formularz ofertowy - Mazowiecki Ośrodek Doradztwa Rolniczego w

MODR 4/2016
Załącznik nr 5 do SIWZ
(nazwa i adres Wykonawcy)
NIP:
……………………………………
REGON:
……………………………………
Tel.
……………………………………
Fax.
……………………………………
e-mail:
……………………………………
...................................................................
/miejscowość i data/
FORMULARZ OFERTOWY
Zamawiający:
Mazowiecki Ośrodek Doradztwa Rolniczego
ul. Czereśniowa 98
02-456 Warszawa
Odpowiadając na ogłoszenie o wszczęciu postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na
kompleksowe ubezpieczenie Mazowieckiego Ośrodka Doradztwa Rolniczego z siedzibą w
Warszawie, zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ oświadczamy, iż:
1. Oferujemy ubezpieczenia będące przedmiotem zamówienia za łączną cenę: ........................... zł
brutto, słownie: …………………………………………………………………… zł brutto,
w tym należny podatek VAT …….. %,
w tym:
ubezpieczenie majątkowe: …………………………… zł brutto,
ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej …………………………… zł brutto.
2. Informujemy, że akceptujemy wszystkie klauzule rozszerzające zakres ochrony (klauzule
obligatoryjne), określone w Załączniku nr 1 do SIWZ – Program Ubezpieczenia.
3. W przypadku potrzeby uzupełnienia lub zmiany sum ubezpieczenia oraz innych zmian umowy
ubezpieczenia potwierdzamy wystawienie noty pokrycia od dnia 01.05.2016 r. na okres do 30 dni.
4. Ilość deklarowanych dodatkowych klauzul rozszerzających zakres ochrony: ………………
Wykaz deklarowanych klauzul dodatkowych, wraz z ich opisem, stanowi załącznik do niniejszego
formularza ofertowego.
Brak powyższego wykazu upoważnia Zamawiającego do stwierdzenia, że Wykonawca nie
zadeklarował żadnych dodatkowych klauzul rozszerzających zakres ochrony.
5. Integralną częścią oferty są Ogólne Warunki Ubezpieczeń, które są przedmiotem
zamówienia.
6. W cenie naszej oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia.
7. Oświadczamy, że w naszym statucie przewidujemy możliwość ubezpieczania osób nie będących
członkami towarzystwa (dotyczy Towarzystw Ubezpieczeń Wzajemnych).
8. Oświadczamy, że:
 osobą wyznaczoną przez Wykonawcę do informowania Pełnomocnika Zamawiającego, t.j.
firmę agrobroker ubezpieczenia doradztwo szkolenia o bieżącym etapie likwidacji szkody jest:
imię i nazwisko ……...……………………………………….…………………….….
telefon ………………….……………………………………………………………..
adres e-mailowy…………………………………….…………………………………..
 w przypadku zmiany ww. pracownika zobowiązujemy się do wyznaczenia nowej osoby do
kontaktu z Pełnomocnikiem Zamawiającego w ciągu 5 dni roboczych od tej zmiany,
 zobowiązujemy się do informowania Pełnomocnika Zamawiającego o przyjęciu i
zarejestrowaniu szkody w ciągu 3 dni roboczych od zgłoszenia,
 zobowiązujemy się, że w terminie 14 dni od zgłoszenia szkody będziemy pisemnie bądź emailowo informować Pełnomocnika Zamawiającego, na jakim etapie jest likwidacja szkody,
 zobowiązujemy się, że w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody będziemy pisemnie bądź emailowo informować Pełnomocnika Zamawiającego, na jakim etapie jest likwidacja szkody
w przypadku nie zaspokojenia roszczeń poszkodowanego,
 zobowiązujemy się do informowania pisemnie Pełnomocnika Zamawiającego o
zakończeniu likwidacji szkody i zajętym stanowisku.
9. Zamówienie będzie zrealizowane w terminach określonych w SIWZ.
10. Oświadczamy, że zgodnie z art. 44 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych
(t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2164) spełniamy warunki udziału w postępowaniu, w tym warunki
określone w art. 22 ust. 1 ww. ustawy.
11. Zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem
umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmujemy warunki w niej zawarte.
12. Oświadczamy, że uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do prawidłowego przygotowania i
złożenia niniejszej oferty.
13. Zamówienie zrealizujemy sami / przy udziale Podwykonawców *
* niepotrzebne skreślić
a) wykonanie niżej wskazanych części zamówienia powierzymy podwykonawcom:
 ……………………………………………………………………………………..……;
 ……………………………………………………………………………………….….;
 ……………………………………………………………………………….…………..
b) Podwykonawcą będzie firma/-y:
 ……………………………………………………………………………………..……;
 ……………………………………………………………………………………….…..
(wpisać nazwę i dane adresowe podmiotu w sytuacji gdy wykazując spełnienie warunków, o których mowa w art.
22 ust. 1 ustawy Pzp, Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b
ustawy Pzp, a podmioty te będą brały udział w realizacji części zamówienia)
14. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
15. W przypadku przyznania nam zamówienia, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu
i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
16. Oświadczamy, że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od …...... do …...... informacje
stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej
konkurencji.
17. Oferta została złożona na …... stronach, kolejno ponumerowanych od nr ….... do nr ..........
______________________________________
podpis Wykonawcy (osoby upoważnionej)