Analiza ognisk epidemicznych zgłoszonych do Powiatowej Stacji

854
Probl Hig Epidemiol 2014, 95(4): 854-860
Analiza ognisk epidemicznych zgłoszonych do Powiatowej Stacji
Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu w latach 2008-2012
Analysis of epidemic centres reported to the District Sanitary and Epidemiological Station
in Poznan in 2008-2012
Anna Stejakowska
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Poznaniu
Wstęp. Zakażenia szpitalne oraz występowanie ognisk epidemicznych
stanowi ciągle aktualny i ważny problem szpitali. Powstawanie ognisk
epidemicznych w szpitalach stanowi nie tylko zagrożenie dla pacjentów ale
także dla personelu medycznego. Najważniejszym środkiem zapobiegania
występowaniu zakażeń szpitalnych jest przestrzeganie obowiązujących
w placówce procedur zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym,
m.in. przestrzeganie zasad higieny rąk w trakcie opieki nad pacjentem, co
doprowadzi do zmniejszenia występowania zakażeń szpitalnych.
Introduction. Hospital infections and occurrence of epidemic centres
constitutes a still current and important problem for hospitals. The
development of epidemic centres in hospitals poses a threat not only to
patients, but also to medical personnel. The most important measure of
preventing hospital infections is compliance with the hospital infection
and infectious disease prevention procedures, among others hand hygiene
rules during patient care, which should result in decrease of hospital
infections.
Cel badań. Analiza występowania ognisk epidemicznych zgłoszonych
do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu w latach
2008-2012 z uwzględnieniem częstości ich występowania, czynników
etiologicznych, postaci klinicznych, oddziałów szpitalnych oraz dróg
przenoszenia zakażenia w ognisku.
Aim. To analyse the occurrence of epidemic centres reported to the District
Sanitary and Epidemiological Station in Poznan in 2008-2012 allowing
for the occurrence frequency, clinical forms, hospital wards and ways of
infection transmission within the centre.
Materiał i metoda. Badania zrealizowano w Powiatowej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej w Poznaniu wykorzystując metodę analizy dokumentacji.
Analizie poddano raporty wstępne o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska
epidemicznego oraz raporty końcowe z wygaszenia ogniska epidemicznego.
przesłane przez kierowników szpitali do Powiatowej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej w Poznaniu w latach 2008-2012.
Wyniki. W analizowanym okresie pięciu lat do Powiatowej Stacji SanitarnoEpidemiologicznej w Poznaniu zgłoszono 37 ognisk epidemicznych.
Zakażeniu w ogniskach epidemicznych uległo ogółem 317 osób, w tym
305 (96,2%) pacjentów i 12 (3,8%) osób personelu. Najwięcej ognisk
epidemicznych odnotowano w latach 2010-2011, porównywalnie
po 11 ognisk epidemicznych. Czynnikiem etiologicznym najczęściej
wywołującym ogniska epidemiczne był drobnoustrój Clostridium difficile
(21,6%), a postacią kliniczną zakażeń biegunki (21,6%). Ogniska
epidemiczne najczęściej występowały w oddziałach intensywnej opieki
medycznej (28,7%) oraz oddziałach chirurgicznych (12%). Potwierdzoną
lub prawdopodobną drogą przenoszenia zakażenia w ognisku epidemicznym
była droga kontaktowa, co wskazało (97,3%) placówek, a źródłem zakażeń
w ognisku pacjent (67,6%).
Wniosek. Przenoszenie zakażeń drogą kontaktową w ogniskach
epidemicznych w szpitalu wymaga zwiększenia uwagi przez zespoły
kontroli zakażeń szpitalnych w zakresie przestrzegania w szpitalu procedur
zapobiegania zakażeniom szpitalnym i chorobom zakaźnym oraz większego
nadzoru nad higieną rąk personelu medycznego i pacjentów.
Material & Method. The research was conducted at the District Sanitary
and Epidemiological Station in Poznan using the documentation analysis
method. Analyzed were both preliminary reports on suspicion or occurrence
of an epidemic centre, and final reports on an epidemic centre extinction
delivered by heads of hospitals to the District Sanitary and Epidemiological
Station in Poznan in 2008-2012.
Results. In the analysed period of five years, 37 epidemic centres were
reported to Epidemiological Station in Poznan. A total of 317 persons
got infected in the epidemic centres, including 305 (96.2%) patients
and 12 (3.8%) personnel. The greatest number of epidemic centres were
recorded in 2010-2011, comparably 11 epidemic centres each year. Microbe
Clostridium difficile was the etiological factor that caused epidemic centres
most often (21.6%), and diarrhoeas (21.6%) were the clinical form.
The epidemic centres most often occurred at the intensive medical care
wards (28.7%) and surgical wards (12%). Contact was the confirmed or
probable way of infection transmission in the epidemic centre which was
indicated by (97.3%) facilities and the patient was the source of centre
infections (67.6%).
Conclusion. Transmission of infections by way of contact in hospital
epidemic centres requires an increased attention by hospital infection
control units within the scope of conformity with the hospital infection
and infectious disease prevention procedures and greater supervision of
hand hygiene in both the personnel and the patient.
