Lista mieszkańców, w imieniu których składany jest wniosek na

Lista mieszkańców w imieniu, których jest składany wniosek o realizację zadania
publicznego w ramach inicjatywy lokalnej pt.:
………………………………………………………………………………………………………….
Lp.
Imię i nazwisko
Adres
Podpis
oświadczam, że wyrażam
zgodę na przetwarzanie
danych osobowych
zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U.
z 2016 r., poz. 922.) *
podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Podobne dokumenty