(finansowanie ze środków RPO)

OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA
Imię (Imiona) i nazwisko ……………...……..…………………………….…………………..............
PESEL …………………….…………………Stan cywilny…………………………………………………..
Adres zamieszkania……………………………………………………..…………………………………….
Adres zameldowania na pobyt stały ……………………………………………….…………………………
Dowód osobisty: seria: ….…Nr: ……………...........wydany przez: …………………………………………
…………………………………………….……………………...dnia:………………………………………..
jako współmałżonek pozostając we wspólnocie małżeńskiej i majątkowej, wyrażam zgodę na udzielenie
poręczenia przez mojego współmałżonka
Pana/Panią
…………………………………………………………………………………………………………………
Pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny,
oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu przez
Powiatowy Urząd Pracy w Opocznie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późniejszymi zmianami) dla celów wynikających
z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity
Dz. U. z 2016 r. poz. 645).
………………………………………
(podpis współmałżonka poręczyciela)
Beneficjent
Powiatowy Urząd Pracy
w Opocznie
Projekt:
„Aktywizacja osób po 29 roku życia pozostających bez pracy
w powiecie opoczyńskim (II)”