Key words: hospital infections, epidemic centres, etiological factors
Słowa kluczowe: zakażenia szpitalne, ogniska epidemiczne, czynniki
etiologiczne
© Probl Hig Epidemiol 2014, 95(4): 854-860
www.phie.pl
Nadesłano: 16.09.2014
Zakwalifikowano do druku: 01.11.2014
Adres do korespondencji / Address for correspondence
mgr Anna Stejakowska
Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Poznaniu
ul. Sieroca 10, 61-771 Poznań
tel. 663 400 413, e-mail: [email protected]
Stejakowska A. Analiza ognisk epidemicznych zgłoszonych do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu ...
Wykaz skrótów
ECDC – European Centre for Disease Prevention and
Control – Europejskie Centrum Kontroli Chorób
i ich Profilaktyki
ESBL – extender spectrum beta-lactamases – β-laktamazy o rozszerzonym zakresie substradowym
MRSA – methicillin-resistant Staphylococcus aureus
–Staphylococcus aureus oporny na metycylinę
VRE – vankomycin-resistant enterococc – enterokok
oporny na wankomycynę
Wprowadzenie
Zakażenie szpitalne jest jedną z głównych przyczyn współczesnych chorób zakaźnych i dotyczy
wszystkich szpitali na świecie, nawet w najbardziej rozwiniętych krajach. Zakażenia szpitalne nie są uważane
za uchybienie szpitali, ale za nieodłączne im zjawisko.
Nagromadzenie ludzi chorych i leczonych antybiotykami i zwiększająca się inwazyjność diagnostyki
zabiegów, stwarza zwiększone możliwości zakażenia.
Zakażenia szpitalne będą zawsze, ale istotne jest dla
danego szpitala w jakim odsetku one występują [1].
Zakażenia szpitalne są to miejscowe lub ogólne
niekorzystne reakcje na obecność czynnika zakaźnego
lub jego toksyny, które rozwinęły się w czasie hospitalizacji, a w chwili przyjęcia do szpitala nie pozostawały w okresie inkubacji. Umownie jako zakażenia
szpitalne uznaje się te, które rozwinęły się po upływie
48 godzin od przyjęcia do szpitala, a także te, które
rozwinęły się w formie objawowej po wypisaniu ze szpitala, o ile sam moment zakażenia nastąpił w szpitalu
oraz zakażenia noworodków nabyte w czasie porodu
dokonanego w szpitalu [2].
Obowiązująca w Polsce Ustawa z dnia 5 grudnia
2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi definiuje zakażenie szpitalne jako
zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem
świadczeń zdrowotnych, w przypadku, gdy choroba:
a. nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo
b. wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych,
w okresie nie dłuższym niż najkrótszy okres jej
wylęgania.
Użyte w Ustawie określenie epidemia oznacza wystąpienie na danym obszarze zakażeń lub zachorowań
na chorobę zakaźną w liczbie wyraźnie większej, niż we
wcześniejszym okresie, albo wystąpienie zakażeń lub
chorób zakaźnych dotychczas niewystępujących [3].
Szczegółowe kryteria rozpoznawania zakażeń
szpitalnych dla celów nadzoru epidemiologicznego
zostały opublikowane w oparciu o opinię naukową
Europejskiego Centrum Kontroli Chorób w Sztokholmie (ECDC) w Decyzji wykonawczej Komisji
2012/506 UE z dnia 8 sierpnia 2008 r. zmieniającą
decyzję 2002/253/WE ustanawiającą definicje przypadku w celu zgłaszania chorób zakaźnych do sieci
855
wspólnotowej na podstawie decyzji nr 2119/98/WE
Parlamentu Europejskiego i Rady. Wymieniona Decyzja określa definicje poszczególnych rodzajów zakażeń
oraz określa kryteria pozwalające na zakwalifikowanie
tych zakażeń jako zakażeń szpitalnych [4].
Zakażenia szpitalne mogą występować jako
pojedyncze przypadki infekcji lub w postaci tzw. ognisk epidemicznych. Ognisko epidemiczne – chory
człowiek wraz z jego otoczeniem, w którym istnieją
warunki do przenoszenia czynnika chorobotwórczego
na osoby wrażliwe. Ognisko epidemiczne szpitalne
– wystąpienie w szpitalu co najmniej dwóch wyraźnie
powiązanych ze sobą przypadków zakażeń [5].
W literaturze nie istnieje jedna uniwersalna
definicja epidemii szpitalnej. Większość epidemiologów jest zgodna co do tego, iż nie tylko liczba osób
uczestniczących w ognisku ma znaczenie, ale również
rodzaj drobnoustroju lub jego materiał genetyczny,
zawierający geny kodujące istotne, z epidemiologicznego punktu widzenia, mechanizmy biologiczne.
Dla praktycznych celów można przyjąć, że ognisko
epidemiczne w szpitalu oznacza wzrost powyżej
oczekiwanej częstości występowania zakażeń lub
nosicielstwa (kolonizacji), wywołanych przez określony drobnoustrój lub mechanizm genetyczny (np.
lekooporności lub zjadliwości) wśród pacjentów lub
personelu medycznego [6].
