstoku 9. Ciok J.: Jak uniknąć zimowych infekcji. publikacja PFM.PL. Paediatr Drugs. 2001; 3(11):817-58. Praktyka Lekarska styczeń 2015 23 PROMOCJA Odporność dziecka i rola probiotyków w żywieniu Organizm człowieka już od chwili jego narodzin potrzebuje sprawnego układu odpornościowego. Jego naturalnym, biologicznym wsparciem jest prozdrowotna, probiotyczna flora bakteryjna. Już w momencie narodzin w układzie immunologicznym przewodu pokarmowego, dzięki probiotycznym bakteriom, aktywowana jest zdolność rozpoznawania zagrożenia mikrobiologicznego przychodzącego z zewnątrz organizmu. Organizm nowo narodzonego dziecka pobiera bakterie probiotyczne najpierw poprzez drogi rodne mamy (z rodzaju Lactobacillus i inne), a następnie wraz z mlekiem matki (Bifidobakterie i inne). Proces zasiedlania ciała przez drobnoustroje zaczyna się od skóry, przechodząc przez jamę ustną, przewód pokarmowy i układ jelit. Dlatego dla prawidłowego wykształcenia się odporności dziecka bardzo ważne jest, by poród odbył się w sposób naturalny, a organizm mamy posiadał w sobie odpowiednią ilość prozdrowotnej flory bakteryjnej. Jeśli poród odbywa się drogą cesarskiego cięcia, to pierwszy kontakt z bakteriami pochodzi ze środowiska szpitalnego, często są to mikroorganizmy odporne na antybiotyki. Poza tym pobierane ze środowiska bakterie nie współpracują z kształtującym się układem immunologicznym i w związku z tym jego odporność jest pod znakiem zapytania. Przeprowadzane badania wykazują, że dzieci rodzone za pomocą cesarskiego cięcia mają 2 do 3 razy mniejszą odporność na alergię niż dzieci, które urodziły się siłami natury. Efekty porodu z deficytem prozdrowotnej flory bakteryjnej trwają praktycznie do końca życia. Nauka potrafi doskonale wykazać jak układ immunologiczny kształtuje się wespół z bakteriami probiotycznymi. Bakterie te posiadają zdolność komunikacji, która ma fundamen- 24 styczeń 2015 Praktyka Lekarska talne znaczenie dla zdrowia. Komunikując się z układem odpornościowym „uczą go” jak odróżniać pożyteczne mikroorganizmy od patogenów. Dzięki temu układ immunologiczny poprzez komórki dendrytyczne potrafi od razu rozpoznać zagrożenie. W trakcie rozwoju człowieka flora bakteryjna stabilizuje się, ale kolonizacja jest procesem dynamicznym, trwającym przez całe życie. Niestety organizm matki charakteryzujący się niedostateczną ilością prozdrowotnych, probiotycznych bakterii nie jest w stanie dać nowo narodzonemu dziecku „prozdrowotnej wyprawki na życie”. Ponieważ zdrowie uwarunkowane jest równowagą pomiędzy prozdrowotnymi drobnoustrojami a mechanizmami obronnymi organizmu, niezwykle ważne jest, by w czasie ciąży, karmienia oraz w okresie dziecięcym, pamiętać o wprowadzaniu do organizmu wraz z pożywieniem – probiotyków. Wskazane jest przy tym, by spożywane produkty probiotyczne zawierały zespół żywych kultur bakterii probiotycznych, zdolnych do zasiedlania przewodu pokarmowego człowieka. Organizm ludzki z natury potrafi regenerować i odtwarzać komórki swoich organów. Układ odpornościowy potrafi wytwarzać biochemiczne związki, „lekarstwa” na każdą dolegliwość. Organizm kobiety potrafi wytworzyć najdoskonalszy pokarm, będący podstawą dla rozwoju i zdrowia dziecka. Przy całej swej doskonałości nasz organizm nie produkuje jednak probiotycznej flory bakteryjnej. Ta „rządzi się” własnymi prawami, ma odrębne DNA i własny system metaboliczny, z którego właściwości korzysta organizm i w którym pożyteczna mikroflora ma możliwość rozwoju. Przy czym ustrój człowieka nie może prawidłowo funkcjonować bez odpowiedniej ilości i różnorodności probiotycznej flory bakteryjnej. Nie pozostaje więc nic innego, jak czerpać ją już od pierwszych chwil z dróg rodnych matki, a następnie ze zdrowego środowiska i z pożywienia. Aby probiotyki rzeczywiście wykazywały pozytywny wpływ na zdrowie, wskazane jest, by produkty, w których się one znajdują, zawierały kompleks żywych i witalnych kultur bakterii probiotycznych zdolnych do zasiedlania błony śluzowej przewodu pokarmowego i jelit w całej ich przestrzeni. W ten sposób strzeżemy się przed dysbiosą, infekcjami i chorobami. Bakterie liofilizowane – jeśli rzeczywiście posiadają zdolność uaktywnienia się – to przechodzą ten proces wyłącznie w przestrzeni jelita grubego. Wybierając produkty zawierające żywe kultury bakterii probiotycznych, należy zwracać także uwagę na oznaczenia identyfikacyjne szczepów, potwierdzających ich prozdrowotne właściwości. Do tych należą bezmleczne napoje probiotyczne JOY DAY, wyróżniane już wieloma nagrodami za swą jakość. www.mikroorganizmy.com, www.joyday.info tel. 502 226 328 i 95 33 30 702 Jędrzej Soporowski Ekspert profilaktyki probiotycznej. Promotor ekologii życia oraz wpływów pozytywnych czynników, w tym probiotycznej flory bakteryjnej, na witalność i zdrowie człowieka. Jest autorem receptur produktów probiotycznych serii JOY DAY, zawierających żywe kultury bakterii probiotycznych. STUDIUM PRZYPADKU Biegunka jako nieswoisty objaw raka jelita grubego Zmiana rytmu wypróżnień może wyprzedzać pojawienie się jawnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadkach nowotworów jelita grubego. lek. Olgierd Chrabański, doktorant Katedry i Zakładu Radiologii Lekarskiej i Radiodiagnostyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, lekarz w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Clinica Medica 78-letni pacjent, nieuskarżający się dotychczas na problemy z przewodem pokarmowym, w czerwcu 2014 zaczął oddawać od 4 do 5 rzadkich stolców dziennie. Biegunce tej nie towarzyszyła gorączka, ból ani widzialna domieszka krwi lub śluzu w stolcu. Chory nie wiązał tej sytuacji z błędem żywieniowym, zmianą diety czy stylu życia. Próbował pomóc sobie w dolegliwościach, stosując dostępne bez recepty leki przeciwbiegunkowe oraz dietę lekkostrawną. Okresowo biegunka przemijała, lecz przeważnie po paru dniach pojawiała się ponownie. Pod koniec sierpnia 2014 po raz pierwszy pojawiła się domieszka krwi w stolcu. Wyjątkowo krępującym i nieprzyjemnym dla chorego objawem była duża ilość gazów jelitowych, po oddaniu których pojawiał się ślad krwi na bieliźnie. Powyższe objawy