Oświadczenie Wykonawcy¹
Transkrypt
Oświadczenie Wykonawcy¹
Oświadczenie Wykonawcy¹ do umowy zlecenia Nr ………..…. z dnia ……………..……. 1. Dane osobowe Nazwisko…………………………………………………………………………………………………. Imiona 1. ....................................................................... 2. ......................................................................... Data urodzenia ................................................................. Miejsce urodzenia…………………………... Nazwisko rodowe ............................................................. Obywatelstwo………………………………. PESEL .............................................................................. …...…………………………………………. Dane kontaktowe: nr tel: ……………………………..email: …………………………………………. Seria i nr dowodu osobistego lub nr paszportu (dla obcokrajowców)…………………………………… Nr karty stałego pobytu (dla obcokrajowców)………………………………………………………….. Certyfikat rezydencji (dla obcokrajowców)……………………………………………………………... 2. Adres zamieszkania Województwo ................................................... Powiat ....................................... Gmina……………… Ulica……………………………………………………….Nr domu .............. Nr mieszkania ................ Miejscowość……………………….Kod pocztowy ............................... Poczta ...................................... 3. Adres do korespondencji (gdy adres do korespondencji jest inny niż miejsce zamieszkania) Województwo ............................................................. Powiat .............................. Gmina……………... Ulica………………………………………………………..Nr domu .............. Nr mieszkania ................ Miejscowość………………………..Kod pocztowy ............................... Poczta ...................................... 4. Urząd skarbowy (właściwy do przekazania rocznej informacji o dochodach i pobranych zaliczkach na podatek dochodowy) Nazwa i adres…………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… 5. Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego 5.1. Właściwy oddział Narodowego Funduszu Zdrowia………………………………………………... 5.2. Jestem emerytem 5.3. Pobieram emeryturę tak nie pełną niepełną 5.4. Płatnik emerytury (właściwe zakreślić znakiem X i wpisać adres): ZUS KRUS Zakład Emerytalny przy MSWiA Zakład Emerytalny przy MON ………………………….…………………………………………………………………………….. 5.5. Jestem rencistą tak nie 5.6. Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności tak nie Jeśli wpisano TAK, określić orzeczony stopień niepełnosprawności………………………………. 6. Oświadczenie dla celów powszechnego ubezpieczenia społecznego 6.1. Oświadczam, że jestem zatrudniony na podstawie (właściwe zakreślić znakiem X): stosunku pracy i z tego tytułu osiągam przychód w wysokości: co najmniej minimalnego wynagrodzenia poniżej minimalnego wynagrodzenia stosunku służby i z tego tytułu osiągam przychód w wysokości: co najmniej minimalnego wynagrodzenia poniżej minimalnego wynagrodzenia wykonywania umowy zlecenia od dnia ………..……….… do dnia……………….……., od której: są odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne nie są odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne z tego tytułu wynosi ………………..…… zł z innego tytułu (określić tytuł………………………………………………………………………....) 6.2. Oświadczam, że jestem studentem I stopnia lub II stopnia/uczniem szkoły ponadpodstawowej i nie ukończyłem 26 lat (właściwe zakreślić znakiem X): tak nie Zobowiązuję się do powiadomienia o terminie obrony pracy dyplomowej. 7. Oświadczenie dla celów dobrowolnego ubezpieczenia emerytalno-rentowego Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem emerytalno-rentowym (właściwe zakreślić znakiem X): tak nie 8. Oświadczenie dla celów dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego Wnoszę o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym (właściwe zakreślić znakiem X): tak Oświadczam, iż nie wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Zleceniodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania. (data i podpis Wykonawcy) ¹ Wykonawca - zleceniobiorca, przyjmujący zamówienie lub autor