Ogniska epidemiczne stanowią bardzo poważne
zagrożenie dla pacjentów oraz prawidłowego funkcjonowania oddziału, a nawet szpitala. W przypadku
podejrzenia wystąpienia ogniska epidemicznego
należy natychmiast podjąć działania zmierzające do
ograniczenia zakażeń. Opracowanie zasad postępowania i nadzór nad ich realizacją należy do obowiązków
zespołu kontroli zakażeń szpitalnych. Natychmiastowe działania obejmują:
1. Rozpoznanie ogniska epidemicznego.
2. Opracowanie planu działania i wyznaczenie osób
odpowiedzialnych za jego realizację.
3. Zebranie wszystkich istotnych informacji dotyczących rozmiaru problemu.
4. Opracowanie uzyskanych danych i sformułowanie
wniosków.
5. Omówienie postępowania i jego wyników.
6. Monitorowanie oddziału po wygaszeniu ogniska
epidemicznego.
7. Opracowanie raportu końcowego.
Szybkie rozpoznanie ogniska epidemicznego jest
najważniejszym zadaniem rutynowego nadzoru. Czasami występowanie ogniska może manifestować się
w sposób oczywisty dla personelu medycznego, niektóre
ogniska jednak rozwijają się w sposób bardziej podstępny i osiągają znaczne rozmiary, zanim się ujawnią [7].
W latach 2005-2011 obowiązywało w Polsce
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca
2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz
856
raportów o występowaniu tych zakażeń. Od 2012 r. raporty o ogniskach zakażeń szpitalnych są gromadzone
i raportowane w oparciu o nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy
czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych
i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej
sytuacji epidemiologicznej szpitali (Dz. U. Nr 294
poz. 1741). Powyższe rozporządzenie zobowiązuje
kierownika podmiotu leczniczego do przekazywania
właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu:
raportu wstępnego o podejrzeniu lub wystąpieniu
ogniska epidemicznego w podmiocie wykonującym
działalność leczniczą; raportu końcowego z czynności
podejmowanych w celu wygaszenia ogniska epidemicznego w podmiocie wykonującym działalność leczniczą;
raportu okresowego o bieżącej sytuacji epidemiologicznej podmiotu leczniczego [4].
Cel badań
Analiza występowaniem ognisk epidemicznych
zgłoszonych do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu w latach 2008-2012 z uwzględnieniem częstości ich występowania, czynników
etiologicznych, postaci klinicznych, oddziałów szpitalnych oraz dróg przenoszenia zakażenia w ognisku.
Materiał i metody
Badania zrealizowano w Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu, wykorzystując
metodę analizy dokumentacji. Analizie poddano raporty wstępne o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska
epidemicznego oraz raporty końcowe z wygaszenia
ogniska epidemicznego, przesłane przez kierowników
szpitali do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu w latach 2008-2012.
Wyniki
W analizowanym okresie lat 2008-2012 do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu
zgłoszono 37 ognisk epidemicznych. Zakażeniu w ogniskach epidemicznych uległo ogółem 317 osób, w tym
305 (96,2%) pacjentów i 12 (3,8%) osób personelu
medycznego. W 2012 r. zarejestrowano 1 zgon w ognisku
epidemicznym, gdzie czynnikiem etiologicznym ogniska
epidemicznego był drobnoustrój Clostridium difficile.
Zgłoszenia o wystąpieniu ognisk epidemicznych
do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej
w Poznaniu przesłało 12 szpitali z terenu miasta
Poznania, w tym 11 szpitali publicznych i 1 szpital
niepubliczny.
Raporty wstępne o podejrzeniu lub wystąpieniu
ogniska epidemicznego oraz raporty końcowe z wygaszenia ogniska epidemicznego przesyłane zostały
przez kierowników szpitali zgodnie z wytycznymi
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 marca
Probl Hig Epidemiol 2014, 95(4): 854-860
2005 r. w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych
oraz raportów o występowaniu tych zakażeń (Dz. U.
Nr 54, poz. 484), a z dniem 1 stycznia 2012 r. zgodnie
z wytycznymi rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia
23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń zakładowych i czynników
alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294, poz. 1741).
Najwięcej ognisk epidemicznych zgłoszono
w roku 2010 i 2011, porównywalnie – po 11 ognisk
epidemicznych (tab. I).
Wśród biologicznych czynników chorobotwórczych wywołujących ogniska epidemiczne w latach
2008-2012 w szpitalach na terenie miasta Poznania
(tab. II i ryc. 1) najliczniejszą grupę stanowiły ogniska
wywołane Clostridium difficile (21,6%); drugim czynnikiem etiologicznym był rotawirus (19%).
Ogniska epidemiczne w latach 2008-2012 najliczniej występowały w oddziałach intensywnej opieki
medycznej, gdzie stanowiły 28,7% spośród wszystkich
zgłoszonych oddziałów (ryc. 2). Wśród czynników
etiologicznych najczęściej wywołujących ogniska epidemiczne w oddziałach intensywnej opieki medyczne
dominował Acinetobacter baumanii.