skłoniły mężczyznę do wizyty u lekarza rodzinnego, która odbyła się pod koniec września 2014. Wywiad lekarski W wywiadzie: obciążenie chorobami układu krążenia, od ponad 10 lat nadciśnienie tętnicze. Dodatkowo zespół tachy-brady, leczony wszczepieniem dwujamowego rozrusznika serca. Zabieg odbył się w sierpniu 2013 roku. Przed zabiegiem, ze względu na dysfunkcję węzła zatokowego, występowały zwolnienia rytmu serca do 27 uderzeń na minutę. Na stałe chory przyjmuje Prinivil (lizynopryl) w dawce 20 mg; Lacipil (lacydypina) w dawce 4 mg; Simvastatin (symwastatyna) w dawce 20 mg; Acard (kwas acetylosalicylowy) w dawce 75 mg. Alkohol spożywa okazyjnie, palił tytoń przez dwanaście miesięcy (40 lat temu), obecnie nie pali. Pacjent nie odnotował również spadku masy ciała bądź pogorszenia się wydolności fizycznej. W badaniu fizykalnym bez odchyleń. Ciśnienie tętnicze 140/90 mmHg, akcja serca miarowa o częstości 60 uderzeń na minutę. W badaniu per rectum bez zmian. stępujące wyniki WBC 8,30 G/l (norma laboratoryjna: 4,00-11,00), RBC 4,5 T/l (norma laboratoryjna: 4,205,80), HGB 13,9 g/dl (norma: 14,018,0), PLT 170 G/l (norma laboratoryjna 130-450), OB 30 mm/h (norma laboratoryjna: 2-20). Badanie ogólne moczu bez odchyleń od normy. Kał na krew utajoną wynik dodatni. Pacjent został skierowany na badanie kolonoskopowe, które odbyło się pod koniec października 2014. Badanie wykonano w znieczuleniu ogólnym dożylnym. We wstępnicy widoczny był przysadzisty polip o średnicy do 10 mm, który został usunięty całkowicie za pomocą pętli. Materiał pobrano i wysłano do badania histopatologicznego. W poprzecznicy polip o wymiarze do 2 cm do polipektomii po przygotowaniu. W esicy około 13 cm od odbytu widoczny na długości około 5 cm policykliczny nierówny i kruchy naciek całego obwodu ściany jelita z owrzodzeniem – pobrano wycinki celem badania histopatologicznego. Poza tym na całej długości jelita błona śluzowa gładka, lśniąca, o zachowanym rysunku naczyniowym. Z pobranych próbek wykonano badanie histopatologiczne, otrzymując wyniki: próbka nr 1 pobrana z usuniętego przy pomocy pętli polipa dała rozpoznanie Adenoma tubulare low grade. Drugi wycinek pobrany z nacieku w esicy został opisany, jako adenocarcinoma G2. Pacjent został następnie skierowany na oddział chorób wewnętrznych celem poszerzenia diagnostyki. Wykonano badania laboratoryjne, bez istotnych odchyleń od normy (w tym poziom CEA 2,19 ng/ml, norma do wartości 3,80 ng/ml) oraz badania obrazowe RTG klatki piersiowej i tomografię komputerową brzucha z kontrastem. W badaniu RTG pola płucne bez zagęszczeń ogniskowych zapalnych, zmiany zwyrod- nieniowe kręgosłupa piersiowego. W tomografii brzucha z kontrastem, wykonanej celem oceny rozległości procesu nowotworowego i poszukiwania ewentualnych przerzutów, opisując badanie radiologicznie, nie uwidoczniono powiększonych węzłów chłonnych w miednicy. W odległości około 15 cm od odbytu na poziomie przejścia esiczo-odbytniczego dyskretne okrężne pogrubienie ściany z pasmowatymi zmianami okolicznej tkanki tłuszczowej okołojelitowej. Poza tym w miąższu wątroby liczne drobne (poniżej 5 mm) rozsiane zmiany hypodensyjne, bez cech wzmocnienia, których pomiar gęstości ze względu na małe wymiary okazał się niemiarodajny. Wnioski z badania: rozsiane drobne torbiele miąższu wątroby – do badania kontrolnego ze względu na rozpoznanie zasadnicze. Podejrzenie zmiany TU na pograniczu esiczo-odbytniczym. Po otrzymaniu opisu badania pacjent został skonsultowany przez onkologa, który zalecił przedoperacyjną radioterapię i kontynuację leczenia w ośrodku onkologicznym. Omówienie przypadku W myśl książkowych definicji, objawy raka jelita grubego zależą od jego lokalizacji. W przypadku raka lewej połowy okrężnicy i odbytnicy najczęstszym objawem jest krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz zmiana rytmu wypróżnień, biegunka z domieszką śluzu lub zaparcie. Przeważnie większość raków odbytnicy znajduje się w zasięgu badania per rectum. Z kolei raki prawej połowy okrężnicy powodują utajone krwawienie do jelita, z postępującą niedokrwistością. W omawianym przypadku pacjent nie miał niedokrwistości, zaś początkowo występowała tylko biegunka Zlecone badania Zlecono wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych oraz badanie kału na krew utajoną. Otrzymano na- Nierówny kruchy naciek całego obwodu ściany jelita z owrzodzeniem – wynik badania histopatologicznego pobranego materiału adenocarcinoma G2. bez domieszki krwi w stolcu. Badanie per rectum było tutaj bezzmianowe ze względu na odległość – około 13 do 15 cm – zmiany od odbytu, która przekracza zasięg badania palcem. Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego rośnie wraz z wiekiem i osiąga szczyt w ósmej dekadzie życia. Większość raków jelita grubego rozwija się z polipa gruczolakowatego. Rak jelita grubego przeważnie rozwija się powoli, od czasu stwierdzenia w polipie o średnicy 10-12 mm zmian złośliwych do rozwinięcia guza o średnicy 30-40 mm mija zwykle 3-5 lat. Pomocny w rozpoznaniu bywa antygen rakowo-płodowy oznaczany w surowicy krwi, który w tym konkretnym przypadku był w normie. Jego oznaczenia zaleca się również po operacji, celem szybkiego wykrycia wznowy biochemicznej. Badania obrazowe USG, TK, MR są stosowane do poszukiwania ewentualnych przerzutów w wątrobie i węzłach chłonnych. Nie służą poszukiwaniu samego guza. W przypadku badania PET-TK jednym z jego wskazań refundacyjnych wymienianych przez NFZ jest „rak jelita grubego, w celu przedoperacyjnej oceny zaawansowania lub wczesnego rozpoznania nawrotu po radykalnym leczeniu (w przypadku wzrostu stężeń markerów lub niejednoznacznych wyników badań obrazowych)”. Podkreśla się szczególne znaczenie tego badania we wczesnym wykryciu wznowy. Podsumowanie Największą czułość i swoistość ze wszystkich badań w rozpoznawaniu raka jelita grubego ma badanie kolonoskopowe, pozwalające pobrać wycinki do badania histopatologicznego, a także usunąć napotkane gruczolaki. Podstawowym sposobem leczenia raka odbytnicy lub okrężnicy jest leczenie operacyjne: resekcja guza wraz z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych. W przypadku raka odbytnicy bardzo często stosuje się napromienianie odbytnicy – jak w omawianym przypadku. Rokowanie co do przeżycia zależy od stopnia zaawansowania choroby. 