Załącznik nr 2 do SIWZ - modyfikacja z dnia 15.06.2016r.

Transkrypt

Modyfikacja z dnia 15.06.2016r.
262/D/2016
ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ
FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
Składając w imieniu.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ofertę na: dostawę leków i szczepionek
w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie.........................................................................................................................................................................................................................................................
dla Centrum Medycznego "Żelazna" Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żelaznej 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami:
Zamawiający wymaga aby ceny dla poszczególnych pozycji były obliczone według następującej formuły:
Przykładowa nazwa handlowa
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk
w
opakowaniu
Ilość
jednostek
Cena
jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość
netto
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
1.
Nazwa międzynarodowa
Dawka
Lp
Postać leku
jednostkowa wartość netto x ilość jednostek + VAT = wartość brutto pozycji
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
8
Zakres 1 - Leki różne
1.
Acetylosalicylowy kwas
Acard
tabl.
75 mg
op.
op. 30
2.
Acetylosalicylowy kwas
Polopiryna S
tabl.
0,30 g
op.
op.20
3
3.
Acyklowir
Heviran
tabl.
200 mg
op.
op. 30
22
4.
Adenozyna
Adenocor
fiol. 2ml.
3 mg/ml
op.
op.6
2
5.
Alprostadyl
Prostin VR
amp. 1 ml
0,0005 g
op.
op.5
2
6.
Ambroksolu chlorowodorek
Mucosolvan, Aflegan
amp. 2ml.
7,5 mg/ml
op.
op.10
5
płyn do inhalacji,
but. 100 ml
7,5 mg/ml
szt.
op.1
2
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
i.v.
Ambroksolu chlorowodorek
Mucosolvan
Amikacyny siarczan
Biodacyna
amp. 2 ml
125 mg/ml
szt.
op.1
130
Amikacyny siarczan
Biodacyna
amp. 2 ml
250 mg/ml
szt.
op.1
1100
Amikacyny siarczan
Biodacyna ophtalmicum 0,3%
krople oczne fl. 5ml
3 mg/ml
szt.
op.1
2
Amiodaronu chlorowodorek
Amoksycylina
Amoksycylina + Kwas klawulanowy
Amoksycylina + kwas klawulanowy
Ampicylina
Ampicylina
Ampicylina + Sulbaktam
Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do
przygotowania r-ru do wstrzyknięć
Antytrombina III subst.liofilizow. lub sucha do
przygotowania r-ru do wstrzyknięć
Askorbinowy kwas
Askorbinowy kwas
Atenolol
Atosiban
Atosiban
Atrakurium benzenosulfonian
Atropiny siarczan 1%
Cordarone
Amotaks, Hiconcil
Taromentin
Tarmonetin/Amoxicillin+ kw.clavul.
Ampicillin
Ampicillin TZF
Unasyn
amp. 3 ml
kaps.
tabl.
fiol.
fiol.
fiol.
amp.
50 mg/ml
0,5 g
1g
1,2 g
1g
500 mg
1 g + 500 mg
op.
op.
op.
szt.
szt.
szt.
szt.
op.6
op.16
op.14
op.1
op.1
op.1
op.1
8
26
32
3700
7350
1 800
8300
Antithrombin III Immnuno, Anbinex
fiol.
500 j.m.
szt.
op. 1
3
fiol.
1000 j.m.
szt.
op.1
3
40 ml
amp. 5 ml
tabl.
fiol.
fiol.
amp. 5 ml
amp. 1 ml
0,1 g/ml
0,5 g
0,025g
0,00675/0,9 ml
0,0375/5 ml
10 mg/ml
0,001 g
szt.
op.
op.
szt.
szt.
op.
op.
op.1
op.10
op.60
op. 1
op. 1
op.5
op.10
40
6
6
110
800
2
210
Antithrombin III Immnuno
Vit C - Juvit C krople
Vitamina C
Atenolol 25
Tractocile
Tractocile
Tracrium
Atropinum sulfuricum
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
Benzylopenicyliny sól potasowa
Bisakodyl
Bisakodyl
Bromheksyna
Bromokryptyny metanosulfonian. Preparat do stosowania
w zapobieganiu bądź hamowaniu poporodowej laktacji ze
względów medycznych oraz w rozpoczynającym się
połogowym zapaleniu piersi
Penicillinum crystallisatum
Bisacodyl
Bisacodyl
Flegamina
Budezonid
Pulmicort
Bupiwakainy chlorowodorek 0,5 % roztwór do
wstrzykiwań
Bupiwakainy chlorowodorek 0,5% spinal heavy z
dodatkiem glukozy
Cefadroksyl
Cefamandol
Cefazolin
Cefotaksym
Ceftazydym
Ceftazydym
Ceftriaksonu sól sodowa
Cefuroksymu ester acetoksyetylowy
Cefuroksymu sól sodowa
Chlorek potasowy
Bromergon
Marcaina 0,5%
Marcaina spinal heavy 0,5%
Duracef, Biodroxil
Tarcefandol
Biofazolin, Tarfazolin
Biotaksym, Tarcefoksym
Biotum
Biotum
Biotraxon, Tartriakson
Ceroxim, Bioracef
Biofuroksym / Tarsime
Kalium Chloratum 15%
Chlorek potasowy o przedłużonym działaniu
Kalipoz
Chlorpromazyny chlorowodorek
Fenactil i. m.
Chlorpromazyny chlorowodorek
Fenactil i. v.
Cholekalcyferol
Vit D3 roztwór wodny krople, Devikap
Cyprofloksacyna
Cyprofloksacyna
Cipronex
Cipronex
Dekspantenol z dodatkiem substancji pomocniczych:
cetrymid, wersenian disodowy, kwas poliakrylowy
Corneregel
(carbomer 940), sodu wodorotlenek, woda do wstrzyknięć
fiol.
czopki
tabl.
tabl.
1 000 000 j.m.
10 mg
0,005 g
8 mg
szt.
op.
op.
op.
op.1
op.5
op.30
op.20
40
55
3
12
tabl.
2,5 mg
op.
op.30
15
zawiesina do inhal.
2 ml
125 mg/ml
op.
op.20
10
fiol. 20 ml
5 mg/ml
op.
op.5
35
amp. jałowe 4 ml
5 mg/ml
op.
op.5
540
tabl.
fiol.
fiol.
fiol.
fiol.
fiol.
fiol.
tabl.
fiol.
amp. 10 ml
1g
1g
1g
1g
0,5 g
1g
1g
0,5 g
1,5 g
150 mg/ml
op.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
szt.
op.
szt.
op.
op.12
op.1
op.1
op.1
op.1
op. 1
op.1
op.10
op.1
op.20
8
100
6300
170
10
40
580
40
3150
230
tabl.
391 mg jonów K
op.
op.30
55
amp. 5 ml r-r do
wstrzykiwań
amp. 2 ml r-r do
wstrzyknięć iv.
5 mg/ml
op.
op.5
2
25 mg/ml
op.
op.10
2
krople 10 ml
15000 j.m./ml
szt.
op.1
95
tabl.
fl. 200 ml
500 mg
400 mg
op.
szt.
op.10
op.1
20
655
żel tuba 10 g
50 mg/1 g
szt.
op.1
5
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
Desfluran
Suprane
płyn do inhalacji
1 mg/1 ml
op.
Diazepam
Diazepam
Diazepam
Digoksyna
Dihydroksyglinowo-sodowy węglan
Diklofenaku sól sodowa
Dimetykon
Dinoproston
Dinoprostu sól trometaminowa
Relanium
Relanium
Relanium, Neorelium
Digoxin
Alugastrin
Diclofenac
Esputicon
Prepidil
Enzaprost F
5 mg/ml
0,002 g
0,005 g
0,25 mg/ml
6,8 g/100 ml
100 mg
980 mg/g
500 µg/3 g
5 mg/ml
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
szt.
op.
op.
Disodu fosforan dwunastowodny FP VI
Natrium phosphoricum bibasicum
1 kg
op.
1 kg
1
Dobutaminy chlorowodorek
Doksycykliny chlorowodorek
Doksycykliny chlorowodorek
Dopaminy chlorowodorek
Dopaminy chlorowodorek
Drotaweryny chlorowodorek
Drotaweryny chlorowodorek
Efedryny chlorowodorek
Dobutamina
Doxycyclina
Doxycyclina, Dotur, Doxyratio M
Dopaminum hydrochloricum 1%
Dopaminum hydrochloricum 4%
Galospa
No-spa
Ephedrinum hydrochloricum
amp. 2 ml
tabl.
tabl.
amp. 2 ml
zaw. fl.250 ml
czopki
krople 5 g
żel dopochwowy
amp. 1 ml
substancja do
receptury
amp.
amp
tabl.
amp. 5 ml
amp. 5 ml
tabl.
amp. 2 ml
amp. 1 ml
op.6 fl. 240
ml
op.50
op.20
op.20
op.5
op.1
op.10
op.1
op.1
op.5
0,25 g
0,1 g
0,1 g
10 mg/ml
40 mg/ml
40 mg
20 mg/ml
25 mg
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.5
op.10
op.10
op.10
op.10
op.20
op.5
op.10
38
2
3
42
3
970
6
140
9
1
3
5
2
16
320
200
5
3
71.