Ogniska epidemiczne wywołane Clostridium difficile 21,6% najczęściej występowały w oddziałach kardiochirurgii oraz oddziałach chorób wewnętrznych.
W jednym przypadku odnotowano ognisko
epidemiczne w oddziale okulistycznym i poradni
okulistycznej (czynnik etiologiczny odpowiedzialny
za wystąpienie ogniska epidemicznego adenowirus).
W oddziałach pediatrycznych czynnikiem etiologicznym ognisk epidemicznych były rotawirus oraz
Aspergillus spp.
W oddziałach noworodkowych ogniska epidemiczne stanowiły 4,8% a czynnikiem etiologicznym
ognisk epidemicznych były gronkowce koagulazoujemne (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
haemolyticus, Staphylococcus domini), oraz Enterococcus
faecium VRE. Nie zarejestrowano ognisk epidemicznych w oddziałach położniczych i ginekologicznych.
Tabela I. Liczba ognisk epidemicznych zgłoszonych do Powiatowej Stacji
Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu w latach 2008-2012 (źródło:
opracowanie własne)
Table I. Number of epidemic centres reported to District Sanitary and Epidemiological Station in Poznan in 2008-2012 (source: author’s elaboration)
Liczba pacjentów Liczba personelu
z zakażeniem
z zakażeniem
Liczba
w ognisku
zgonów
w ognisku
epidemicznym
epidemicznym
Analizowany rok
Liczba ognisk
epidemicznych
2008
5
26
–
–
2009
2010
2011
2012
Razem
5
11
11
5
37
41
73
129
36
305
–
–
12
–
12
–
–
–
1
1
Stejakowska A. Analiza ognisk epidemicznych zgłoszonych do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu ...
Liczba osób z zakażeniem w ogniskach epidemicznych w latach 2008-2012 obejmowała ogółem 317 osób
(305 pacjentów oraz 12 osób personelu medycznego).
W analizowanym przedziale czasu największą liczbę
osób z zakażeniem w ogniskach epidemicznych odnotowano w ogniskach wywołanych przez Clostridium
difficile 24,3%, w dalszej kolejności wywołanych przez
adenowirus 20,5% oraz rotawirus 11,3%.
Najwięcej osób z zakażeniem w ogniskach epidemicznych zarejestrowano w 2011r., było to ogółem
141 osób, w tym liczba osób w ognisku epidemicznym
Tabela II. Struktura ognisk epidemicznych zgłoszonych w latach 2008-2012
do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu według czynników etiologicznych (źródło: opracowanie własne)
Table II. Structure of epidemic centres reported to District Sanitary and Epidemiological Station in Poznan in 2008-2012 according to etiological factors
(source: author’s elaboration)
Liczba ognisk epidemicznych
Czynnik etiologiczny
2008 2009 2010 2011 2012
Razem
Clostridium difficile
–
–
2
3
3
8
adenowirus
rotawirus
Acinetobacter baumanii
gronkowce koagulazoujemne:
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus haemolyticus
Staphylococcus domini
norowirus
Enterococcus faecium VRE
Staphylococcus aureus MRSA
wirus grypy A/H1N1
Enterobacter cloacae ESBL
Aspergillus spp.
Klebsiella pneumoniae ESBL
Stenotrophomonas maltophilia
nie ustalona etiologia
Razem
–
1
–
–
–
1
–
–
–
3
2
–
1
1
1
2
–
1
–
–
1
7
3
2
–
1
1
–
1
–
–
–
1
5
–
1
1
–
–
–
–
–
2
5
2
1
–
–
–
–
–
1
–
11
–
–
–
1
–
–
1
–
1
11
–
–
–
–
–
1
–
–
–
5
2
3
2
1
1
1
1
1
4
37
21,6
19
30
15
25
10,8
8,1
20
12
7,1 7,1 7,1
5
4,8 4,8 4,8 4,8 4,8 4,8
2,3 2,3 2,3 2,3
0
Okulistyka
Klebsiella pneumoniae ESBL
Stenotrophomonas maltophilia
Aspergillus spp.
wirus grypy A/H1N1
Enterobacter cloacae ESBL
adenowirus
Staphylococcus aereus MRSA
norowirus
gronkowce koagulazoujemne
Enterococcus faecium VRE
Acinetobacter baumanii
nie ustalona etiologia
rotawirus
Clostridium difficile
0
15
%
10
Pulmonologia
2,7
Otolaryngologia
2,7
Ortopedia/rehabilitacja
2,7
Dziecięcy
2,7
Ortopedia
2,7
Noworodkowy
2,7
Oparzeniowy
5
Interna
5,4
Kardiologia
5,4
Hematologia
5,4
Nefrologia/Urologia
8,1
OIOM/OIT/OITN
%
10
28,7
Kardiochirurgia
20
wywołanym przez adenowirus wynosiła 65 osób (pacjenci i personel).
Najmniejszą liczbę zakażeń w ognisku epidemicznym stanowiły ogniska dwuosobowe, które zarejestrowano w 2010 i 2011 roku (ryc. 3).