80 proc. wszystkich raków jelita znajduje się w chwili rozpoznania w stadiach B, C ,D (klasyfikacja Dukesa), przeciętny odsetek 5-letnich przeżyć na świecie wynosi 45 proc., a w Polsce 35 proc. Piśmiennictwo w redakcji Praktyka Lekarska styczeń 2015 25 ROZMOWA NUMERU Zlekceważenie starych chorób zakaźnych spowoduje ich powrót O wzmacnianiu odporności u dzieci rozmawiamy z prof. Andrzejem Radzikowskim W powszechnym mniemaniu dzieci mają dziś słabszą odporność niż kilkadziesiąt lat temu. Czy potwierdzają to badania? Myślę, że jest wręcz przeciwnie. Mimo że nie zmniejszają się różnice w poziomie zamożności obywateli, to jednak ogólnie rzecz biorąc odporność jest większa. Gdybyśmy spojrzeli na historie rodzin wiejskich, to jeszcze w okresie międzywojennym śmiertelność wśród noworodków była bardzo wysoka. Wrażenie, że odporność dzisiaj spada, wynika z faktu, że te dzieci, które dawniej przeżyły nawet w najbiedniejszych środowiskach, faktycznie były tymi najsilniejszymi i najbardziej odpornymi. Natomiast to, co się zwiększyło, to czujność i wrażliwość rodziców. Mogę to powiedzieć nawet na własnym przykładzie: sam byłem dzieckiem bardzo chorowitym, ale nie pamiętam, abym kiedykolwiek znalazł się na izbie przyjęć. Dzisiaj większość zaniepokojonych rodziców czeka tam godzinami, często tylko dokażając dziecko. Chyba mniejsza jest ich umiejętność rozróżniania problemów groźnych od błahych. Jedną z przyczyn spadku odporności jest nadużywanie antybiotyków. Czy ta tendencja jest w Polsce wciąż widoczna? Nawracające infekcje jeszcze do lat osiemdziesiątych były traktowane albo jako wyraz alergii (stąd często stosowano leki antyhistaminowe starszych generacji), albo jako zakażenia wirusowe, którym grozi powikłanie bakteryjne – wówczas antybiotyki EKSPERT PRZYPOMINA • Stosowania antybiotyków wymagają zakażenia, które od razu przebiegają jako bakteryjne, a towarzyszy im wysoka gorączka (np. angina paciorkowcowa czy pneumokokowe zapalenie płuc). • W profilaktycznym wzmacnianiu odporności najważniejszą rolę odgrywają sen, odżywienie (dieta bogata w aminokwasy egzogenne), aktywność ruchowa i ekspozycja dziecka na świeże powietrze. • Priorytetem wśród szczepień jest uodpornienie przeciwko starym chorobom zakaźnym oraz sepsom, prowadzącym do najcięższych zakażeń, tzw. inwazyjnych (pneumokoki, pałeczka hemofilna typu B i meningokoki). 26 styczeń 2015 Praktyka Lekarska przepisywano jako środek zapobiegający właśnie temu nadkażeniu. To była przyczyna pochopnego, niewłaściwego stosowania antybiotyków. Zupełnie pomijano wówczas aspekt odporności. Obecnie wiemy już, że prawie 90 proc. infekcji, przynajmniej w środowiskach zadbanych, od początku ma charakter wirusowy i na takim się kończy. Tylko niewielki odsetek ulega nadkażeniu bakteryjnemu. Należą do nich zapalenie ucha środkowego (u małych dzieci) i zapalenie zatok (u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych). Oprócz tego są takie zakażenia, jak angina paciorkowcowa czy pneumokokowe zapalenie płuc, które od razu przebiegają jako zakażenia bakteryjne, od razu z wysoką gorączką. Te zawsze wymagają antybiotyku. Na szczęście wśród lekarzy, zwłaszcza pediatrów, rośnie wiedza na temat prawidłowego stosowania antybiotyków. Czy to nadużywanie antybiotyków prowadzi do rosnącej oporności bakterii? To, że dzisiaj mamy do czynienia z opornością, jest zdecydowanie skutkiem niepotrzebnego stosowania antybiotyków w zakażeniach wirusowych. Wówczas ich podawanie, szczególnie w za małych dawkach, nieregularnie lub za długo, sprzyja selekcji bakterii opornych, a coraz większa oporność wymaga coraz większych dawek antybiotyku. Oczywiście każda grupa ma swoje winy – środowisko pediatryczne w latach 60. i 70. powszechnie stosowało kotrimoksazol, czyli Biseptol, przez co ten świetny chemioterapeutyk, działający na pneumokoki czy pałeczki hemofilne, został zniszczony. Popełniano tu podwójny błąd: kotrimoksazol był niepotrzebnie stosowany w zakażeniu wirusowym, a poza tym nigdy nie działał na anginę, przy której był wybierany. Z kolei interniści polscy unicestwili doksycyklinę, stosowaną dosłownie na wszystko. W Anglii jest ona nadal skutecznym antybiotykiem, a u nas w większości nie działa ani na pneumokoka, ani na pałeczkę. To pokazuje, do czego prowadzi niepotrzebne stosowanie tych substancji. To, że w przypadku innych antybiotyków nie ma oporności, nie świadczy wcale o rozsądku lekarzy, tylko o ich bardzo dobrych właściwościach. Taki Prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski jest specjalistą gastrologiem i pediatrą. Wieloletni kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci w warszawskim Samodzielnym Publicznym Dziecięcym Szpitalu Klinicznym. Jest członkiem wielu towarzystw polskich i zagranicznych. Dwukrotnie zasiadał w zarządzie ESPGHAN (European Society of Paediatric, Gastroenterology, Hepatology and Nutrition). Autor ponad dwustu publikacji, w tym kilkudziesięciu prac oryginalnych, publikowanych w czasopismach polskich i anglojęzycznych. klasyczny przykład, jak się wszystkie penicyliny i cefalosporyny bronią przeciwko oporności na paciorkowca odpowiedzialnego za anginę. Mimo niepotrzebnego i niewłaściwego stosowania, nie ma paciorkowców opornych na cefalosporyny. Pneumokoki co prawda jej nabierają, ale o dziwo bardzo wolno. To wszystko nie oznacza, że powinniśmy w ogóle rezygnować z antybiotyków. Trzeba powiedzieć, że te, które stosujemy dzisiaj, są naprawdę skuteczne. Przykładowo penicylina będzie zawsze lekiem z wyboru w zakażeniu paciorkowcem ropotwórczym, czyli w anginie. Co prawda substancja ta jest wyjątkowo wymagająca, ponieważ należy ją stosować przez dziesięć dni albo w jednej dawce domięśniowej, ale za to bakteria jest na nią stuprocentowo wrażliwa. Należy tylko stosować je w odpowiednim czasie i we właściwych dawkach, wspomagając probiotykami, któ- re zapobiegają wystąpieniu biegunki. Jakie są zatem najważniejsze aspekty wzmacniania odporności u