Emulsja tłuszczowa do żywienia pozajelitowego o składzie
Intralipid 20%
preparatu intralipid 20%
butelka 100 ml
szt.
op.1
6
Emulsja typu olej w wodzie (o składzie odpowiadającym
preparatowi Intralipid 10%), zawierająca w fazie olejowej
Vitalipid N Infant
witaminy rozpuszczalne w tłuszczach o składzie preparatu
Vitalipid N infant
amp.
prep.złoż.
op.
op. 10
1
Emulsja typu olej w wodzie (o składzie odpowiadającym
preparatowi Intralipid 10%), zawierająca w fazie olejowej
Vitalipid N Adult
witaminy rozpuszczalne w tłuszczach o składzie preparatu
Vitalipid N adult
amp.
prep. złoż.
op.
op. 10
1
SmofKabiven Peripheral
worek
trójkomorowy 1448
ml
prep. złoż.
op.
op. 4
8
Emulsja do infuzji, zawierająca 1036 ml 13% glukozy, 600
ml roztworu aminokwasów z elektrolitamii oraz 268 ml
SmofKabiven Peripheral
emulsji tłuszczowej, o składzie preparatu smofkabiven
peripheral
worek
trójkomorowy 1904
ml
prep. złoż.
op.
op. 4
1
Enalaprylu maleinian
Epinefryna 0,1%
Epoetyna beta
Ergotaminy winian
Ergotaminy winian + kofeina bezwodna (prep. złoż.)
Erytromycyna
Erytromycyny laktobionian
Estazolam
Estriol
Etamsylat
Etamsylat
Etomidat
Fenobarbital
Enarenal
Adrenalina
Neo Recormon
Ergotaminum tartaricum
Coffecorn forte
Cusi Erythromycin 0,5%
Erythromycinum
Estazolam
Oekolp
Cyclonamina
Cyclonamina 12,5 %
Hypnomidate
Luminalum
tabl.
amp. 1ml
amp.
tabl.
tabl. drażowane
maść do oczu - tuba
3,5 g
fiol.
tabl
krem tuba 25 g
tabl.
amp. 2 ml
amp. 10 ml
czopki
10 mg
0,001 g/ml
500 jm/0,3 ml
1 mg
1 mg + 100 mg
5 mg/g
0,3 g
2 mg
1 mg/1 g
0,25 g
125 mg/ml
2 mg/ml
15 mg
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.30
op.10
6
op.20
op. 12
op.1
op.1
op.20
op. 1
op.30
op.5
op.5
op.10
3
60
100
2
30
332
20
80
40
6
70
3
20
89.
Fenobarbital
Luminalum
tabl.
15 mg
op.
op.10
2
90.
91.
Fenoterolu bromowodorek
Berotec aerozol
10 ml
0,1 mg / 1doza
szt.
op.1
2
Fenoterolu bromowodorek
Fenoterol (Partusisten)
50 mcg/ml
op.
op15
4
Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek
Berodual (preparat złożony)
(0,5 mg + 0,25 mg)/ml
szt.
op.1
2
Fenoterolu bromowodorek + Ipratropium bromek
Berodual N
(0,05 mg + 0,021
mg)/dawkę
szt.
op.1
2
Fenylefryna
Neosynephrin-POS 10%
Fenytoina
Fioletu gencjanowego spirytusowy roztwór 1%
Fioletu gencjanowego wodny roztwór 1%
Fitomenadion do stosowania u noworodków bezpośrednio
po urodzeniu
Fitomenadion
Fitomenadion
Epanutin parenteral
1% Sol.Gentiana spir
1% Sol.Gentiana aq
amp.10ml
but. 20 ml; płyn do
inhal.
aerozol 10 ml, 200
dawek
krople do oczu; but.
10 ml
amp.
fl. 20 ml
fl. 20 ml
Fitomenadion Witamina K
K-vitum dla niemowląt
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
105.
106.
Emulsja do infuzji, zawierająca 788 ml 13% glukozy, 456
ml roztworu aminokwasów z elektrolitamii oraz 204 ml
emulsji tłuszczowej, o składzie preparatu smofkabiven
peripheral
Bobik K, K-Vitum
Vitacon
Vitacon
Flukonazol
Diflucan
Flukonazol
Flukonazol
Flukonazol
Foliowy kwas
Diflucan
Flumycon
Flumycon
Acidum folicum
100 mg/ml
szt.
op.1
60
0,25g/5 ml
10 mg/g
10 mg/g
op.
szt.
szt.
op.5
op.1
op.1
2
3
3
kaps. twist-off
2 mg
op.
op. 20
300
tabl.
amp. 1 ml
10 mg
10 mg
op.
op.
3
3
Krople
25 mikrogramów/10 kropli
szt.
op.30
op.10
op. 1 fl. 13
ml
2 mg/ml
szt.
op.1
145
50 mg
100 mg
2 mg/ml
0,005 g
op.
op.
szt.
op.
op.14
op.7
op.1
op.30
5
15
50
12
roztwór do infuzji
fl. 50 ml
kaps.
kaps.
fl. 100 ml
tabl
40
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.
152.
153.
154.
155.
156.
kaps.
300 mg
op.
op. 50
50
granulat 8 g
amp. 1ml
amp. 1 ml
amp. 2 ml
tabl
amp. 2 ml
tabl.
amp. 1 ml
amp. 2 ml
czopki
czopki
aerozol do
stosowania
podjęzykowego
amp. 10 ml
tabl.
tuba 75 g
proszek
proszek
amp. 10 ml
amp.
fiol. 5 ml
amp. 1 ml
czopki
tabl.
3 g + 2,631 g
4 mg
4 mg/ml
4 mg/ml
50 mg
10 mg/ml
40 mg
40 mg/ml
40 mg/ml
1g
2g
szt.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op. 1
op.1
op.10
op.10
op.30
op.5
op.30
op.10
op.10
op.10
op.10
25
2300
20
3
40
165
10
185
95
135
290
0,4 mg/dawka, (200
dawek=11 g)
op.
op. 1
6
10 mg/ml
1g.
75g
50 g
75 g
200 mg/ml
400 mg/ml
5000 j. m./ml
20 mg/ml
0,01 g
25 mg
op.
op.
szt.
szt.
szt.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.10
op.6
op.1
op.1
op.1
op.10
op.10
op.10
op.10
op.6
op.30
2
2
38
10
390
12
10
46
68
770
17
Corhydron 100
fiolka + amp. rozp.
100 mg
op.
op.5
112
Corhydron 25
fiolka + amp. rozp.
25 mg
op.
op.5
2
krem-tuba 15 g
amp. 2 ml
tabl.
syrop 250 g
tabl.
tabl.
amp. 2 ml
10 mg/g
50 mg/ml
10 mg
10 mg/5ml
200 mg
400 mg
5 mg/ml
szt.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.1
op.5
op.30
op.1
op. 20
op. 20
op.4
3
2
5
235
10
20
12
fiolki 20 ml
500 mg + 500 mg
op.
op.10
5
200 j.m.
100 jm./ml
szt.
op.
op.1
op.5
40
5
200 mcg/dawka
szt.
op. 1
2
0,25 mg/ml
szt.
op.1
2
10 mg
op.
op.60
2
Fosfolipidy z nasion soi (w tym 3-sn fosfatydylocholina)
Essentiale forte
Fosfomycyna + Trometamol
Fosforanu betametazonu sól disodowa
Fosforanu deksametazonu sól disodowa
Fosforanu deksametazonu sól disodowa
Furagina
Furosemid
Furosemid
Gentamycyny siarczan iv.
Gentamycyny siarczan iv.
Glicerolowe czopki FPV
Glicerolowe czopki FPV
Monural
Celestone
Dexaven
Dexaven
Furaginum
Furosemid
Furosemid
Gentamycyna i.v.; i.m.
Gentamycyna i.v.; i.m.
Czopki glicerynowe
Czopki glicerynowe
Glicerolu triazotan
Nitromint
Glicerolu triazotan
Glinu octanowinian
Glinu octanowinian żel 1%
Glukoza
Glukoza
Glukoza
Glukoza
Heparyny sól sodowa
Hioscyny butylobromek
Hioscyny butylobromek
Hydrochlorotiazyd
Perlinganit i.v.