Ogniska epidemiczne o nieustalonej etiologii stanowiły 10,8% ogółu zgłoszonych ognisk i dotyczyły
23 pacjentów zakażonych.
Średni czas trwania ogniska epidemicznego wywołanego przez Clostridium difficile wynosił 53 dni,
a w przypadku ognisk wywołanych przez rotawirusy
30 dni (ryc. 4).
Najczęstszą postacią kliniczną zakażeń w ogniskach epidemicznych były biegunki; stanowiły
21,6% ogółu zakażonych, natomiast postać kliniczna
wirusowego zapalenia spojówek wywołanego przez
adenowirus stanowiła 20,4% (ryc. 5).
Analiza dokumentacji wykazała, iż najczęściej
wskazywaną przez zespoły kontroli zakażeń szpitalnych prowadzących dochodzenia epidemiologiczne
w ogniskach potwierdzoną lub prawdopodobną drogą
przenoszenia zakażenia w ognisku epidemicznym była
droga kontaktowa, co wskazało 97,3% ogółu szpitali
(ryc. 6). W jednym ognisku epidemicznym 2,7%
wskazano drogę powietrzną (czynnik etiologiczny
ogniska Aspergillus spp.).
Według raportów końcowych dotyczących wygaszenia ogniska epidemicznego w 25 ogniskach
(67,6%) wskazano, iż prawdopodobnym źródłem
zakażenia w ognisku był pacjent. W 9 ogniskach
epidemicznych (24,3%) zespoły kontroli zakażeń
szpitalnych nie ustaliły źródła zakażenia w ogniskach
epidemicznych (ryc. 7).
Według przesłanych raportów końcowych
– dotyczących wygaszenia ogniska epidemicznego
– działania podjęte przez zespoły kontroli zakażeń
szpitalnych mające na celu wygaszenie ogniska epide-
Chirurgia
25
857
Ryc. 1. Struktura ognisk epidemicznych zgłoszonych w latach 20082012 wg czynnika etiologicznego (źródło: opracowanie własne)
Ryc. 2. Odsetek ognisk epidemicznych w latach 2008-2012 według
oddziałów (źródło: opracowanie własne)
Fig. 1. Structure of epidemic centres reported in 2008-2012 according
to etiological factor (source: author’s elaboration)
Fig. 2. Percentage of epidemic centres in 2008-2012 according to
wards (source: author’s elaboration)
858
Probl Hig Epidemiol 2014, 95(4): 854-860
25
24,3
20
15
8,2
7,5
4,7
4,4
2,9
2,9
1,9
1
1
Stenotrophomonas maltophilia
Aspergillus spp.
Klebsiella pneumoniae ESBL
Enterobacter cloacae ESBL
wirus grypy A/H1N1
Staphylococcus aereus MRSA
Enterococcus faecium VRE
norowirus
nie ustalona etiologia
gronkowce koagulazoujemne
Acinetobacter baumanii
rotawirus
adenowirus
7,2
4,5
4,2
kolonizacja lub zakażenie bezobjawowe
2,2
0
Clostridium difficile
17
7,7
posocznica
zapalenie płuc
7,2
5
Ryc. 3. Struktura ognisk epidemicznych zgłoszonych w latach 20082012 do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu
według liczby osób z zakażeniem w ognisku epidemicznym (źródło:
opracowanie własne)
Fig. 3. Structure of epidemic centres reported to District Sanitary
and Epidemiological Station in Poznan in 2008-2012 according to
number of people with infection in epidemic centre (source: author’s
elaboration)
300
20,4
zakażenie układu oddechowego
11,3
%
10
21,6
biegunka
wirusowe zapalenie spojówek
/zapalenie gałki ocznej
nieżyt żołądkowo-jelitowy
20,5
3,6
bakteryjne zapalenie przewodu pokarmowego
zakażenie miejsca operowanego
/rana chirurgiczna
zakażenie uogólnione
zakażenie krwi
3,3
3
3
2,4
zakażenie układu moczowego
1,8
inwazyjna grzybica płucna
0,3
rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
0
5
10
%
15
20
25
Ryc. 5. Postacie kliniczne w ogniskach epidemicznych zgłoszonych do
Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu w latach
2008-2012 (źródło: opracowanie własne)
Fig. 5. Clinical forms in epidemic centres reported to District Sanitary
and Epidemiological Station in Poznań in 2008-2012 (source: author’s
elaboration)
droga powietrzna
2,7%
278
liczba dni
250
200
150
droga kontaktowa
97,3%
110
100
75
74
68
53
50
40
37
30
27
22
18
13
3
norowirus
Enterococcus faecium VRE
nie ustalona etiologia
gronkowce koagulazoujemne
wirus grypy A/H1N1
rotawirus
Stenotrophomonas maltophilia
Klebsiella pneumoniae ESBL
Clostridium difficile
Enterobacter cloacae ESBL
Staphylococcus aereus MRSA
adenowirus
Aspergillus spp.