dzieci? Odporność należy podzielić na nieswoistą i swoistą. Jeśli chodzi o tę pierwszą, to nawracającym zakażeniom zapobiega przede wszystkim odpoczynek i odpowiedni tryb życia dziecka. Oznacza to, że musi być ono wyspane i najedzone (ale nie przejedzone). Ważny jest również sam skład pożywienia. Odporność to mobilizacja przeciwciał i komórek, a z punktu widzenia molekularnego zarówno jedno, jak i drugie jest oparte na syntezie białka zwierzęcego. Jego źródłem są aminokwasy egzogenne, które u małych dzieci dostarczamy wraz z mlekiem, serem i mięsem. Naturalnie ze względów rozwojowych przestrzegamy przed nadmiarem białka (dietą wysokobiałkową), ale w ramach dbania o odporność absolutnie niedopuszczalna ROZMOWA NUMERU jest jakakolwiek dieta wegańska czy wegetariańska. Dziecko musi mieć zestaw aminokwasów egzogennych, aby syntetyzowało przeciwciała i mogło mnożyć komórki. Następnie dla pobudzenia układu odpornościowego niezwykle ważne jest zapewnienie dziecku odpowiedniej dawki ruchu. Siedzący tryb życia i brak sportu zdecydowanie obniżają odporność. Do tego dochodzą warunki dotyczące środowiska. Wiadomo, że w sezonie jesienno-zimowym dzieci zaczynają chorować. Nie można jednak wnioskować, że wynika to ze spadku odporności, gdyż ta po okresie wakacyjnego wypoczynku jest najwyższa. Chodzi raczej o to, że w momencie obniżenia temperatury na zewnątrz automatycznie zamykamy okna, co powoduje zwiększenie stężenia ładunku wirusowego, które z kolei prowadzi do coraz większej ilości zakażeń. Często brak wietrzenia pomieszczeń wynika z oszczędności, a tymczasem najważniejszym czynnikiem podnoszącym odporność jest ekspozycja na świeże powietrze, na stałą wymianę powietrza. A jak wygląda budowanie odporności swoistej, czyli związanej z chorobami? Podstawą są tu szczepienia, które w Polsce stanowią ogromny problem. Do najważniejszych szczepionek zaliczamy te, które przeciwdziałają najpoważniejszym chorobom, czyli wszystkim pneumokokowym. Antybiotyki stosujemy bowiem głównie przeciwko pneumokokom, odpowiedzialnym m.in. za zapalenie płuc, bakteryjne zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok. Pierwszą sprawą jest zatem zabezpieczenie – w miarę możliwości – przed tym zakażeniem. Jest to bardzo ważne, ponieważ nawet 60 proc. dzieci w kraju ma w nosie pneumokoki, które są bombą z opóźnionym zapłonem, która w każdej chwili może wybuchnąć. Często takim momentem spustowym jest właśnie zakażenie wirusowe, które osłabia odporność, niszczy śluzówkę i stwarza warunki do zakażenia bakteryjnego ucha i zatok. Druga często występująca bakteria, która wydaje się być jednak w miarę okiełznana, to paciorkowiec ropotwórczy, bytujący – ale już nie tak często – na migdałkach. Również w tym przypadku przeziębienie, zdenerwowanie czy niedobory snu powodują przechodzenie nosicielstwa w czynne zakażenie. I wreszcie trzecia bakteria, typowa dla nawracającego zapalenia ucha środkowego i zatok, to nietypowalna pałeczka hemofilna. Przede wszystkim na te trzy bakterie są nastawione anty- biotyki: na paciorkowca penicylina, na pneumokoki amoksycylina, a na nietypowalną pałeczkę hemofilną amoksycylina z kwasem klawulanowym. Pozostałe stosujemy w wyjątkowych przypadkach, np. makrolidy przy ciężkiej alergii czy cefalosporyny w łagodniejszej. Głównie operujemy jednak penicylinami, ponieważ zwalczają one bardzo gwałtowne zakażenie, grożące powikłaniami. Mówiąc o odporności, trzeba pamiętać, że jest tyle wirusów i tyle chorób, że nie zabezpieczymy się przed wszystkimi. Dlatego naszym celem powinno być przede wszystkim uodpornienie przeciwko starym chorobom zakaźnym, ponieważ jeśli tylko je zlekceważymy i przestaniemy szczepić, one zaraz wrócą, co wiemy na podstawie epidemiologii innym krajów. Oprócz tego naszym zadaniem jest zabezpieczenie przeciwko sepsie, prowadzącej do tych najcięższych zakażeń, tzw. inwazyjnych. Należą do nich pneumokoki, pałeczka hemofilna typu B i meningokoki. Na szczęście szczepienia przeciwko pałeczce hemofilnej są już dzisiaj powszechnie dostępne. Zadaniem lekarza będzie zatem przede wszystkim monitorowanie czynników ogólnie podnoszących odporność (jak ruch, odżywianie i sen) oraz dopilnowanie szczepień przeciwko najcięższym chorobom, co jest szczególnie trudne ze względu na ich koszt. Natomiast w czasie trwającej już infekcji bardzo ważne jest nawodnienie, nawilgocenie i „napowietrzenie”. Czy przy wzmacnianiu odporności mogą pomóc naturalne preparaty? Na pewno nie są one szkodliwe, w przeciwieństwie do homeopatii, która faktycznie nie działa. Natomiast istnieje szereg ziół, którym przypisuje się zdolności pobudzania odporności. To wszystko jest szerokim polem do popisu dla badań naukowych. Najbardziej obiecujące są te związane z doustnymi lizatami bakteryjnymi, które skracają i zmniejszają częstość nawracających zakażeń wirusowych. Pojawił się również pomysł wykorzystania bakterii Streptococcus salivarius, która normalnie bytuje w drogach oddechowych. Jej zadaniem byłoby wypchnięcie bakterii patogennych albo pobudzenie odporności przeciwko nim poprzez samą jej obecność oraz produkcję przeciwciał (substancji antybiotykopodobnych ). Ostatnio duże nadzieje wiążemy z probiotykami, sprawdzonymi już w zakażeniach układu pokarmowego, które wymagają jednak dalszych badań. Dagmara Moszyńska Praktyka Lekarska styczeń 2015 27 PORADNIA Kasa fiskalna nie jest jednorazowym wydatkiem Przy wyborze najlepszego sprzętu warto zwrócić uwagę nie tylko na jego funkcjonalność i cenę, ale również dodatkowe koszty eksploatacji. Dotychczas lekarze, którzy nie przekraczali rocznego obrotu w wysokości 20 tys. zł, byli zwolnieni z obowiązku prowadzenia ewidencji dochodów. Ten stan prawny uległ zmianie z końcem roku 2014, kiedy weszło w życie nowe rozporządzenie Ministra Finansów, które rozszerza grono podmiotów zobligowanych do zamontowania kas fiskalnych. Obejmuje ono wszystkich lekarzy prowadzących praktyki lekarskie, w tym indywidualne, którzy rozliczają się bezpośrednio z pacjentem. Oznacza to, że osoby posiadające wyłącznie umowy cywilnoprawne ze szpitalami i innymi placówkami, nie są zobowiązane do nabycia kasy fiskalnej. Dotyczy to