Altacet
Altacet
Glucosum
Glucosum
Glucosum 20%
Glucosum 40 %
Heparyna
Buscolysin
Scopolan
Hydrochlorothiazidum
Hydrokortyzon
Hydrokortyzon
Hydrokortyzonu octan
Hydroksyzyny chlorowodorek
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Hydrocortisonum aceticum 1% krem
Hydroxizinum
Hydroxizinum
Hydroxyzinum syrop
Ibuprofen
Ibuprofen
Pedea (ibuprofen) inj.
Imipenem + Cylastatyny sól sodowa
Tienam i.v., Imipenem+Cilastatin Kabi
Immunoglobulina Gamma anty HBs
Insulina ludzka rekombinowana
Gamma anty HBs
Gensulin R
Ipratropium bromek
Atrovent N
Ipratropium bromek
Atrovent
Izosorbidu monoazotan
Effox 10
amp.
wkł. 3 ml
aerozol 10 ml, 200
dawek
płyn do inh.but. 20
ml
tabl.
Jałowa, liofiliz. mieszanina witamin rozpuszczalnych w
wodzie do przygotowania r-ru do wlewów dożylnych o
składzie preparatu Soluvit N
Soluvit N
fiol. subst. liof.
prep.złoż.
op.
op.10
1
Jopromid
Jopromid
Kaptopryl
Karbetocyna
Ketoprofen
Ketoprofen
Klarytromycyna
Klarytromycyna
Klemastyny fumaran
Klemastyny fumaran
Ultrawist 300 inj.
Ultrawist 300 inj.
Captopril
Pabal
Ketonal
Refastin, Ketoprofen SF
Klacid, Taclar
Klabax, Taclar
Clemastin
Clemastin
but. 20 ml
but. 50 ml
tabl.
amp.
amp. 2 ml
kaps.
fiol.
tabl.
amp. 2 ml
tabl.
623,4 mg/ml
623,4 mg/ml
50mg
100 mikrogramów/1 ml
50 mg/ml
100 mg
500 mg
500 mg
1 mg/ml
1 mg
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op. 10
op.10
op.30
op.5
op.10
op.20
op. 1
op. 14
op.5
op.30
8
1
4
110
680
810
610
45
2
5
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
Klindamycyna
Klindamycyny chlorowodorek
Kloksacyliny sól sodowa
Klonazepam
Klonazepam
Klotrymazol
Klotrymazol 1%
Kofeiny cytrynian
Klimicin
Dalacin C, Klimicin
Syntarpen
Clonazepam
Clonazepam
Clotrimazolum GSK
Clotrimazol 1% krem
Peyona
amp. 2 ml
tabl. lub kaps.
fiol.
amp. 1 ml
tabl.
tabl. vag.
krem-tuba 20g
amp.
150 mg/ml
0,3 g
1g
1 mg/ml
2 mg
100 mg
10 mg/g
20 mg/1 ml
1 g maści zawiera nie mniej
niż 1,2 j kolagenazy i nie
mniej niż 0,24 j. proteaz
towarzyszących
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.5
op.16
op. 1
op.10
op.30
op. 6
op.1
op. 10
640
20
10
1
1
10
42
50
Kolagenaza
Iruxol Mono
maść -tuba 20g
op.
op.1
22
amp.
prep. złoż.
op.
op. 20
1
kaps.
kaps.
syrop fl. 150 ml
amp. 1 ml
tabl.
tabl.
tabl.
aerozol 10 %
amp. 2 ml
fiol. 20 ml
amp. 10 ml
fiol. 20ml
żel 30 g
tabl.
tabl.
3 mld żywych bakterii
378 mg
7,5 g/15 ml
25 mg/1 ml
25 mcg
50 mcg
150 mcg
38 g
10 mg/ml
10 mg/ml
20 mg/ml
20 mg/ml
20 mg/g
2 mg
10 mg
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.
op.
szt.
op.
op.
op.30
op. 30
op.1
op.10
op. 50
op. 50
op.50
op.1
op.10
op.5
op.20
op.5
op.1
op.30
op. 30
56
90
272
10
10
10
10
100
1130
680
28
1
100
6
10
fiol.
2 mg
szt.
op.1
12
amp. 10 ml
200 mg/ml
500 mg (125 mg jonów
Mg)
op.
op.10
430
op.
op. 60
100
szt.
op.1
450
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
Koncentrat do sporządzenia roztworu do infuzji
zawierający zestaw pierwiastków śladowych, wskazany do
stosowania jako uzupełnienie ŻP w celu zaspokojenia
Addamel N
podstawowego lub umiarkowanie podwyższonego
zapotrzebowania.
Lactobacillus rhamnosus GG
Lactobacillus rhamnosus Lcr35
Laktuloza
Lewomepromazyna
Lewotyroksyny sól sodowa
Lidokainy chlorowodorek
Lidokainy chlorowodorek 2% żel typu A
Loperamid
Loratadyna
Ludzki rekombinowany czynnik krzepnięcia VIIA
aktywowany
Magnezu siarczan
Dicoflor 30
Neonatus LCR
Lactulosum
Tisercin
Eutyrox
Eutyrox
Eutyrox
Lignocainum aerozol 10%
Lignocainum hydrochloricum 1%
Lignocaina A 2%
Loperamid
Claritine
Magnezu węglan
Magnezin comfort
Novoseven 100 Kj.m.
Magnesium sulfuricum 20%
Tormentalum, Maść pięciornikowa
Maść pięciornikowa złożona bez dodatku tetraboranu sodu
złożona
Meropenem, po rozpuszczeniu w 0,9% NaCl lek trwały 6
godzin w temperaturze 15- 25°C lub 24 godziny w
temperaturze 2-8°C
Meronem
Metamizolu sól sodowa
Metoklopramidu chlorowodorek
Metoklopramidu chlorowodorek
Metoprololu winian
Pyralgin
Pyralginum
Pyralgin
Metoclopramid
Metoclopramid
Betaloc
193.
194.
195.
Metoprololu winian
Metocard
Metotreksat
Metronidazol
Methotrexat
Metronidazol
196.
197.
198.
Metronidazol 0,5%
Metronidazol 0,5%
Metyldopa
199.
Metyloprednizolonu wodorobursztynian
Solu - Medrol
200.
201.
Midazolam, z dodatkiem substancji pomocniczej edytynianu sodu
Midazolam
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
tabl.
maść- tuba 30 g
fiol.
0,5g
op.
op.10
21
amp. 5 ml
tabl.
amp. 2 ml
amp. 2 ml
tabl.
amp. 5 ml
0,5 g/ml
0,5 g
0,5 g/1 ml
5 mg/ml
10 mg
1 mg/ml
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.5
op.6
op.5
op.5
op.50
op.5
550
330
560
180
6
3
tabl.
50 mg
op.
op. 30
55
amp. 5 ml
tabl. vag.
10 mg/ml
0,5 g
op.
op.
op.5
op.10
30
6
Metronidazol 0,5%
fl. 100 ml
5 mg/ml
szt.
op.1
2400
Metronidazol 0,5%
Dopegyt
amp. 20 ml
tabl.
5 mg/ml
0,25 g
op.
op.
op.10
op.50
3
260
fiolki + rozp 8 ml
0,5 g
szt.
op.1
10
Dormicum
amp 5ml
1 mg/ml
op.
op.10
100
Dormicum
tabl.
15 mg
op.
op.100
6
202.
Mizoprostol
Cytotec
tabl
200 mcg
op.
op.30
160
Mleko modyfikowane (wzbogacone w kwasy tłuszczowe
DHA i ARA z grupy n-3 i n-6) dla niemowląt od urodzenia Enfamil Premium 1 z Lipilem
do 6 miesiecy o składzie preparatu Enfamil Premium 1
roztwór gotowy do
spożycia op. 59 ml
szt.
op. 6
200
Mleko w płynie dla wcześniaków oraz niemowląt o niskiej
lub bardzo niskiej masie urodzeniowej całkowicie
PreNan
zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia od
urodzenia o składzie preparatu PreNan
roztwór gotowy do
spożycia op. 70 ml
szt.
op. 32
25
Mleko w płynie dla zdrowych niemowląt od urodzenia
całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe
niemowlęcia do 4. miesiąca życia, wzbogacone w LC
PUFA o składzie preparatu NAN PRO
roztwór gotowy do
spożycia op. 90 ml
szt.
op.32
32
Mlekozastępczy, hipoalergiczny preparat dietetycznoleczniczy stosowany w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu Bebilon Pepti 1 (mlekozastępczy
alergii na białka pokarmowego dla niemowląt od urodzenia preparat)
o składzie preparatu bebilon pepti 1 płyn
roztwór gotowy do
spożycia 90 ml
szt.
op. 24
84
Pełnowartościowe mleko początkowe w płynie, dla
niemowląt od urodzenia, które nie są karmione piersią i
dokarmiane mlekiem modyfikowanym. Zawiera galakto i
fruktooligosacharydy GOS/FOS w stosunku 9:1,
nukleotydy min. 3,09 mg/100 ml, DHA min. 11 mg/100 ml, Bebilon Profutura 1
żelazo, cholinę, fosfolipidy (profil tłuszczowy zbliżony do
lipidów mleka matki). Zawartość białka - 2 g/100 kcal.
