Dozór grupa 3 - Stowarzyszenie Elektryków Polskich

Transkrypt

Nazwa i adres pracodawcy:
Data wpływu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wpł./kwota egz. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
.........................................................
.........................................................
(pieczątka firmowa)
m.p.
Komisji kwalifikacyjnej
NIP…………………………..
Wyznaczona data egzaminu. . . -. . - 20 . . r.
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI
do e ks p lo a t a cj i si eci o r a z u rzą dze ń i i n sta la cji en erg ety cz ny c h GR UP Y 3
na st a no w i s ku DOZORU
Dane osobowe osoby wnioskowanej do egzaminu:
NAZWISKO i IMIĘ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Data i miejsce urodzenia:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .
rodzaj, seria i numer
PESEL:
(nie dotyczy obcokrajowca)
dokumentu tożsamości:
D3
. . - . . - . . . . r. ……….……
…………
…. …….…….…
Adres miejsca zamieszkania (ulica, miasto kod pocztowy): .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................................................
Wykształcenie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wykonywany zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(ukończona szkoła, specjalność zawodowa, tytuł zawodowy)
(zajmowane stanowisko-funkcja)
Przebieg pracy zawodowej**: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić pracodawców, ilość lat pracy i zajmowane stanowiska pracy w zakresie eksploatacji sieci oraz urządzeń i instalacji energetycznych)
Wykaz posiadanych świadectw kwalifikacyjnych**: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(wymienić chronologicznie posiadane świadectwa (zaświadczenia) kwalifikacyjne: numer, seria, zakres, nazwa komisji, która wydała świadectwo, okres ważności)
Telefon kontaktowy: służbowy * (0- . . ) . . . . . . . prywatny * (0- . . ) . . . . . . . pracodawcy * (0- . . ) . . . . . . .
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień: Na podstawie art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 roku Prawo energetyczne (Dz.U. nr 54
z 1997r, poz. 348 z póżn.zm.), w związku z § 7 rozporządzenia Ministra GPiPS z dnia 28.04.2003 r. (Dz.U. Nr 89 z 2003r, poz. 828), wnioskuję o
poddanie mnie/ osoby wnioskowanej* egzaminowi kwalifikacyjnemu na uzyskanie świadectwa kwalifikacyjnego uprawniającego do zajmowania się
eksploatacją na stanowisko DOZORU w zakresie: o bs ł ug i, ko n serw a cj i, re mo ntó w , mo nta ż u, ko ntro lno po mi a ro w y m * przy eksploatacji następujących urządzeń, instalacji i sieci energetycznych:
Grupa 3 Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące i zużywające paliwa gazowe :
1.
urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu:
a) piece gazownicze,
b) piece koksownicze,
c) generatory gazu,
2.
urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych:
a) rozkładnie paliw gazowych,
b) urządzenia przeróbki gazu ziemnego,
c) oczyszczalnie gazu,
d) rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego,
e) odazotownie,
f) mieszalnie,
3.
urządzenia do magazynowania paliw gazowych:
a) zbiorniki wysokociśnieniowe o pojemności do ............ m3,
b) zbiorniki niskociśnieniowe o pojemności do ............ m3,
c) zbiorniki na gaz skroplony o pojemności do ............ m3,
4.
sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa w zakresie:
a) gazociągi i punkty redukcyjne o ciśnieniu do ... MPa,
b) stacje gazowe o ciśnieniu do ... MPa,
5.
sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa :
a) gazociągi o ciśnieniu do ............ MPa,
b) stacje gazowe o ciśnieniu do ............ MPa,
c) tłocznie gazu o ciśnieniu do ............ MPa,
d) inne .................................................................................................
g) inne.................................................................................................
d) inne.................................................................................................
c) inne.................................................................................................
d) inne.................................................................................................
6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa;
7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa;
8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW;
9. turbiny gazowe;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.
Jednocześnie potwierdzam otrzymanie i znajomość tematyki egzaminacyjnej SzTE D3, oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie danych
osobowych w postępowaniu związanym z obsługą w/w egzaminu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych
...........................................................
Wnioskodawca / Pracodawca
Pouczenie: Do wniosku egzaminacyjnego należy dołączyć potwierdzenie uiszczenia opłaty za egzamin kwalifikacyjny w kwocie 10% minimalnego wynagrodzenia za pracę
pracowników, obowiązującego w dniu złożenia wniosku, na konto Bank PKO BP SA nr rachunku.: 77 1020 2791 0000 7002 0109 5892 (Stowarzyszenie Elektryków Polskich,
Oddział Koszaliński, ul. Morska 10, 75-221 Koszalin) z zaznaczeniem "egzamin kwalifikacyjny" i podaniem nazwiska osoby wnioskowanej do egzaminu.