też usług medycznych realizowanych na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. W takiej sytuacji lekarz (przychodnia) wykonuje świadczenie, za które otrzymuje wynagrodzenie w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z podpisanym kontraktem. Pacjent nie płaci za świadczenie, nie jest zatem konsumentem i nie otrzymuje paragonu. Od mobilnych po komputerowe Rynek oferuje dziś szerokie spektrum sprzętu, który może być wykorzystywany do ewidencji dochodów. Z punktu widzenia lekarza pomysłem wartym rozważenia na pewno będzie kasa przenośna. Zapewnia ona mobilność, przydatną np. w czasie wizyt domowych. Wybierając taki sprzęt, warto zwrócić uwagę, by był odporny na niekorzystne warunki otoczenia, czyli na wysokie lub bardzo niskie temperatury i dużą wilgotność powietrza. Bywa, że w kasach tych mamy możliwość zasilania z gniazdka zapalniczki samochodowej lub przez port USB, kiedy obsługują one także sprzęt zewnętrzny, np. komputer. Niewielki rozmiar pozwala przenosić je w poręcznej torbie, a nawet kieszeni. Co więcej, często są one dość funkcjonalne, choć należy pamiętać, że praca na małym urządzeniu, a co za tym idzie z niedużym wyświetlaczem czy klawiszami, nie dla każdego będzie wygodna. Koszt takiego urządzenia to ok. 800-1300 zł, w zależności od funkcjonalności. Zdecydowanie najbardziej popularne i dostępne są jednak tzw. kasy jednostanowiskowe. Mogą one współpracować z innymi urządzeniami, tj. z wagą, czytnikiem kodów kresko28 styczeń 2015 Praktyka Lekarska wych czy też z komputerem. Można też zakupić zwyczajną kasę fiskalną, bez wskazanych udogodnień. Dzięki niewielkim rozmiarom taki rodzaj kasy sprawdzi się z pewnością w niedużym gabinecie lekarskim. Można ją kupić już za ok. 1400 zł, ale bardziej zaawansowane urządzenia kosztują ok. 2 tys. zł. Powyższe rodzaje urządzeń należą do tzw. kas typu ECR, które charakteryzują ograniczone możliwości rozbudowy i konfiguracji oraz wgrane na stałe oprogramowanie, którego nie można zmienić. Nawet jeśli da się połączyć je z komputerem, nie mamy możliwości wydrukowania wystawionego na nim paragonu. Alternatywą dla tego rodzaju sprzętu są kasy typu POS. Najczęściej składają się one z komputera i podłączonej do niego drukarki fiskalnej, klawiatury oraz monitora. W tym przypadku można wymienić zarówno oprogramowanie, jak i procesor czy pamięć RAM, co sprawia, że ich możliwości są zdecydowanie większe. Idzie to w parze z ceną, która przekracza 2 tys. zł. Podstawowa różnica między kasą a drukarką fiskalną polega jednak na tym, że kasa jest niezależnym urządzeniem, które po odpowiednim zaprogramowaniu może rejestrować transakcje wykonywane przez obsługującego ją kasjera, a drukarka fiskalna do rejestracji sprzedaży wymaga zastosowania odpowiedniego programu zainstalowanego w komputerze. Nie może więc działać niezależnie. Istotne szczegóły techniczne Wybór określonego rodzaju kasy to dopiero początek drogi. Kolejnym krokiem jest dopasowanie jej technicznych parametrów do naszych potrzeb i specyfiki działalności. Zdecydowana większość wymogów dotyczących budowy i funkcjonalności kasy jest regulowana przez Rozporządzenie Ministra Finansów, dlatego nie należy się obawiać, że trafimy na sprzęt o niewystarczających parametrach. Każdy sprzęt przed wprowadzeniem na rynek przechodzi bowiem szereg testów, prowadzonych przez Główny Urząd Miar, a dopiero ich pozytywny wynik pozwala na otrzymanie tzw. certyfikatu homologacji. Mimo to kasy fiskalne różnią się od siebie szczegółami technicznymi. Przy zakupie powinniśmy pamiętać, że urządzenie kupujemy na co najmniej 5 lat. Dlatego warto zacząć po- szukiwania od lokalnego serwisu, który zapewni w przyszłości szybki dostęp do wszelkich usług programowania i serwisowania urządzenia, a także do materiałów eksploatacyjnych. Kolejną ważną cechą jest wydajność akumulatora. W przypadku niektórych kas na jednym ładowaniu możemy wydrukować nawet do 2500 paragonów. Ponieważ kopie paragonów należy przechowywać przez pięć lat, warto zastanowić się nad zakupem kasy fiskalnej z kopią elektroniczną. Jej koszt jest nieco wyższy, ale przechowywanie kopii na karcie pamięci SD to duże ułatwienie. Pozostałe kasy posługują się bowiem mechanizmem drukującym oryginał paragonu dla klienta i kopii umieszczonej na rolce kontrolnej, która przeznaczona jest dla podatnika w celu archiwizowania. Oznacza to konieczność przechowywania całych rolek, co wymaga więcej miejsca i wiąże się z większym ryzykiem zniszczenia. Warto również przyjrzeć się oferowanym przez producentów dodatkom funkcjonalnym. Mowa tu przede wszystkim o tych czysto technicznych, takich jak ustawienie w urządzeniu kilku walut, w których będą rozliczane transakcje, przypominanie o obowiązkowym przeglądzie technicznym i niewykonanym raporcie dobowym czy odczyt zawartości pamięci fiskalnej (raportów) z poziomu komputera. Mniej niezbędne, ale ciekawe rozwiązanie to np. możliwość zaprogramowania w nagłówku wydruku własnego logo graficznego, który wyróżni wydawane przez nas paragony. Instalacja krok po kroku Niestety, wybór odpowiedniego dla naszych potrzeb urządzenia fiskalnego to nie koniec formalności, niezbędnych do rozpoczęcia prowadzenia ewidencji dochodów. Instalacja kasy wymaga przynajmniej dwukrotnego kontaktu z właściwym Urzędem Skarbowym i harmonijnej współpracy z serwisantem. Przed uruchomieniem pamięci fiskalnej (tzw. fiskalizacją) zakupionej kasy należy złożyć w US pisemne oświadczenie o miejscu instalacji, ilości kas i terminach ich fiskalizacji. Jeśli montujemy tylko ZDANIEM EKSPERTA | Warto wybierać lokalne serwisy Grzegorz Wdowiński, Posnet Polska SA Jakie są pośrednie koszty ewidencjonowania przychodów za pośrednictwem kasy fisklanej? Wszelkie pośrednie koszty utrzymania kasy są zależne od lokalnego dystrybutora i serwisu, który wybierzemy. Część punktów oferuje fiskalizację w cenie zakupu kasy, u niektórych dystrybutorów trzeba za tę usługę zapłacić średnio ok. 100-150 zł netto. Ceny przeglądu i serwisowania urządzeń również się różnią i zależą od tego, czy przegląd wykonywany jest co dwa lata, czy co roku. W przypadku rocznych przeglądów ceny są nieco