Laktoza (podobnie jak w mleku matki) - 100%
węglowodanów przyswajalnych.
roztwór gotowy do
podania 70 ml
szt.
op.24
1000
Modyfikowane mleko gotowe do spożycia, przeznaczone
dla niemowląt przedwcześnie urodzonych z niską i bardzo Bebilon Nenatal (mlekozastępczy
niską urodzeniową masą ciała o składzie preparatu bebilon preparat)
nenatal premium płyn
roztwór gotowy do
spożycia 72 mg
szt.
op. 24
175
op.1
op.1
op.10
24
6
20
203.
204.
205.
206.
207.
208.
209.
210.
211.
212.
213.
214.
215.
216.
217.
218.
219.
220.
221.
222.
223.
NAN PRO 1
maść 15 g
proszek
amp. 1 ml
aerozol na skórę,
zawiesina 32 g
amp. 2 ml
20 mg/g
5g
400 mcg/ml
szt.
szt.
op.
11,72 mg/g
szt.
op.1
12
0,5 mg/ml
op.
op.10
120
Levonor
amp. 1 ml
1 mg/ml
op.
op.10
10
Levonor
Nystatyna
Nystatyna
Nystatyna
amp. 4ml
zawiesina
draż.
tabl. vag.
1 mg/ml
2 400 000 jm/5 g
500 000 j.m.
100 000 j.m.
op.
szt.
op.
op.
op.5
op.1
op.16
op.10
3
80
5
60
Oxytocin
amp. 1 ml
5 j. m./ml
op.
op.10
2100
kaps.
20 mg
op.
op.28
22
fiol. proszek do
sporządzania
roztworu do infuzji
40 mg
szt.
op. 1
450
amp. 4 ml
2 mg/ 1 ml
op.
op.5
160
saszetki 5g
3g
op.
op. 30
70
Mupirocyna
Nadmanganian potasu
Naloksonu chlorowodorek
Bactroban 2%, Mupirox, Taconal
Kalium hypermanganicum
Naloxonum hydrochloricum
Neomycyny siarczan
Neomycyna
Neostygminy metylosiarczan
Polstigminum
Norepinefryny wodorowinian
Norepinefryny wodorowinian
Nystatyna
Nystatyna
Nystatyna
Oksytocyna, preparat do przechowywania w temp.
pokojowej
Omeprazol
Polprazol, Ortanol, Progastim
Omeprazol
Helicid, Polprazol, Omeprazol Teva,
Prazigast
Ondansetron
Ondansetron
Ornityny asparaginian (1 saszetka 5 g granulatu do
sporządzenia r-ru doustnego zawiera 3 g L-asparaginianu l- Hepa merz 3000
ornityny)
Preparat zawierający co najmniej 1 x 109 CFU w
odniesieniu do każdego szczepu drobnoustrojów o
potwierdzonym działaniu probiotycznym, w tym
Saccharomyces spp. oraz Lactobacillus spp. lub
Bifidobacterium spp., podawany max. w 2 dawkach na
dobę
224.
225.
226.
227.
228.
229.
230.
231.
232.
233.
234.
235.
236.
237.
238.
239.
240.
241.
242.
243.
244.
245.
kaps.
preparat złożony
op.
680 op.
po 20
op.
sztuk
zawierając
lub 1360
e 10 lub 20
op. po
sztuk*
10
sztuk*
Papaweryny chlorowodorek
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Papaverinum hydrochloricum
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
amp. 2 ml
czopki
tabl.
czopki
20 mg/ml
0,05 g
0,5g
0,5 g
op.
op.
op.
op.
op.10
op.10
op.10
op.10
680
30
3200
490
Paracetamol, preparat nie zawierajacy glukozy w składzie
Perfalgan, Paracetamol Kabi
fiol.100ml
10 mg/ml
op.
op.10
865
Parafina płynna
Pefloksacyna
Pentoksyfilina
Pipemidowy kwas
Parafina płynna
Abaktal
Pentilin, Polfilin
Palin
fl.
tabl
amp. 5 ml
kaps.
100 g
0,4g
20 mg/ml
0,2 g
szt.
op.
op.
op.
op.1
op.10
op.5
op.20
1850
2
20
3
Piperacylina + Tazobaktam, preparat po rozpuszczeniu
ważny min. 24h w temp. 2-8°C
Piperacillin /Tazobactam
fiol.
4 g + 0,5 g
op.
op.10
24
Piperacylina + Tazobaktam, preparat po rozpuszczeniu
ważny min. 24h w temp. 2-8°C
Piperacillin /Tazobactam
fiol.
2 g +0,25 g
op.
op.10
20
tabl.
50 mg
op.
op.50
8
Curosurf
fiol. 1,5 ml
80 mg/ml
op.
op.2
43
Jodid
Encorton
Gynalgin
tabl.
tabl.
tabl.vag.
Zawiesina na skórę
fl. 100 g
100 mcg jodu
20 mg
250 mg +100 mg
(10 mg + 10 mg + 180
mg)/g
op.
op.
op.
op. 100
op. 20
op.10
5
5
2
szt.
op.1
2
czopki
(50 mg +5 x 20 mg)
op.
op.12
16
szt.
op.1
6
atomizer 50 g
szt.
op.1
6
żel hydrokoloidowy
na rany w sprayu
75 g
szt.
op. 1 fl. 75
g
5
Pirydoksyna
Poraktant zawiesina do stosowania dotchawiczego i
dooskrzelowego
Potasu jodek
Prednizon
Prep. złoż. (Metronidazol + chlorchinaldol)
Vit B6
Prep. złoż.(Benzokaina + Mentol + Tlenek cynku)
Puder płynny
Prep. złoż.(wyciąg gęsty z rumianku, żarnowca
miotlastego, kasztanowca, pokrzyku, pięciornika i
krwawnika)
Hemorol
Prep. złożony Alantoina + D-pantenol + Talk
Alantan Plus zasypka
zasypka op.100 g
Prep. złożony zawierający wodę oczyszczoną, glicerol,
hydroksyetylocelulozę, chlorek sodu, hialuronian sodu,
octan chloroheksydyny
Nosolan
żel nawilżajaco łagodzący do nosa
Prep. złożony: kwaśny koloidalny karbomer, karnozyna,
woda, środek konserwujący: cytrynian srebra. Nie zawiera Flamozil, Hydrosil
parabenu
246.
Prep.złoż. ( Bupiwakainy chlorowodorek 0,5%+
Epinefryna 0,0005%)
Marcaina 0,5% c.Adr.
fiol. 20 ml
(5 mg + 0,005 mg)/ml
op.
op.5
110
247.
Prep.złożony ( Alantoina + D-pantenol)
Alantan Plus maść
tuba 30 g
(20 mg+50 mg)/g
szt.
op.1
250
Prep. złożony (Lidokaina + prilokaina)
Emla
krem znieczulający
tuba 30 g
(25mg + 25 mg)g
szt.
op.1
13
Prep . złożony (1 saszetka zawiera 64 g makrogolu 4000,
5,7 g bezwodnego siarczanu sodu, 1,68 g chlorku sodu i
0,75 g chlorku potasu)
Fortrans
saszetki 74 g,
proszek do
przygotowania r-ru
doustnego
74 g
op.
op.48
10
Prep. złożony - koncentrat pierwiastków śladowych do
żywienia pozajelitowego wcześniaków, noworodków i
dzieci, nie zawierający żelaza, o składzie preparatu
Peditrace
Peditrace
fiol. 10 ml
op.
op. 10
1
Prep. złożony (tramadolu chlorowodorek + paracetamol)
Poltram Combo, Tramapar
tabl.powl.
op.
op.60
700
248.
249.
250.
251.
(37,5 mg +325 mg)
Prep. złożony zawierający w 1 g 5 mg siarczanu
gentamycyny i 0,3 mg deksametazonu
Dexamytrex
253.