Acinetobacter baumanii
0
Ryc. 4. Średni czas trwania ogniska epidemicznego według czynnika
etiologicznego w latach 2008-2012 (źródło: opracowanie własne)
Fig. 4. Average duration of epidemic centre according to etiological
factor in 2008-2012 (source: author’s elaboration)
micznego skierowane były głównie na przeprowadzeniu dochodzeń epidemiologicznych, określeniu liczby
zakażonych lub skolonizowanych osób w ognisku
epidemicznym, podjęciu działań w celu ograniczenia
rozprzestrzeniania się ogniska epidemicznego (m.in.
izolacji oraz kohortacji pacjentów zakażonych, ograniczeniu odwiedzin), przeprowadzeniu dodatkowych
badań mikrobiologicznych od pacjentów, personelu,
ze środowiska szpitalnego, przeprowadzeniu weryfikacji procedur wykonywanych u pacjentów oraz
prowadzeniu wzmożonego nadzoru nad procedurami
i wprowadzeniu wytycznych dalszego postępowania
w ognisku epidemicznym, prowadzeniu kontroli
Ryc. 6. Struktura potwierdzonych lub prawdopodobnych dróg przenoszenia zakażenia w ognisku epidemicznym w latach 2008-2012 (źródło:
opracowanie własne)
Fig. 6. Structure of confirmed or probable ways of infection transmission
in epidemic centres in 2008-2012 (source: author’s elaboration)
67,6
pacjent
24,3
nie ustalone źródło
prace remontowe w okolicy szpitala
i w szpitalu
2,7
2,7
matka hospitalizowanego dziecka
pacjent oraz nosicielstwo personelu
medycznego
2,7
0
20
40
%
60
80
Ryc. 7. Struktura potwierdzonych lub prawdopodobnych źródeł zakażeń
w ogniskach epidemicznych w latach 2008-2012 (źródło: opracowanie
własne)
Fig. 7. Structure of confirmed or probable infection sources in epidemic
centres in 2008-2012 (source: author’s elaboration)
wewnętrznych w zakresie oceny poprawności funkcjonowania procedur zapobiegających zakażeniom
i chorobom zakaźnym, szkoleniu personelu.
Stejakowska A. Analiza ognisk epidemicznych zgłoszonych do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Poznaniu ...
Dyskusja
Jednym z najgroźniejszych zjawisk, dotyczących
zakażeń szpitalnych, jest powstanie ogniska epidemicznego w szpitalu [6]. Występowanie zakażeń
szpitalnych towarzyszy nieodmiennie działalności
instytucji medycznych i należy to szczególnie podkreślić, że niemal każde z tych zakażeń jest efektem
złamania zasad zapobiegania lub procedur, które
powinny obowiązywać personel i pacjentów [2].
Zakażenia szpitalne to cichy zabójca naszych czasów.
Spośród 7,5 mln hospitalizowanych chorych 500 tys.
może ulec zakażeniu [8].
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu
oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
nakłada na kierowników podmiotów leczniczych
wykonujących działalność leczniczą w rodzaju
świadczenia szpitalne obowiązek zgłaszania w ciągu
24 godzin potwierdzonego epidemicznego wzrostu
liczby zakażeń szpitalnych właściwemu państwowemu
inspektorowi sanitarnemu oraz powołanie i nadzór
nad działalnością zespołu i komitetu kontroli zakażeń
szpitalnych [3].
W latach 2008-2012 do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Poznaniu zgłoszono
ogółem 37 ognisk epidemicznych; najwięcej ognisk
epidemicznych wywołanych zostało przez Clostridium difficile (21,6%), które występowały najczęściej
w oddziałach kardiochirurgii i oddziałach chorób wewnętrznych. W oddziałach pediatrycznych występowały ogniska epidemiczne wywołane przez rotawirus.
Według raportu Głównego Inspektoratu Sanitarnego – dotyczącego stanu sanitarnego kraju – w roku
2012 stwierdzono, iż poważnym problemem zdrowia
publicznego w XXI wieku w Polsce, podobnie jak
w innych krajach rozwiniętych, stały się zakażenia
szpitalne spowodowane przez laseczki beztlenowe
Clostridium difficile o przebiegu klinicznym od łagodnych biegunek, po ciężkie zagrażające życiu septyczne
zapalenia jelit. Problem szpitalnych zakażeń Clostridium difficile coraz częściej występuje również w Polsce.
Drobnoustrój ten obecnie stał się najczęstszym czynnikiem alarmowym zgłaszanym w ogniskach epidemicznych zakażeń szpitalnych. W 2012 r. stanowiły
one 27% wszystkich zgłoszeń ognisk epidemicznych
zakażeń szpitalnych (32 ogniska), gdy w roku 2011
zanotowano 37 ognisk (11% wszystkich zgłoszonych
ognisk szpitalnych). Trend wzrostowy występowania
ognisk epidemicznych zakażeń szpitalnych Clostridium
difficile oddaje trudności w zapobieganiu szerzenia się
tego drobnoustroju w środowisku szpitalnym [4].
