docwniosek o uzgodnienie planowanej inwestycji w zakresie drogi
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o uzgodnienie planowanej inwestycji w zakresie drogi
........................................................... ................................. dnia .......................... imię i nazwisko lub nazwa firmy ........................................................... ulica ........................................................... kod, miejscowość ........................................................... telefon kontaktowy Wójt Gminy Gorzyce ul. Kościelna 15 44-350 Gorzyce Dotyczy: uzgodnienia planowanej inwestycji w zakresie drogi gminnej Zwracam się o uzgodnienie planowanej inwestycji w zakresie drogi gminnej ul. …………................................... w miejscowości ………………………...……………...…. ....................................................................................................................................................... (krótki opis inwestycji, której dotyczy uzgodnienie- przejście przez drogę, nad drogą w poboczu lub chodniku drogowym) …………………………………………………………………………………………………... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ………………………………………….. (podpis wnioskodawcy) Załączniki do wniosku: - szkic orientacyjny w skali 1:10 000 lub zbliŜonej z zaznaczoną kolorem przedmiotową działką, - 1 egzemplarz mapy zasadniczej w skali 1: 1000 lub 1: 500 (ewentualnie kserokopia), - pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa wraz z dowodem dokonania opłaty skarbowej w kwocie 17,00 zł, zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