Prep. złożony ( 1 ml zawiera 3 mg tobramycyny i 1 mg
deksametazonu)
Tobradex
254.
Prep. złożony (nifuratel + nystatyna)
Macmiror complex
255.
252.
256.
257.
258.
259.
260.
261.
maść 3 g
3g
szt.
op.1
5
0,3% krople oczne
(3 mg + 1 mg)
szt.
op. 1 fl. 5
ml
5
globulki
dopochwowe
(500 mg + 200000j.m.)
op.
op. 12
20
Preparat dietetyczny do sporządzania roztworu doustnego
Nutramigen 1
o składzie preparatu nutramigen 1
proszek op.
425 g
szt.
op.1
10
Preparat odżywczy, dodatek do mleka kobiecego dla
niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała o Bebilon HMF
składzie preparatu Bbebilon HMF
sasz.
2,2 g
op.
op.50
180
Preparat odżywczy, umożliwiający podaż optymalnej ilości
białka dostosowanej do indywidualnych potrzeb każdego
przedwcześnie urodzonego niemowlęcia z ekstremalnie
Bebilon suplement białka
małą masą ciała <1000g o składzie preparatu Bbebilon
suplement białka
sasz.
1g
op.
op.50
5
szt.
op.1
2
Preparat ziołowy - płyn do stosowania w jamie ustnej o
składzie preparatu dentosept
Dentosept
Progesteron
Luteina
tabl. podjęzykowe
50 mg
op.
op.30
170
Progesteron
Luteina
tabl. vag.
50 mg
op.
op.30
10
Progesteron
Luteina
op. 30
145
70
fl. 100 ml
tabl. vag.
100 mg
op.
15 ml
5 mg/ml
szt.
op.1
tabl.
0,025 g
op.
op.60
1
amp. 20 ml
tabl.
tabl.
tabl.
fl. 100 ml
krople 10 ml
fiol. 5 ml
10 mg/ml
0,01 g
0,25 g
0,15 g
0,5 mg/ml
50 000 j.m.
10 mg/ml
op.
op.
op.
op.
szt.
szt.
op.
op.5
op.50
op.3
op.60.
op.1
op.1
op.10
560
3
6
15
350
10
50
262.
Proksymetakainy chlorowodorek 0,5%
Alcaine 0,5%
263.
264.
265.
266.
267.
268.
269.
270.
Promazyny chlorowodorek
Promazin
Propofol 1% emulsja
Propranololu chlorowodorek
Pyrantel
Ranitydyny chlorowodorek
Ranitydyny chlorowodorek roztwór do infuzji 0,05%
Retinol
Rokuronium bromek
Propofol
Propranolol
Pyrantelum
Ranigast
Ranigast 0,05 %
Vit. A roztwór wodny krople
Esmeron, Rocuronium Kabi
Roztwór aminokwasów o składzie zbliżonym do składu
aminokwasów mleka ludzkiego o składzie preparatu
Vaminolact
Vaminolact I.V.
fl.
100 ml
szt.
op.1
5
Roztwór aminokwasów o składzie zbliżonym do wzorca
aminokwasowego krwi pępowinowej wcześniaków i
noworodków o składzie preparatu Primene 10%
Primene 10%
fl.
100 ml
szt.
op.1
30
Roztwór wodny jodu 1%
Ryboflawina
Jodi solutio aquosa 1%
Vit. B2
10 mg/g
3 mg
szt.
op.
op.1
op.50
30
2
Salbutamol
Ventolin 0,1%
1 mg/ml
op.
op.20
6
Salbutamol
Salvia folium
Salbutamol WZF
Salvia FIX
fl. 40 g
tabl.
płyn do inh. amp.
2,5 ml
amp.
sasz.
0,5 mg/1 ml
1,2g
op.
op.
op.10
op.30
3
50
271.
272.
273.
274.
275.
276.
277.
butelka.250 ml,
butelka z
zamkniętym
systemem
napełniania
parownika, czyli
taka, która nie
wymaga
dodatkowo
nakręcanego
elementu w celu
napełniania
parownika
proszek
amp. 10 ml
polietylen
Sewofluran płyn wziewny
Sevorane
Smecta
Smecta
Sodu chlorek
Natrium Chloratum 0,9%
Sodu chlorek
Natrium Chloratum 10%
Sodu cytrynian FP VI
Natrium citricum
Sodu diwodorofosforan dwuwodny FPVI
Natrium phosphoricum monobasicum
Sodu tetraboran
Sodu wodorowęglan 8,4%
Aphtin
Natrium Bicarbonicum 8,4%
Sodu wodorowęglan FP VI
Natrium bicarbonicum
Spironolakton
Sugammadeksu sól sodowa
Suksametonium chlorek
Symetykon
Teofilina
Tiamina
Tietylperazyny maleinian
Tietylperazyny maleinian
Verospiron
Bridion
Chlorsuccillin
Espumisan
Theospirex
Vitaminum B1
Torecan
Torecan
subst.receptur.
substancja do
receptury
płyn 10 g
amp. 20 ml
substancja do
receptury
tabl.
fiol.
fiol.
kaps.
amp.
tabl.
amp. 1ml
czopki
Tobramycyna
Tobrex
Tokoferol
Tramadolu chlorowodorek
Traneksamowy kwas
Tranowa maść
Vit E krople
Poltram, Tramal
Tramadol, Poltram
Tramadol
Exacyl
Tranowa maść
Tropicamid
Tropicamidum 1%
Trymetoprym
Urapidylu chlorowodorek
Ursodeoksycholowy kwas
Ursodeoksycholowy kwas
Trimesan
Ebrantil, Tachyben
Ursopol
Ursopol
Wankomycyny chlorowodorek -trwałość roztworu po
rozpuszczeniu 24 h w temp. 2-8º C
308.
309.
310.
278.
279.
280.
281.
282.
283.
284.
285.
286.
287.
288.
289.
290.
291.
292.
293.
294.
295.
296.
297.
298.
299.
300.
301.
302.
303.
304.
305.
306.
307.
amp. 10 ml
polietylen
szt.
op.1
48
3,76g
op.
op.10
2
9 mg/ml
op.
op.100
715
100 mg/ml
op.
op.100
35
kg
op.
1 kg
16
100 g
op.
100 g
3
200mg/g
84 mg/ml
szt.
op.
op.1
op.10
15
25
kg
op.
1 kg
8
25 mg
200 mg/2 ml
0,2 g
40 mg
20 mg/ml
25 mg
6,5 mg/ml
6,5 mg
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
10
1
46
55
30
3
50
28
krople do oczu
0,30%
szt.
krople 10 ml
amp. 2 ml
kaps.
czopki
amp. 5 ml
maść- tuba 20 g
5 ml x 2 szt.
tabl.
amp.5 ml
kaps.
kaps.
300 jm./ml
50 mg/ml
0,05 g
0,1 g
100 mg/ml
szt.
op.
op.
op.
op.
szt.
op. 20
op. 10
op.10
op. 100
op. 5
op.50
op.5
op.6
op.1 fl. 5
ml
op.1
op.5
op.20
op.5
op.5
op.1
250
1900
12
3
120
240
10 mg/ml
op.
op.2
130
100 mg
5 mg/ml
0,15 g
0,3 g
op.
op.
op.
op.
op. 40
op.5
op.50
op.50
2
5
20
50
Edicin / Vancomycin /
fiol.
1,0 g
op.
op.5
40
Wapnia chlorek
Calcium chloratum 10%
amp.10 ml
100 mg/ml
op.
op.10
25
Wapnia glukonolaktobionian (lub glukonian)
Calcium 10%
amp. 10 ml
9 mg jonów Ca/ml
op.
op.50
12
Wazelina biała
Wazelina biała
tuba
20g
szt.
op.1
2
amp. proszku +
amp. 1 ml rozp.
4 mg
op.
op.10
80
Wekuronium bromek
Norcuron
311.
260
Werapamil
Staveran
tabl.
0,04 g
op.
op.20
6
313.
Węgiel aktywowany
Carbo VP
kaps.
0,150 g
op.
op.20
50
314.
Woda do iniekcji
Aqua pro iniectione
amp. polietylen
10 ml
op.
op.100
620
312.
Woda oczyszczona
315.
Woda oczyszczona surowiec farmaceutyczny
przeznaczony wyłącznie do receptury, produkt jałowy nie
przeznaczony do wstrzykiwań, po otwarciu do zużycia w
ciągu 16 h
316.
Woda utleniona 3%
Woda utleniona 3 %
317.
Wodny roztwór glicerofosforanu sodu(V) do żywienia
pozajelitowego
Glycophos
318.
Żelaza (II) siarczan o przedłużonym działaniu
Hemofer prolongatum
319.
Żelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z
polimaltozą
320.
Żelazo Fe(III) w postaci standaryzowanego kompleksu z
polimaltozą do stosowania im.
fl.
1 kg
op.
1kg
115
fl. 100 ml
3g
szt.
op. 1
270
fiol. 20 ml
216 mg glicerofosforanu
sodu/1 ml
op.
op. 10
1
draż.
105 mg jonów Fe+2
op.
op.30
620
Ferrum Lek
syrop
50 mg Fe(III)/5 ml
szt.
op.1 fl. 100
ml
30
Ferrum Lek
amp.
50 mg Fe(III)/ml
op.
op.50
4
Żelazo Fe(III) w postaci pirofosforanu poddanego
procesowi mikronizacji i emulgacji, zapewniające wysoką
przyswajalność i dobrą tolerancję, przeznaczone dla
noworodków od pierwszych dni życia: urodzonych
Actiferol Fe start
przedwcześnie, o małej masie urodzeniowej oraz
niemowląt z niedokrwistością fizjologiczną, do podawania
z mlekiem matki, w napojach lub pożywieniu.
proszek w
saszetkach
7mg Fe(III) + 25 mg wit.
B6 + 20 mg wit. C + 150
µg kw. foliowego
op.
op.30
150
Żelazo Fe(III) w postaci pirofosforanu poddanego
procesowi mikronizacji i emulgacji, zapewniające wysoką
przyswajalność i dobrą tolerancję, przeznaczone dla
Actiferol Fe
niemowląt od pierwszych dni życia i dzieci, do podawania
w napojach lub pożywieniu.
proszek w
saszetkach
7mg Fe(III)
op.
op.30
150
spray
50 ml
op.
op.1
20
321.
322.
Disiloksan preparat do bezbolesnego usuwania plastrów,
opatrunków, taśm mocujących u noworodków, niemowlat i
Stick off
dzieci, nie zawierający alkoholu. Nie wysusza i nie
podrażnia skóry, nie powoduje alergii i podrażnień.
323.
324.
Laktoza bezwodna
Lactosum anhydricum FP
325.
Benzylopenicyliny sól potasowa
Penicillinum crystallisatum
substancja
100 g
op.
op.1
2
fiol.
3000000 j. m.
szt.
op.1
10
RAZEM
0,00
0,00
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
Dawka
Lp
Postać leku
* niepotrzebne skreślić
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Domaciczny system
terapeutyczny
52 mg lewonorgestrelu
op.
op.1
10
Zakres 2 - Domaciczny system terapeutyczny
Domaciczny system terapeutyczny uwalniający 20µg
lewonorgestrelu/24 h
Mirena domaciczny system
terapeutyczny
1.
RAZEM
0,00
0,00
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Postać leku
Dawka
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Lp
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
1.
Zakres 3 - Leki narkotyczne
1.
Fentanylu cytrynian
Fentanyl
amp. 2 ml
50 mcg/ml
op.
op.50
210
2.
Ketaminy chlorowodorek
Ketanest
amp.20 ml
10 mg/ml
op.
op.5
5
3.
Metadonu chlorowodorek
Methadone hydrochloride 0,1%
fl.100 ml syrop
1mg/1 ml
szt.
op. 1
3
4.
Morfiny siarczan
Morphinum sulfas 0,1% spinal
amp. 2 ml
1mg/1 ml
op.
op.10
20
5.
Morfiny siarczan
Morphinum sulphas
amp. 1 ml
10 mg/ml
op.
op.10
15
6.
Morfiny siarczan
MST Continus 10 mg
tab
0,01 g
op.
op. 60
1
7.
Nalbufina
Nalpain
amp. 2 ml
10 mg/1 ml
op.
op. 10
10
8.
Oksykodon
Oxycontin
tabl.
10 mg
op.
op. 60
6
9.
Oksykodon
Oxynorm
amp. 2 ml
10 mg/ 1 ml
op.
op. 10
18
10.
Petydyny chlorowodorek
Dolcontral
amp. 1 ml
50 mg/ml
op.
op.10
2
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
fiol. + amp.
rozpuszczalnika
0,04 g
szt.
op.1
200
Zakres 4 - Lek psychotropowy
1.
Fenobarbital
Gardenal
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Zakres 5 - Immunoglobuliny
Immunoglobulina ludzka roztwór do wlewu iv. o składzie
preparatu Pentaglobin
Pentaglobin
fl. 10 ml
50 mg/ml
szt.
op.1
15
1.
Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko
ospie wietrznej, o składzie preparatu Varitect
Varitect CP
amp. 5 ml
25 jm./ml
szt.
op.1
6
2.
Immunoglobulina ludzka z przeciwciałami przeciwko
ospie wietrznej, o składzie preparatu Varitect
Varitect CP
amp. 20 ml
25 jm./ml
szt.
op. 1
7
3.
4.
Albumina ludzka + Immunoglobulina ludzka (Preparat
złożony o składzie preparatu biseko)
50 mg białka/1 ml
(31 mg alb+10 mg
immunoglob)
Biseko
fl. 20 ml
szt.
op.1 fl. 20
ml
2
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
1.
Zakres 6 -Albuminy ludzkie
1.
Albumina ludzka 20 %
fl. 10 ml
200 mg/ml
szt.
op.1
10
2.
fl . 100 ml
200 mg/ml
szt.
op.1
80
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
amp.1 ml
10 mg/ml
op.
op.10
1
1.
Zakres 7 - Lek diagnostyczny
1.
Chlorek metyltioninium
Methyleen blauw iv.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Cafeine Cooper
amp 2 ml
25 mg/ml
op.
op.10
135
25 mg
op
op.5
35
1.
Zakres 8 - Import docelowy
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
Cytrynian kofeiny
2.
Dihydralazyna
Nepresol
amp 2 ml
3.
Werapamil
Isoptin
amp. 2 ml
2,5 mg/ ml
op.
op. 5
10
4.
Methylergometryny maleinian
Methylergometrin
amp. 1 ml
0,2 mg/ml
op.
op. 10
30
5.
Nifedypina
Adalat
kaps.
10 mg
op.
op.84
25
6.
Labetololu chlorowodorek
Trandate
tabl.
0,1 g
op.
op. 56
6
7.
Trandate
tabl.
0,2 g
op.
op.56
6
8.
Trandate
amp 20 ml
0,1 g
op.
op.5
3
9.
Tiopental
Thiopental
fiolki
0,5 g
op.
op. 50
3
10.
Tiopental
Thiopental
fiolki
1,0 g
op.
op. 50
1
11.
Sulproston
Nalador
amp.
0,5 mg
op.
op. 3
2
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Zakres 9 - Leki przeciwzakrzepowe
Enoksaparyny sól sodowa r-r do wstrzykiwań sc. lub do
linii tętniczej układu dializacyjnego
Clexane 60 mg
ampułkostrzykawka
60 mg/0,6 ml
op.
op.10
45
1.
2.
Clexane 20 mg
ampułkostrzykawka
20 mg/0,2 ml
op.
op.10
10
Clexane 40 mg
ampułkostrzykawka
40 mg/0,4 ml
op.
op.10
1300
3.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
amp. 0,2 ml
2 mg/0,2 ml
op.
op. 5
170
Zakres 10 - Lek czasowo dopuszczony do obrotu
1.
Fitomenadion roztwór doustny i roztwór do iniekcji
Konakion prima infanzia (lek czasowo
dopuszczony do obrotu)
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Zakres 11 - Płyny infuzyjne
1.
2.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
Glukoza
Glucosum 5%
op.typu kabi pack
100 ml
szt.
op.1
700
Glukoza
Glucosum 5%
op.typu kabi pack
250 ml
szt.
op.1
100
3.