niższe i umożliwiają przedłużenie do 5 lat gwarancji producenta na pamięć fiskalną. Na cenę wpływa również ilość serwisowanych urządzeń. Z kolei koszt jednej rolki papieru waha się między 60 gr, a 1 zł netto. Na jaką pomoc ze strony producenta kasy możemy liczyć po zakupie sprzętu? Zarówno sprzedaż kasy, jak i jej fiskalizacja oraz dalsze serwisowanie leżą po stronie autoryzowanych partnerów handlowych producenta. Warto zatem poszukać firmy, która posiada rozbudowaną sieć dystrybutorów na terenie całej Polski. Wybór lokalnego serwisu to pewność, że w przypadku planowanych przeglądów, ewentualnych szkoleń oraz innych usług, serwisant sprawnie zajmie się naszym urządzeniem. To również wsparcie przy programowaniu i użytkowaniu urządzenia oraz szybka odpowiedź na wszelkie pytania techniczne. Co należy zrobić w razie wystąpienia problemów technicznych? W razie problemów technicznych z kasą należy jak najszybciej skontaktować się z punktem serwisowym przypisanym do kasy (powinien być wpisany w książce serwisowej), który sprawnie przeprowadzi naprawę urządzenia. Serwisując urządzenie u autoryzowanego dystrybutora, lekarz ma pewność, że serwisant przeszedł odpowiednie szkolenia i ma najlepsze kwalifikacje do obsługi sprzętu. PORADNIA DOSSIER | Podstawowe obowiązki podatnika prowadzącego ewidencję przy zastosowaniu kas rejestracyjnych: • Dokonanie zgłoszenia kasy rejestrującej do naczelnika urzędu skarbowego w celu otrzymania numeru ewidencyjnego kasy • Dokonywanie wydruku paragonu fiskalnego lub faktury z każdej sprzedaży oraz wydawanie oryginał wydrukowanego dokumentu nabywcy • Udostępnianie kasy do kontroli stanu ich nienaruszalności i prawidłowości pracy na każde żądanie właściwych organów • Zgłaszanie kasy do obowiązkowego przeglądu technicznego • Przechowywanie kopii dokumentów kasowych do czasu upływu terminu przedawnienia zobowiązania podatkowego • Stosowanie kasy wyłącznie do prowadzenia ewidencji własnej sprzedaży • Dokonywanie wydruku emitowanych przez kasę rejestrującą dokumentów i ich kopii na nośniku papierowym źródło: art. 111 ust. 3a Ustawy o podatku od towarów i usług jedną kasę, należy posłużyć się wzorem zgłoszenia o miejscu instalacji. Z kolei w przypadku większej ilości sprzętu niezbędne będą dwa odrębne formularze – o miejscu instalacji kas i ich liczbie. Wzór obu dokumentów został określony w Rozporządzeniu Ministra Finansów z 14.03.2013 r. Następnie trzeba ustalić z serwisantem termin, w którym przeprowadzi on operację uruchomienia pamięci fiskalnej, czyli tzw. fiskalizację. Może być ona wykonana zarówno w siedzibie serwisu, jak i bezpośrednio w miejscu instalacji urządzenia. Zawsze jednak wykonywana jest po uprzednim zawiadomieniu odpowiedniego urzędu skarbowego, do którego przypisany jest użytkownik. Obowiązkiem serwisanta jest potwierdzenie faktu uruchomienia pamięci fiskalnej odpowiednim wpisem w książce serwisowej kasy. W ciągu 7 dni od daty fiskalizacji kasy należy dostarczyć do Urzędu Skarbowego pisemne zawiadomienie o tym fakcie, książkę serwisową kasy, fakturę zakupu i dowód zapłaty za urządzenie. US nada kasie tzw. „numer ewidencyjny”, który powinien zostać naniesiony na obudowie kasy i wpisany do książki serwisowej. Sam książka serwisowa będzie miała znaczenie również później. Można porównać ją do książeczki zdrowia dziecka, ponieważ uprawniony serwisant wprowadza do niej wszystkie informacje związane z działaniem kasy, a właściciel poświadcza je własnoręcznym podpisem. W razie kontroli Urzędu Skarbowego musi ona zawsze znajdować się przy sprzęcie, ponieważ urzędnik sprawdza wówczas m.in. poprawność wpisów. Inwestycja do zwrotu Lekarze muszą zamontować kasy fiskalne najpóźniej do 1 marca 2015 roku. Termin ten dotyczy osób, które już prowadzą działalność. Jeżeli lekarz rozpocznie ją w 2015 roku, np. w lutym, ma 2 miesiące na zainstalowanie kasy. Ponieważ powyższa procedura wymaga trochę czasu, a zmiany prawne dotkną dużej liczby podatników, warto nie odkładać decyzji o wyborze sprzętu na ostatnią chwilę. Trzeba bowiem pamiętać, że niedotrzymanie terminu niesie ze sobą konsekwencje prawne, takie jak utrata prawa do odliczania od podatku należnego 30 proc. podatku naliczonego przy nabywaniu towarów i usług czy grzywna do 180 stawek dziennych. Inną konsekwencją niezainstalowania kasy w terminie jest utrata szansy na odliczenie części wartości kasy. Do końca lutego lekarze, którzy zainwestowali w sprzęt po raz pierwszy, mogą liczyć na zwrot kosztów jego zakupu i instalacji w wysokości do 90 proc., ale nie wyższej niż 700 zł. Gwarantuje to Ustawa o VAT, która przyznaje podatnikom rozpoczynającym prowadzenie ewidencji sprzedaży prawo do ulgi z tytułu pierwszego zakupu urządzenia fiskalnego. Odpis przysługuje za wszystkie kasy zakupione jednorazowo – bez względu na ich ilość. Jego otrzymanie jest jednak uzależnione od spełnienia kilku wymogów. Przede wszystkim niezbędne jest wspomniane zgłoszenie do naczelnika urzędu skarbowego zamiaru wprowadzenia kasy fiskalnej. Do dnia fiskalizacji należy również zapłacić całą należność za sprzęt, przy czym dowód zapłaty nie jest konieczny do samej fiskalizacji. Jeśli zatem nie staramy się o zwrot, możemy zapłacić np. przelewem kilka dni po zakupie. Kolejnym krokiem jest rozpoczęcie ewidencjonowania przychodów w terminie oraz zgłoszenie tego faktu do urzędu skarbowego w ciągu 7 dni od dnia fiskalizacji. Jeśli lekarz nie jest podatnikiem VAT, zwrot kosztów zakupu nastąpi na rachunek bankowy w terminie 25 dni od złożenia wniosku, zwierającego imię i nazwisko oraz dane adresowe i numer identyfikacji podatkowej (NIP). Z kolei w przypadku podatników odliczenie może zostać dokonane w deklaracji podatkowej za okres rozliczeniowy, w którym rozpoczęto ewidencjonowanie, lub następny. Warto przy tym pamiętać, że w razie zaprzestania używania kasy w ciągu 3 lat od rozpoczęcia ewidencjonowania lub niedokonania w tym okresie przeglądu technicznego, lekarz będzie zobowiązany do zwrotu odliczonej kwoty. Dagmara Moszyńska Praktyka Lekarska styczeń 2015 29 PRAWO Lekarz w postępowaniu przed komisją do spraw zdarzeń medycznych Ustawa o prawach pacjenta i Rzecznika