* niepotrzebne skreślić (uwaga: egzamin obejmuje zakres i urządzenia nieskreślone)
**w miarę potrzeby sporządzić wykaz w formie załącznika
m.p.
Komisji kwalifikacyjnej
Koszalin
PROTOKÓŁ NR
dnia …-……-20…. r.
D3 - .............
z egzaminu na stwierdzenie kwalifikacji osoby zajmującej się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku DOZORU,
zgodnie z rozporządzeniem z dnia 28.04.2003 r. Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 89, poz. 828)
NAZWISKO i IMIĘ EGZAMINOWANEGO:
PESEL
(nie dotyczy obcokrajowca)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
.....................................................
rodzaj i nr dokumentu:
Tożsamość ustalono na podstawie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........................
(podpis sprawdzającego)
(seria, nr dokumentu)
Sprawdzono znajomość wiedzy egzaminowanego zgodnie z wymogami § 6 pkt 2) rozporządzenia z 28 kwietnia 2003 r. MG,PiPS w zakresie:
1.
przepisów dotyczących przyłączania urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i
sieci,
b) przepisów i zasad postępowania przy programowaniu pracy sieci, instalacji i urządzeń z uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii,
c) przepisów dotyczących eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji
sieci, instalacji i urządzeń,
d) przepisów dotyczących budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać urządzeń, instalacji i sieci,
e) przepisów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz bezpieczeństwa pożarowego, z uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań
ochrony środowiska,
f)
zasad postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu urządzeń przyłączonych do sieci,
g) zasad dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci,
h) zasad wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych,
dla niżej określonych rodzajów urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych:
a)
GRUPA 3. Urządzenia, instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające,
magazynujące i zużywające paliwa gazowe:
1 urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu:
WYNIK
EGZAMINU
pozytywny/negatywny*
pozytywny/negatywny*.
a) piece gazownicze,
b) piece koksownicze,
c) generatory gazu,
d) inne ................................................................................................................
2 urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych:
a) rozkładnie paliw gazowych,
b) urządzenia przeróbki gazu ziemnego,
c) oczyszczalnie gazu,
d) rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego,
e) odazotownie,
f) mieszalnie,
g) inne.................................................................................................
3 urządzenia do magazynowania paliw gazowych:
a) zbiorniki wysokociśnieniowe o pojemności do ............ m3,
b) zbiorniki niskociśnieniowe o pojemności do ............ m3,
c) zbiorniki na gaz skroplony o pojemności do ............ m3,
d) )inne.................................................................................................
4 sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa :
a) gazociągi i punkty redukcyjne o ciśnieniu do ............ MPa,
b) stacje gazowe o ciśnieniu do ............ MPa,
c) inne.................................................................................................
5 sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa :
a) gazociągi o ciśnieniu do ............ MPa,
b) stacje gazowe o ciśnieniu do............ MPa,
c) tłocznie gazu o ciśnieniu do............ MPa,
d) inne.................................................................................................
6
7
8
9
10
2.
urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa;
urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa;
przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW;
turbiny gazowe;
aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. *
*
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany nie spełnia / spełnia wymagania kwalifikacyjne na stanowiskach DOZORU w zakresie:
obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym* przy urządzeniach, instalacjach i sieciach grupy 3.
OŚWIADCZENIE:
Przyjmuję do wiadomości wynik egzaminu oraz, że dla nie
zaliczonych grup urządzeń mogę przystąpić do ponownego
egzaminu po ponownym złożeniu wniosku i uiszczeniu
opłaty egzaminacyjnej.
................................................
Podpis osoby egzaminowanej
Na podstawie niniejszego protokołu dla grup urządzeń, dla których egzaminowany uzyskał
pozytywny wynik egzaminu, w dniu ....-.....-20......r. wydano świadectwo kwalifikacyjne :
D3 - ............ / ......... /............
(seria
-
numer
/
nr komisji
/ rok wydania)
.....................................................
Członkowie Zespołu Egzaminacyjnego
* niepotrzebne skreślić
..............................
Sekretarz Komisji
m.p.
...............................
Przewodniczący Komisji

Dozór grupa 3 - Stowarzyszenie Elektryków Polskich

Transkrypt

Podobne dokumenty

Wniosek na uprawnienia E grupa 3

Grupa 3

Wniosek DOZÓR - grupa 3 - Stowarzyszenie Rozwoju Kadr

Zakres uprawnień gazowych SEP (E3, D3) - Well

Nr ewidencyjny Grupa 3: Urządzenia, instalacje i sieci gazowe

1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu 2

Wniosek na uprawnienia E grupa 1