Glukoza
Glucosum 5%
op.typu kabi pack
500 ml
szt.
op.1
5100
Glukoza
Glucosum 10%
op.typu kabi pack
100 ml
szt.
op.1
500
Glukoza
Glucosum 10%
op.typu kabi pack
500ml
szt.
op.1
100
Glukoza
Glucosum 10%
op.typu kabi pack
250ml
szt.
op.1
200
400
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Glukoza
Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek, średnia masa
cząsteczkowa 130000/stopień podstawienia 0,4
Hydroksyetyloskrobia + Sodu chlorek, średnia masa
cząsteczkowa 130000/stopień podstawienia 0,4
Zmodyfikowana żelatyna bursztynianowa (W 1000 ml-40
g + sodu chlorek 7,01 g + sodu wodorotlenek 1,36 g)
Gelofuzine 4%
op.typu kabi pack
250 ml
szt.
op.1 fl. 250
ml
Voluven 6%
fl. 250 ml
(60 mg + 9 mg)/ml
szt.
op.1
10
Voluven 6%
fl. 500 ml
(60 mg + 9 mg)/ml
szt.
op.1
400
Gelaspan 4%
fl. 500 ml
roztwór 4%
szt.
op.1
100
Glucosum 20%
Płyn Fizjologiczny Wieloelektrolitowy Izotoniczny
Płyn wieloelektrolitowy
op. typu kabi pack
500 ml
szt.
op.1
23500
Roztwór Ringera z mleczanem
Płyn Ringera lactate
op. typu kabi pack
500 ml
szt.
op.1
10000
Roztwór Ringera z mleczanem
Płyn Ringera lactate
op. typu kabi pack
1000ml
szt.
op.1
800
Sodu chlorek
op. typu kp 100 ml
9mg/ml
szt.
op.1
21000
Sodu chlorek
op. typu kp 250 ml
9 mg/ml
szt.
op.1
5900
Sodu chlorek
op. typu kp 500 ml
9 mg/ml
szt.
op.1
3300
Sodu chlorek
op. typu kp 1000 ml
9 mg/ml
szt.
op.1
700
Sodu chlorek
worek 3000 ml
9 mg/ml
szt.
op.1
60
Woda do iniekcji
Aqua pro iniectione
op. typu kp 250 ml
250 ml
szt.
op.1
100
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Aqua pro iniectione
op. typu kp 500 ml
500 ml
szt.
op.1
1100
Woda do płukania i irygacji
Woda do irygacji jałowa
ecotainer lub pour
bottle (butelka
zakręcana)
1000 ml
szt.
op.1
3300
22.
Dekstran 40000
Dextran 10% 40 000
fl.
500 ml
szt.
op.1
5
23.
Mannitol
Mannitol 20%
butelka szklana
100 ml
szt.
op.1
20
24.
Mannitol
Mannitol 20%
butelka szklana
250 ml
szt.
op.1
30
20.
Woda do iniekcji
21.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
amp. 2 ml
0,5 mg/ml
op.
op.5
2
1.
Zakres 12 - Lek narkotyczny
1.
Alfentanylu chlorowodorek
Rapifen
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby
typu B zawierająca 20 µg w 1,0 ml w dawce dla osób
powyżej 15 roku życia .
Zarejestrowana według schematu szczepień :
Engerix B 20 µg/1 ml x 1 amp. strz.
• 0,1,6 miesięcy
20 szt. + 30 szt. (szczep. prac.)
• 0,7,21 dni , 12 miesięcy schemat szybkiego
uodpornienia.
Dostępne w opakowaniach :
• ampułkostrzykawka
ampułkostrzykaw
ka
20 µg/1 ml
op.
op.1
30
Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby
typu B, zawierająca 10 µg w 0,5 ml w dawce dla
noworodków, niemowląt i dzieci starszych aż do 15
roku życia włącznie.
Engerix B 10 µg/0,5 ml x 1 amp. strz.
Zarejestrowana według schematu szczepień :
• 0,1,6 miesięcy
Dostępne w opakowaniach :
• 1 ampułkostrzykawka po 0,5 ml
ampułkostrzykaw
ka
10 µg/0,5 ml
op.
op.1
1 100
Zakres 13 Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
1.
2.
RAZEM
0,00
0,00
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Dawka
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
Postać leku
Lp
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Zakres 14 Szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, H. influenzae typ B, WZW typ B
Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi,
krztuścowi acelularna, polio i Haemophilus influenzae
typ B, zawierając 3 antygeny krztuśca. Zarejestrowana Infanrix IPV+HIB 0,5 ml x 1 amp.
od 2 m-ca życia do 3 roku życia. Występująca w
strz.
postaci zawiesiny i proszku do sporządzania
zawiesiny do wstrzyknięć domięśniowych.
1
ampułkostrzykaw
ka bez igły po 0,5
ml z zawiesiną
(DTaP-IPV)+1
fiolka z
proszkiem ( Hib)
+ 2 igły dołączone
do opakowania.
90
1
ampułkostrzykaw
ka bez igły po 0,5
ml z zawiesiną
(DTaP-WZW
B)+1 fiolka z
proszkiem ( Hib)
+ 2 igły dołączone
do opakowania.
210
1.
Skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi,
krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typ B,
WZW typ B.
Infanrix Hexa 0,5 ml x 1 amp. strz.
2.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ZAKRES 15 Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A
Havrix 720 Junior 720jE/0,5 ml x 1
amp.strz.
ampułkostrzykaw
ka
720 jE/0,5 ml
10
1.
Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu
wątroby typu A w dawce 0,5 ml dla dzieci od 13
miesiąca życia do 18 roku życia .
Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu
wątroby typu A w dawce 1 ml dla dorosłych
Havrix Adult 1440jE/1 ml x 1
amp.strz.
ampułkostrzykaw
ka
1440 jE/1 ml
3
2.
RAZEM
0,00
0,00
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Dawka
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
Postać leku
Lp
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
1 fiol. z
liofilizatem +
rozpuszczalnik
0,5 ml
2000 PFU/d
62
zawiesina doustna
1,5 ml x 1 d
aplikator
1,5 ml/d
120
ZAKRES 16 Szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wirusowi rota
1.
2.
Szczepionka przeciwko ospie wietrznej
Dostępna w postaci fiolki z liofilizatem +
ampułkostrzykawka z igłą z rozpuszczalnikiem 0,5
ml.
Varilrix liof ini 2000 PFU/d 1 f + roz
0,5 ml
Monowalentna szczepionka przeciwko wirusowi rota.
Żywa szczepionka przeciwko wirusowi rota,
Rotarix zawiesina doustna 1,5 ml x 1
zawierająca ludzki szczep, podawana w systemie
d aplikator
dwudawkowym.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
proszek i
rozpuszczalnik do
sporządzenia
roztworu do
wstrzyknięć im.
lub sc.
0,5 ml/d
ZAKRES 17 Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce
Szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce
atenuowana zawierająca szczep świnkowy RIT 4385.
Przeznaczona do czynnego uodpornienia dzieci od 9
miesiąca życia i dorosłych .
Priorix ini 0,5 ml x 1 PFS + 2 ndl
Dostępna w postaci liofilizatu + ampułkostrzykawka z
rozpuszczalnikiem po 0,5 ml + 2 igły dołączone do
opakowania.
72
1.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ZAKRES 18 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 2
Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka
ludzkiego, zawierająca dwa serotypy brodawczaka
dostępna w ampułkostrzykawce.
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykaw
ce
Cerwarix zaw. domięśn. x 1 amp..strz
1 d. 0,5 ml
7
0,5 ml/d
1.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykaw
ce
0,5 ml/d
ZAKRES 19 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio
Szczepionka przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i
Boostrix Polio ini 0,5 ml x 1
polio. Przeznaczona dla osób powyżej 4 lat. Dostępna
ampstrzykawka
w postaci zawiesiny w ampułko-strzykawce.
1.
35
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykaw
ce + 2 igły
0,5 ml/d
ZAKRES 20 Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego 1
Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka
ludzkiego zawierająca cztery serotypy brodawczaka
dostępna w ampułkostrzykawce.
Silgard ini. 0,5 ml + 2 igły x 1
12
1.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ZAKRES 21 Szczepionka przeciwko pneumokokom
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykaw
ce
Skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom
13-walentna dla dzieci od 2 m-ca życia do 5 lat oraz Prevenar 13 ini. 0,5 ml x 1
dla dorosłych powyżej 50-go roku życia.
1.
192
0,5 ml/d
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Szczepionka przeciw wczesno-letniemu
odkleszczowemu zapaleniu mózgu, inaktywowana dla
dzieci powyżej 1 roku życia i poniżej 16 lat w dawce
FSME IMMUN Junior
0,25 ml, schemat szczepień 0, 1-3 m-ce, 5-12 m-cy,
odporność na 3 do 5 lat,
ampułko -strzykawka z igłą.
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykaw
ce
1,2 µg w 0,25 ml/d
15
Szczepionka przeciw zapaleniu opon mózgowordzeniowych wywołanym przez N. meningitidis do
czynnego uodporniania dzieci po ukończeniu 2 mż.,
młodzieży i dorosłych. Dawka 0,5 ml zawiesiny do
NeisVac C
wstrzyknięć im. w ampułko-strzykawce (+ 2 igły)
zawiera 10 µg polisacharydu Neisseria meningitidis C
(szczep C 11) skoniugowanego z 10-20 µg toksoidu
tężcowego i adsorbowanego na wodorotlenku glinu.
zawiesina do
wstrzyknięć im. w
ampułkostrzykaw
ce + 2 igły
0,5 ml/d
10
ZAKRES 22 Szczepionki przeciwko zapaleniu opon mózgowych
1.