Praw Pacjenta wprowadza zamiast „błędu lekarskiego” pojęcie „zdarzenia medycznego”. Postępowanie w sprawie toczy się nie przed sądem, lecz przed wojewódzkimi komisjami do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych. Jest to system „no fault”, czyli bez orzekania o winie, co ma właśnie ułatwić dochodzenie roszczeń. Stanowi to podstawową różnicę w stosunku do cywilnych sporów sądowych. W przypadku wydania takiego orzeczenia przez wojewódzką komisję należy się zastanowić, czy szpital może pociągnąć do odpowiedzialności za zdarzenie medyczne personel medyczny, a w szczególności lekarza. Rola lekarza w postępowaniu przed komisją Celem postępowania przed wojewódzką komisją jest ustalenie, czy zdarzenie, którego następstwem była szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [1] wyraźnie określa podmioty uprawnione do zainicjowania postępowania, jak również podmioty, które mogą wziąć udział w posiedzeniu komisji. Podmiotami tymi są przy tym wyłącznie: • podmiot składający wniosek (pacjent, jego przedstawiciel ustawowy albo w przypadku śmierci pacjenta – jego spadkobierca), • przedstawiciel kierownika podmiotu leczniczego prowadzącego szpital, • przedstawiciel ubezpieczyciela. W katalogu tym nie wymieniono lekarzy ani innych osób wykonujących zawód medyczny, z których działaniem wiąże się oceniane zdarzenie. Zgodnie z tymi regulacjami lekarz nie jest stroną Warto wiedzieć Wojewódzkie komisje do spraw zdarzeń medycznych zajmują się tylko tymi zdarzeniami, które miały miejsce w szpitalu po 1 stycznia 2012 roku. W postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw zdarzeń medycznych lekarz może być przesłuchany jako świadek. Istotną rolę dowodową w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw zdarzeń medycznych pełni dokumentacja medyczna podmiotu leczniczego, w którym doszło do zdarzenia. i nie ma prawa uczestniczyć w postępowaniu przed wojewódzką komisją. Tym samym nie może składać wniosków dowodowych, takich jak wniosek o przesłuchanie świadków, czy wnosić o powołanie biegłego, który oceni prawidłowość przebiegu procesu leczenia w świetle aktualnych wskazań wiedzy medycznej. Ponadto lekarzowi nie przysługuje także odwołanie od orzeczenia o zaistnieniu zdarzenia medycznego. Sprawą tą zajął się Trybunał Konstytucyjny, który w wyroku z 11 marca 2014 r. [2] stwierdził, że choć nie ulega wątpliwości, że nastąpiło pominięcie lekarzy w tej procedurze, to nie oznacza to naruszenia przysługującego im prawa do sądu, wyrażonego w art. 45 ust. 1 Konstytucji. Trybunał podkreślił, że celem ustawodawcy było stworzenie pozasądowego, uzupełniającego trybu przyznawania odszkodowania i zadośćuczynienia. Postępowanie dowodowe Skutkiem zdarzenia medycznego może być zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo śmierć pacjenta, które są następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: • diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby, • leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego, • zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego. Należy mieć na uwadze, że postępowanie przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych jest postępowaniem sui generis, które ma charakter postępowania ugodowo-mediacyjnego. Mimo to, jak w każdej sprawie medycznej, istotne jest postępowanie dowodowe. W takim postępowaniu lekarz może być przesłuchany jedynie jako świadek. Oznacza to, że lekarz może przedstawić sprawę ze swojego punktu widzenia tylko w przypadku, gdy komisja sama, na wniosek pacjenta (jego spadkobierców) lub szpitala, zdecyduje o jego przesłuchaniu. Pozostali uczestnicy postępowania przed wojewódzką komisją, tj. pacjent, 1. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 ze zm.). 2. Wyrok TK z 11 lutego 2014 r., sygn. akt K6/13. 3. Ustawa z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jednolity Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z późn. zm.). 4. „Postępowanie przed Wojewódzką Komisją ds. Zdarzeń Medycznych” Źółkowska J., szkolenie, Warszawa 9 maja 2014. 30 styczeń 2015 Praktyka Lekarska szpital lub ubezpieczyciel, mogą aż do zamknięcia posiedzenia przytaczać okoliczności faktyczne i dowody na uzasadnienie swych wniosków lub dla odparcia wniosków i twierdzeń innego uczestnika. Jednak skład orzekający komisji pomija środki dowodowe, jeżeli okoliczności sporne zostały już dostatecznie wyjaśnione lub jeżeli uczestnik powołuje dowody jedynie dla zwłoki, wydając w tym zakresie odpowiednie postanowienia. Przedmiotem dowodu mogą być tylko fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy. Jeżeli stwierdzenie takich właśnie okoliczności, mających istotne znaczenie dla wydania orzeczenia, wymaga wiadomości specjalnych, skład orzekający komisji zasięga opinii lekarza w danej dziedzinie medycyny z listy lekarzy w danej dziedzinie medycyny, którzy mogą być członkami Komisji Lekarskiej albo konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie medycyny, farmacji lub innej dziedzinie mającej zastosowanie w ochronie zdrowia. Zgodnie z art. 67 i ust. 5 ustawy o prawach pacjentach i Rzeczniku Praw Pacjenta istotną rolę dowodową pełni dokumentacja medyczna podmiotu leczniczego, w którym doszło do zdarzenia. W toku posiedzenia skład orzekający wojewódzkiej komisji zapoznaje się ze stanowiskami przedłożonymi przez kierownika podmiotu leczniczego oraz ubezpieczyciela. Wojewódzka komisja po naradzie wydaje, w formie pisemnej, orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku, wraz z uzasadnieniem. Skutki orzeczenia dla lekarza Jakie zatem praktyczne skutki ma powyższe orzeczenie dla lekarzy? Odpowiedzi na to pytanie można szukać w Kodeksie pracy [3]. Art. 120 § 2 Kodeksu pracy stanowi, iż wobec pracodawcy, który naprawił szkodę wyrządzoną osobie trzeciej, pracownik ponosi odpowiedzialność. Zakres odpowiedzialności pracownika wobec pracodawcy (w tym przypadku wobec szpitala) zależy od stopnia winy tego pracownika. Jeżeli wina jest nieumyślna, wówczas pracownik odpowiada do wysokości trzykrotności swojej pensji, w przypadku winy umyślnej – zobowiązany jest napra- wić szkodę w pełnej wysokości. Jednak