Badania własne wykazały, iż drogą przenoszenia
zakażenia w ognisku epidemicznym – wykazywaną
przez zespoły kontroli zakażeń szpitalnych – w 97,3%
była droga kontaktowa. Należy zwrócić uwagę, iż
izolacja w zakażeniach szerzących się drogą kontaktu bezpośredniego wymaga od personelu zwrócenia
859
szczególnej uwagi na edukację pacjenta zakwalifikowanego do ogniska epidemicznego, który powinien być
poinformowany o konieczności przestrzegania zasad
zapobiegających rozprzestrzenianiu się zakażenia
w oddziale, szczególnie w zakresie higieny rąk. Jest to
szczególnie ważne wtedy, kiedy w oddziałach szpitalnych nie ma warunków lokalowych do prowadzenia
pełnej izolacji kontaktowej zgodnej z wytycznymi
i przyjętymi standardami. W związku z czym, często
prowadzona jest w oddziale izolacja kontaktowa stanowiskowa lub w salach bez węzła sanitarnego, co wiąże
się z koniecznością przemieszczania się pacjentów
po oddziale i stanowi ryzyko rozprzestrzeniania się
zakażeń szpitalnych. Nie zawsze w oddziale, w którym występuje ognisko epidemiczne, jest możliwość
wydzielenia personelu medycznego do opieki nad
pacjentem. Ważne jest więc wypracowanie w oddziale, w którym występuje ognisko epidemiczne, zasad
nadzoru nad właściwym przestrzeganiem w praktyce
opracowanych i obowiązujących w szpitalu procedur
zapobiegania rozprzestrzenianiu się zakażeń szpitalnych zarówno wśród personelu jak i pacjentów.
Znaczącą rolę w tym procesie pełni zespół kontroli
zakażeń szpitalnych – w szczególności pielęgniarki
epidemiologiczne, pielęgniarki oddziałowe oraz personel oddziału, którzy bezpośrednio sprawują opiekę
nad pacjentami zakwalifikowanymi do ogniska. Należy zwrócić szczególną uwagę na przestrzeganie zasad
izolacji kontaktowej w zakresie higieny rąk – zarówno
personelu, jak i pacjentów. Fleischer dowodzi, iż ręce
personelu mogą stanowić szczególnie istotny wektor
przenoszenia drobnoustrojów zwłaszcza w warunkach szpitalnych [9]. Drobnoustroje w szpitalu są
przenoszone głównie za pośrednictwem rąk personelu
medycznego (70%) oraz skażonych powierzchni.
Personel medyczny powinien zdawać sobie sprawę
z tego, że ręce są głównym źródłem zakażeń, nadal
jednak higiena rąk nie jest dostatecznie przestrzegana
we wszystkich placówkach służby zdrowia [10].
Martirosian stwierdza, iż drobnoustrój Clostridium
difficile szerzy się drogą fekalno-oralną (np. za pośrednictwem sprzętu medycznego, personelu i podczas
zabiegów) [11].
Właściwe postępowanie personelu sprzątającego
w oddziałach w zakresie sprzątania i dezynfekcji powierzchni stanowi znaczącą rolę w zapobieganiu rozprzestrzeniania się zakażeń szpitalnych – w szczególności ognisk epidemicznych wywołanych Clostridium
difficile. Edukacja personelu sprzątającego w zakresie
higieny rąk, przeprowadzanie praktycznych szkoleń
w oddziale, stanowi niezbędny element w zapobieganiu zakażeniom szpitalnym i chorób zakaźnych.
Według Rożkiewicz: częstość wykrywania na
dłoniach personelu medycznego Clostridium difficile
to 14-59%, przeżywalność Clostridium difficile na powierzchniach użytkowych to >24 godzin (komórki we-
860
getatywne), <5 miesięcy (spory). Częstość wykrywania
rotawirusów na dłoniach personelu medycznego, to: 2079%, przeżywalność na dłoniach <4 godz., przeżywalność na powierzchniach użytkowych to 6-60 dni [12].
Ciuruś dowodzi, że przestrzeganie zasad prawidłowej higieny rąk gwarantuje redukcję zakażeń
szpitalnych, które w 80-90% są przenoszone przez
ręce personelu medycznego. [13].
W analizowanych latach 2008-2012 największą
liczbę osób z zakażeniem w ognisku epidemicznym odnotowano w ogniskach wywołanych przez Clostridium
difficile (24,3%), a najczęściej wskazywaną postacią
kliniczną były biegunki (21,6%).
Według Garus, higiena rąk personelu medycznego
nadal jest niedocenianym elementem zapobiegania
zakażeniom szpitalnym i choć jest to metoda niezwykle prosta i skuteczna, a jej stosowanie obowiązkowe
przed i po każdym kontakcie z pacjentem, to personel
medyczny często tego nie przestrzega, co udowadniają
liczne badania statystyczne, obejmujące pracowników
różnych szpitali. U pracowników zakładów opieki zdrowotnej zaskakuje słaba znajomość prawidłowej, normatywnej techniki higieny rąk według Ayliffe’a [14].