2.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ampułkostrzykaw
ka
0,5 ml zawiesiny do
wstrzyknięć im. lub sc.
op.
op.1
120
ZAKRES 23 Szczepionka przeciwko niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
Szczepionka do uodporniania przeciw niektórym
szczepom wirusa grypy prawdziwej. Skład
aktualizowany corocznie zgodnie z zaleceniami WHO.
Dawka 0,5 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc. w
Vaxigrip (120 usł. + 70 prac.)
ampułko-strzykawce, zawiera rozszczepione,
inaktywowane wirusy grypy posiadające antygeny
odpowiadające szczepom A (H1N1) - 15 µg,
A(H3N2) - 15 µg, B - 15 µg.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Proszek i
rozpuszczalnik do
sporządzenia
zawiesiny do
wstrzykiwań im.
1 ampułkostrzykawka:
rozpuszczalnik 0,5 ml + 1
fiolka: proszek +2 igły
op.
op.1
12
ZAKRES 24 Szczepionka przeciwko H. influenzae typu B
Szczepionka przeciwko zakażeniom Haemophilus typ
B, skoniugowana. Jedna dawka zawiera oczyszczony
polisacharyd otoczkowy Hib kowalencyjnie związany
Hiberix
z ok. 20-40 µg toksoidu tężcowego (PRP-T) - 10 µg.
Do czynnego uodparniania dzieci od 6 tygodnia życia
przeciwko zakażeniom Haemophilus influenzae typ B
1.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
zawiesina do
wstrzyknięć im.
lub s.c.
1 ampułkostrzykawka z igłą
zawierająca 0,5 ml zawiesiny
op.
op.1
23
ZAKRES 25 Szczepionka przeciwko poliomielitis
Inaktywowana szczepionka przeciwko poliomielitis
(choroba Heinego i Medina). Jedna dawka 0,5 ml
zawiera 40j. antygenu D inaktywowanego wirusa
poliomielitis typu 1 (szczep Mahoney); 8j. antygenu D
inaktywowanego wirusa poliomielitis typu 2
Imovax polio
(szczepMEF-1); 32j.antygenu D inaktywowanego
wirusa poliomielitis typu 3 (szczep Saukett). Do
stosowania dla dzieci po ukończeniu 2 mż. (zgodnie z
rozszerzonym programem szczepień WHO od 6
tyg.życia) oraz u dorosłych.
1.
Lp
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
0,00
Dawka
0,00
Postać leku
RAZEM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ZAKRES 26 Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi
1.
Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi
(bezkomórkowa złożona) adsorbowana. Jedna dawka
0,5 ml zawiera adsorbowane na uwodnionym
wodorotlenku glinu (0,5µg Al+3) toksoid błoniczy nie mniej niż 30jm., toksoid tężcowy nie mniej niż
40jm., antygeny Bordetella pertusis - toksoid
krztuścowy - 25 µg, hemaglutyninę włókienkową 25
µg, pertaktynę 8 µg. Do czynnego uodporniania
Infanrix DTPa
przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi dzieci od 2
miesiąca życia - szczepienie podstawowe oraz jako
dawka przypominająca u dzieci w 6 roku życia, które
wcześniej otrzymały 3 lub 4 dawki szczepionki
przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi acelularnej
(DTPa) lub zawierajacej całe komórki krztuśca
(DTPw).
zawiesina do
wstrzyknięć im.
1 ampułkostrzykawka z igłą
zawierająca 0,5 ml zawiesiny
op.
op.1
45
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ZAKRES 27 Szczepionka przeciwko meningokokom grupy B
1.
Szczepionka przeciw meningokokom grupy B
(rDNA), złożona, adsorbowana, zawierająca
rekombinowane białka NHBA/NadA/fHbp ze
szczepów N. meningitidis grupy B (50+50+50 µg),
pęcherzyki błony wewnętrznej (OMV) ze szczepu
NZ98/254 N.meningitidis gr B mierzone jako
całkowita ilość białka zawierającego przeciwciało
PorA P1.4 (25 µg), adsorbowane na wodorotlenku
glinu. Do czynnego uodparniania od 2 mż.
zawiesina
wstrzykniwań im. ampułkostrzykawka 0,5 ml z
zawiesiną + igły dołączone do
w
opakowania
ampułkostrykawc
e
Bexero
op.
op.1
15
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
proszek i
rozpuszczalnik do
sporządzenia
zawiesiny do
wstrzyknięć im.
1 ampułkostrzykawka:
rozpuszczalnik 0,5 ml + 1
fiolka: proszek +2 igły
op.
op.1
42
1.
ZAKRES 28 Szczepionka przeciwko meningokokom grupy A,C,W,Y
Szczepionka skoniugowana przeciwko zakażenoim
wywołanym przez meningokoki grupy A, C, W-135 i
Y. Po rekonstytucji jedna dawka szczepionki 0,5 ml
zawiera po 5 µg polisacharydów Neisseria
meningitidis grupy A, C, W-135, Y, skoniugowane z
Nimenrix
toksoidem tężcowym jako nośnikiem białkowym - 44
µg. Do czynnego uodporniania osób powyżej 12
miesięca życia przeciwko inwazyjnej chorobie
meningokokowej wywołanej przez Neisseria
meningitidis grupy A,C,W-135,Y.
1.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
fiol. 2 ml
10 mg/ml
op.
op.3
2
1.
ZAKRES 29 Lek dopuszczony do obrotu
1.
Ibuprofenu sól L-lizyny
NeoProfen 10 mg/ml (zastępczy za
Pedea)
RAZEM
0,00
0,00
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Postać leku
Dawka
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Lp
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
fiol.
500 jm czynnika IX
szt.
op. 1
12
1.
ZAKRES 30 Koncentrat zespołu protrombiny
Preparat złożony (1 fiolka zawiera 280-760 jm II
czynnika ludzkiego krzepnięcia krwi, 180-480 jm VII
Octaplex
cz.l.k.k., 500 jm IX cz.l.k.k., 360-600 jm X cz.l.k.k.,
260-620 jm. Białka C oraz 240-640 jm Białka S
1.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
fiol.
1g
szt.
op. 1
5
1.
ZAKRES 31 Fibrynogen ludzki
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
Fibrynogen ludzki
Riastap
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dopochwowy
system
terapeutyczny
200 mcg
op.
op. 5
4
ZAKRES 32 Mizoprostol
Mizoprostol
Mizodel
1.
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
ampułkostrzykaw
ka
0,25 ml zawiesiny do
wstrzyknięć im. lub sc.
ZAKRES 33 Szczepionka przeciwko niektórym szczepom wirusa grypy prawdziwej 2
1.
Szczepionka do uodporniania przeciw niektórym
szczepom wirusa grypy prawdziwej. Skład
aktualizowany corocznie zgodnie z zaleceniami WHO.
Dawka 0,25 ml zawiesiny do wstrzyknięć im. lub sc.
Vaxigrip Junior
w ampułko-strzykawce, zawiera rozszczepione,
inaktywowane wirusy grypy posiadające antygeny
odpowiadające szczepom A (H1N1) - 7,5 µg,
A(H3N2) - 7,5 µg, B - 7,5 µg.
5
Nazwa leku
oferowanego przez
Wykonawcę
Jednostka
Liczba sztuk w
opakowaniu
Ilość jednostek
Cena jednostkowa
netto
Stawka VAT
Wartość netto
Cena jednostkowa
brutto
Wartość brutto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
fiol.
2,5 g/50 ml
szt.
op.1
10
Zakres 34 - Immunoglobuliny 2
1
0,00
Dawka
Lp
0,00
Postać leku
RAZEM
Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim
zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym
czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie
powodująca działań niepożądanych u wcześniaków i
noworodków podczas jednoczesnego podawania z
preparatami Ca
Intratect
2
Immunoglobulina ludzka, poliwalentna, o szerokim
zakresie przeciwciał przeciw bakteriom, wirusom i innym
czynnikom patogennym o pełnej cząsteczce IgG nie
powodująca działań niepożądanych u wcześniaków i
noworodków podczas jednoczesnego podawania z
preparatami Ca
Intratect
fiol.
1 g/20 ml
szt.
op.1
5
RAZEM
0,00
..............................................................................
Podpis(y) osoby, osób wskazanych w dokumencie
uprawniającym do występowania w obrocie
prawnym lub posiadających pełnomocni
0,00

Załącznik nr 2 do SIWZ - modyfikacja z dnia 15.06.2016r.

Transkrypt

Podobne dokumenty