warto zauważyć, że w przypadku orzeczenia zdarzenia medycznego nie może być mowy o winie, bo jest to system „no fault”, czyli bez orzekania o winie. Potwierdza to praktyka wojewódzkich komisji, gdzie członkowie wyraźnie podkreślają, że nie badają winy konkretnych osób, a jedynie ustalają, czy miało miejsce zdarzenie medyczne [4] Tym samym lekarza nie można pociągnąć do odpowiedzialności pracowniczej z tytułu zdarzeń medycznych. Warto również zauważyć, że ustalenia komisji, dotyczące zdarzenia medycznego, nie mają wpływu na odpowiedzialność zawodową i karną lekarzy. Oczywiście ustalenia poczynione w toku postępowania przed wojewódzką komisją mogą stanowić dowód w sprawie, jednakże w żaden sposób ustalenie zdarzenia medycznego nie jest przesłanką odpowiedzialności lekarza za błąd medyczny. Po pozytywnym orzeczeniu komisji następuje faza negocjacji z ubezpieczycielem szpitala lub z samym szpitalem. Zapłata odszkodowania lub zadośćuczynienia wiąże się również ze złożeniem oświadczenia przez pacjenta lub inny podmiot (np. spadkobierców) inicjujący postępowanie o zrzeczeniu się roszczeń o odszkodowanie i zadośćuczynienie, mogących wynikać ze zdarzeń uznanych przez komisję za zdarzenie medyczne, w zakresie szkód, jakie ujawniły się do dnia złożenia wniosku. W związku z powyższym w tym zakresie wygasza się również odpowiedzialność odszkodowawcza lekarza za ewentualny błąd medyczny [5]. Istotne jest to, że zdarzenia medyczne dotyczą tylko tych, które miały miejsce w szpitalu. Istnieją również plany poszerzenia zakresu działalności wojewódzkich komisji ds. zdarzeń medycznych o przychodnie [6]. NASZ AUTOR Dr nauk prawnych, lek. med. Iwona Wrześniewska-Wal, adiunkt, kierownik Zakładu Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie 5. Wójcikiewicz-Pociecha U.: „Zdarzenie medyczne a błąd medyczny – pozycja lekarza w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.” http://pociecha.com.pl/zdarzenie-medyczne-a-blad-medyczny-pozycja-lekarza-w-postepowaniu-przed-wojewodzka-komisja-do-spraw-orzekania-o-zdarzeniach-medycznych/ 6. Błędy medyczne – minimalizowanie zdarzeń niepożądanych jako wyzwanie dla prawa i medycyny, konferencja „Rzeczpospolita”, Warszawa, 25 październik 2013 r. FOTOKRONIKA Spotkanie z okazji Dnia Cukrzycy Profesor Leszek Czupryniak, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, uświadomił zebranym, że warto rozmawiać z chorymi. Z okazji Światowego Dnia Cukrzycy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny odbyło się „Śniadanie w kolorze blue” – wydarzenie organizowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Akcja zwracała uwagę na to jak, ważne w przebiegu cukrzycy i w jej profilaktyce jest zdrowe odżywianie, a szczególnie rozpoczynanie dnia od śniadania. Zaproszeni goście, między innymi prof. Leszek Czupryniak, mówili o tym, że rośnie liczba cho- rych na cukrzycę, a mimo to wiedza o tej chorobie cały czas jest w społeczeństwie niewielka. Przybliżono też działalność edukacyjną i omówiono działania dotyczące promocji zdrowia prowadzone przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Po spotkaniu odbył się marsz ulicami Warszawy w ramach akcji „O 10 tysięcy kroków dalej od cukrzycy”, promującej aktywność fizyczną. (mm) Lekarze uczcili 25-lecie izb lekarskich Jubileusz trwał dwa dni i poświęcony był najważniejszym problemom w ochronie oraz wydarzeniom związanym z historią działalności samorządu zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów. Pierwszego dnia w Sali Kolumnowej RP miała miejsce debata „25 lat ochrony zdrowia w wolnej Polsce”, w której uczestniczyli ministrowie zdrowia zasiadający w rządach Rzeczypospolitej Polskiej od 1989 roku, lekarze posłowie i senatorowie oraz lekarze i lekarze dentyści z Naczelnej Rady Lekarskiej. Drugiego dnia w Hotelu Victoria Sofitel w Warszawie odbyła się sesja naukowo-historyczna oraz uroczyste otwarcie gali z udziałem zagranicznych gości. Przedstawiciele izb lekarskich z wielu krajów oraz członkowie organi- zacji skupiających lekarzy złożyli życzenia, gratulacje i prezenty na ręce prezesa Hamankiewicza, który żartował, że izba została tak hojnie obdarowana z okazji „Mikołajek”. Wieczorem, po koncercie chórów i mszy św., w Teatrze Narodowym w Warszawie odbyła się uroczysta gala prowadzona przez Piotra Fronczewskiego i Ewę Wiśniewską. Po przemówieniach organizatorów i przypomnieniu najważniejszych wydarzeń z ostatnich 25 lat istnienia izb, miała miejsce cześć artystyczna. Wystąpiła Płocka Orkiestra Symfoniczna, a dla publiczności zaśpiewał Janusz Radek. (mm) Centralne obchody 25-lecia izb lekarskich w Polsce, 5-6 grudnia 2014 roku w Warszawie Śniadanie w kolorze blue, 12 listopada, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Warszawa Prawo wykonywania zawodu dla najlepszych Dentystki z najlepszym wynikiem LDEK z rektorem WUM prof. dr. hab. n. med. Markiem Krawczykiem oraz Andrzejem Sawoni – prezesem OIL W Warszawie. Poczet sztandarowy złożony z lekarzy, którzy otrzymali w listopadzie pełne prawo wykonywania zawodu. Prawo do wykonywania zawodu otrzymało 587 lekarzy i lekarzy dentystów. Uroczystość wręczenia połączona została z obchodami jubileuszu 25lecia odrodzenia izb lekarskich. Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego pogratulował absolwentom oraz nauczycielom akademickim z WUM bardzo dobrych w skali kraju wyników LEK/LDEK. Poradził młodym lekarzom i lekarzom dentystom, by w życiu kierowali się maksymą Jana Pawła II: „Wymagajcie od siebie, nawet jeśli inni od was nie będą wymagali”. Nagrody im. prof. Władysława Szenajcha otrzymali w tym roku lekarze: Mariusz Tomaniak (wynik LEK to 92,35 proc.), Paweł Mikulski (90,63 proc.) i Michał Peller (90,10 proc). (mm) Gala Wręczenia prawa wykonywania zawodu, 8 listopada 2014, Hotel Hilton, Warszawa Przemówienie prezesa Hamankiewicza podczas uroczystego otwarcia obchodów jubileuszu. Tin Chun Wong, prezes Światowej Federacji Dentystycznej, składa gratulacje na ręce Prezesa Hamankiewicza. Uroczyste otwarcie obchodów zaszczycili swoją obecnością zagraniczni goście. Część artystyczna Gali w Teatrze Narodowym w Warszawie: występuje Janusz Radek.