W badaniach przeprowadzonych przez Piwowarczyk i wsp. wśród pracowników medycznych, ponad
40% ankietowanego personelu medycznego przyznało
się do odstępstw w zakresie higieny rąk; 40% ankietowanych nie potrafiło poprawnie wymienić etapów
higienicznej dezynfekcji rąk [15].
Zainteresowanie personelu medycznego kontrolą zakażeń szpitalnych od kilkunastu lat wzrasta,
ale ciągle sytuacja w Polsce nie jest idealna. Mimo
licznych konferencji naukowych, oraz publikacji na
Probl Hig Epidemiol 2014, 95(4): 854-860
temat zakażeń szpitalnych, jest konieczna edukacja
personelu medycznego i pacjentów, a także stosowanie
nowoczesnych metod epidemiologii szpitalnej [16].
Wnioski
1. Najwięcej ognisk epidemicznych w szpitalach
na terenie miasta Poznania w latach 2008-2012
stanowiły ogniska epidemiczne wywołane przez
Clostridium difficile (21,6%) i rotawirus (19%).
2. Największą liczbę osób z zakażeniem w ogniskach
epidemicznych stanowiły ogniska epidemiczne
wywołane Clostridium difficile (24,3%).
3. Ogniska wywołane przez Clostridium difficile najczęściej występowały w oddziałach kardiochirurgii
i oddziałach chorób wewnętrznych, natomiast
ogniska wywołane przez rotawirus dotyczyły
wyłącznie oddziałów pediatrycznych.
4. Najczęstszą postacią kliniczną w ogniskach epidemicznych w latach 2008-2012 były biegunki
(21,6%).
5. Drogą przenoszenia zakażeń w ogniskach epidemicznych wskazaną przez zespoły kontroli
zakażeń szpitalnych była droga kontaktowa, co
wskazało 97,3% placówek, a wskazywanym źródłem zakażenia był pacjent (67,6%).
6. Przenoszenie zakażeń drogą kontaktową w ogniskach epidemicznych w szpitalu wymaga
zwiększenia uwagi przez zespoły kontroli zakażeń
szpitalnych w zakresie poprawnego przestrzegania obowiązujących w placówce procedur zapobiegania zakażeniom szpitalnym i chorobom
zakaźnym w szczególności poprzez zwiększenie
nadzoru i szkoleń nad zasadami higieny rąk personelu i pacjentów co przyczyni się zapobieganiu
oraz rozprzestrzenianiu zakażeń szpitalnych.
Piśmiennictwo / References
1. Dzierżanowska D, Jeljaszewicz J i wsp. Zakażenia szpitalne.
α-medica press, Bielsko-Biała 1999: 7-8.
2. Heczko P, Wójkowska-Mach J i wsp. Zakażenia szpitalne.
[w] Epidemiologiczne podstawy nadzoru nad zakażeniami
szpitalnym. Zieliński A (red). PZWL, Warszawa 2009, 16: 33-34.
3. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz
zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U.
z 2013 r., poz. 947.
4. Stan sanitarny kraju w roku 2012. GIS, Warszawa 2012: 18.
http://www.gis.gov.pl
5. Fleischer M, Salik K. Postępowanie w przypadku wystąpienia
szpitalnych ognisk epidemicznych. Materiały szkoleniowe
dla pielęgniarek epidemiologicznych. Zeszyt V, Wrocław
2006: 3.
6. Grzesiowski P. Praktyczne zasady postępowania w przypadku
podejrzenia epidemii szpitalnej wywołanej przez wielooporne
szczepy bakteryjne. Menedż Zdr 2003, 2: 52.
7. Bober-Gheek B, Fleischer M. Podstawy pielęgniarstwa
epidemiologicznego. Urban&Partner, Wrocław 2006: 464.
8. Malara M. Czyste ręce – plus dla wszystkich a zakażenie
szpitalne. Zakażenia 2012, 12(5): 42-44.
9. Fleischer M, Fleischer-Stępniewska K. Higiena rąk – gdzie
jesteśmy? Zakażenia 2011, 11(6): 14-20.
10. Akcja Czyste Ręce – Ogólnopolska Kampania w celu poprawy
przestrzegania higieny rąk. Zakażenia 2012, 12(4): 22.
11. Martirosian G. Zmiany w epidemiologii, klinice, diagnostyce
i leczeniu zakażeń Clostridium difficile. Zakażenia 2013,
13(2): 53-54.
12. Rożkiewicz D. Ręce personelu jako potencjalne źródło
zakażeń szpitalnych. Zakażenia 2011, 11(5): 6-8.
13. Ciuruś M. Wyposażenie stanowisk do higieny rąk. Zakażenia
2011, 11(4): 88.
14. Garus A, Szatko F. Przestrzeganie wzorców zachowań
higienicznych przez personel medyczny w szpitalach. Probl
Hig Epidemiol 2006, 87(3): 176-81.
15. Piwowarczyk J, Walków M, Konrad K. Higiena rąk personelu
medycznego jako metoda profilaktyki zakażeń. Zakażenia
2012, 12(4): 18.
16. Różańska A. Problemy zakażeń szpitalnych – raport
z badania opinii pacjentów. Zakażenia 2012, 12(3): 81.