Część II Część III

4. Inne dane
4.1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku
*)
^
4.2. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła /nie nastąpiła **)utrata dochodu ***).
4.3. W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło **) uzyskanie dochodu " " ) .
gr.
*) Wpisać rok, z Mórego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**)niepotrzebne skreślić.
"*)Utrata dochodu zgodnie z art.3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r. Nr 139, poz. 992, z późn.zm.),
zwanej dalej „ustawą", o z n a c z a utratę dochodu spowodowaną:
-uzyskaniem prawa do urlopu w y c h o w a w c z e g o ,
-utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
-utratązatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej n a podstawie umowy o dzieło,
-utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub
renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa rolnego,
-wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej,
-utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy
zarobkowej,
-utratązasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku z e śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń.
* " * ) U z y s k a n i e d o c h o d u z g o d n i e z art. 3 pkt 24 ustawy o z n a c z a u z y s k a n i e d o c h o d u s p o w o d o w a n e :
-zakończeniem urlopu w y c h o w a w c z e g o ,
-uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
-uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej n a podstawie umowy o dzieło,
-uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także
emerytury lub renty renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjątkiem rent przyznawanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą
gospodarstwa rolnego,
-rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej,
-uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej.
(data, podpis osoby ubiegającej się)
•
;
^
.
.'
.
:
•
-
,
•
•
'
'
'
:
V i-
-
' ,,^,„,»,
, li.
,..
>
=
> .
-
,
^
„ ,
'
i
^
,
,
-
^
'
•
'
•
^
.
,
i
'
i ~, V ,
Ą
Część II
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
w okresie korzystania z urlopu wycłiowawczego
Oświadczam, że:
- z a p o z n a ł a m / z a p o z n a ł e m się z w a r u n k a m i uprawniającymi d o dodatku d o zasiłku r o d z i n n e g o z tytułu opieki n a d d z i e c k i e m w
okresie korzystania z urlopu w y c h o w a w c z e g o ,
- na
dodatek d o zasiłku r o d z i n n e g o z tytułu opieki
imię i nazwisko dziecka
n a d d z i e c k i e m w o k r e s i e k o r z y s t a n i a z u r l o p u w y c h o w a w c z e g o n i e był p o b i e r a n y / b y ł p o b i e r a n y * )
w okresie od
do
,
- z d o d a t k u d o z a s i ł k u r o d z i n n e g o z tytułu o p i e k i n a d d z i e c k i e m w o k r e s i e k o r z y s t a n i a z u r l o p u w y c h o w a w c z e g o n a to s a m o d z i e c k o
nie k o r z y s t a drugi z r o d z i c ó w a n i o p i e k u n prawny,
- nie o t r z y m u j ę z a s i ł k u m a c i e r z y ń s k i e g o ,
- nie p o d j ę ł a m / nie p o d j ą ł e m a n i nie k o n t y n u u j ę z a t r u d n i e n i a lub innej p r a c y z a r o b k o w e j , która u n i e m o ż l i w i a mi s p r a w o w a n i e o s o b i s t e j
o p i e k i n a d d z i e c k i e m w o k r e s i e k o r z y s t a n i a z urlopu w y c h o w a w c z e g o ,
- d z i e c k o nie z o s t a ł o u m i e s z c z o n e w p l a c ó w c e z a p e w n i a j ą c e j c a ł o d o b o w ą o p i e k ę , w t y m w s p e c j a l n y m o ś r o d k u s z k o l n o - w y c h o w a w c z y m ,
z w y j ą t k i e m p o d m i o t u w y k o n u j ą c e g o d z i a ł a l n o ś ć leczniczą, lub nie k o r z y s t a w niej z c a ł o d o b o w e j o p i e k i p r z e z w i ę c e j niż 5 d n i w
t y g o d n i u , a n i nie z a c h o d z ą i n n e p r z y p a d k i z a p r z e s t a n i a s p r a w o w a n i a o s o b i s t e j o p i e k i n a d d z i e c k i e m .
*)Niepotrzebne skreślić.
(data, podpis osoby ubiegającej się)
-
' ^
^
^
•
Część III
Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego
wyctiowania dziecka
Oświadczam, że:
- z a p o z n a ł a m / z a p o z n a ł e m s i ę z w a r u n k a m i u p r a w n i a j ą c y m i d o d o d a t k u d o z a s i ł k u r o d z i n n e g o z tytułu s a m o t n e g o w y c h o w y w a n i a d z i e c k a ,
- jestem panną / kawalerem /osobą pozostającą w separacji / osobą rozwiedzioną / w d o w ą / wdowcem*),**),
- nie w y c h o w u j ę w s p ó l n i e z d r u g i m r o d z i c e m c o najmniej j e d n e g o d z i e c k a * ) , * * ) ,
- powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone*),**).
*)Niepotrzebne skreślić
**)Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko.
'
/
s j^t j y
JM. j
;••
;
;•:
.^^g^g p o d p i s o s o b y u b i e g a j ą c e j s i ę )
-4-