załącznik 5

........................... dnia ........................r.
.........................................
(pieczęć wnioskodawcy)
WNIOSEK O NADANIE
..................... Medalu Za Zasługi Dla Pożarnictwa
1.
Imię (lub nazwa instytucji – organiz.)
Nazwisko
Imię ojca
Funkcja w OSP (Związku)
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Miejsce pracy
Zawód
Odznaki Związku OSP (podać rok nadania)
Odznaczenia państwowe i inne
(podać rok nadania)
Data wstąpienia do OSP (Związku OSP RP), przebieg służby
w pożarnictwie, opis zasług za które Kandydat zostaje przedstawiony do
nadania odznaki:
……………………………………………………………………………………………………………………………
2.
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
...................................
(podpis wnioskodawcy i pieczęć)
Aby wydrukować drugą stronę wniosku należy
obrócić kartkę papieru i włożyć ponownie do
drukarki. Przeciąć kartkę wzdłuż linii przerywanej.
3.
Opinie prezydiów zarządów oddziałów Związku OSP RP (*)
a)
gminnego...............................................................................
............................................................................................
..........................................................................................
.............................................
(pieczątka i podpis)
b)
powiatowego..........................................................................
.............................................................................................
..........................................................................................
.............................................
(pieczątka i podpis)
c)
wojewódzkiego........................................................................
.............................................................................................
..........................................................................................
............................................
(pieczątka i podpis)
4.
Prezydium Zarządu Wojewódzkiego (**) Głównego(**) Związku
OSP RP postanowiło przyznać:
Uchwała nr ....................... z dnia .................................. 20......... r.
Legit. nr ........................................
........................................................
(podpis osoby upoważnionej)
Uwaga!
(*) dotyczy tylko tych prezydiów, które są uprawnione do akceptacji wniosku
(**) niepotrzebne skreślić