Pobierz

O"WIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WI#CEJ NI$ 5 DNI W TYGODNIU Z
CA%ODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACÓWCE ZAPEWNIAJ&CEJ
CA%ODOBOW& OPIEK#, W TYM W SPECJALNYM O"RODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM
O wiadczam, !e nie korzystam przez wi"cej ni! 5 dni w tygodniu z ca#odobowej opieki nad
dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniaj$cej ca#odobow$ opiek", w tym w specjalnym
o rodku szkolno-wychowawczym.*)
$
% &'()*+(,-$ !.$ /.01.,$
&'()2,34 &'()2,($ 2)52&'.)+'(672 *'$ 8(97./$ +($ +"2!.7'.$
:("0+3&.;2$2 &'()*+.7'(<$
.........................................
(miejscowo %, data)
................................................................................................
(podpis osoby ubiegaj$cej si" sk#adaj$cej o wiadczenie)
!
"#"$%& '()*+",-.+)-'/$"$%(-01& 2%23".#)4!450-"#"5*2#0)2# 6"
!