INFORMACJA WŁASNA – PODMIOT GOSPODARCZY

INFORMACJA WŁASNA – PODMIOT GOSPODARCZY
1. KORZYSTAJĄCY
Klient leasing
wybierz
Numer klienta
Nazwa
Numer NIP
Numer REGON
Forma prawna
Data utworzenia
Branża
wybierz
PKD/EKD
Liczba pracowników
Płatnik VAT wybierz
Rezydent wybierz
Adres siedziby
Adres do korespondencji
Bank
Numer konta
Nr telefonu
Adres e-mail
Na terytorium RP działalność jest prowadzona w formie
Oddziału
Przedstawicielstwa
Przedsiębiorstwa
2. DANE FINANSOWE
Przychód za rok bieżący (PLN):
Zysk/strata (PLN):
Przychód za rok ubiegły (PLN):
Posiadane nieruchomości i ich
szacunkowa wartość (PLN):
Zysk/strata (PLN):
Pozostały majątek i jego szacunkowa
wartość (PLN):
DODATKOWO WYPEŁNIAJĄ PODMIOTY PROWADZĄCE PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ:
Majątek trwały (PLN):
Kapitał własny (PLN):
Zobowiązania
długoterminowe (PLN):
Majątek obrotowy (PLN):
Zobowiązania
krótkoterminowe (PLN):
Suma aktywów (PLN):
W tym kredyty (PLN):
Suma pasywów (PLN):
W tym kredyty (PLN):
3. DANE WŁAŚCICIELA/REPREZENTANTA
Klient leasing
wybierz
Nazwisko
Imię
Nr dowodu osobistego
Rezydent
PESEL:
Nr innego dokumentu tożsamości
wybierz
Nr Klienta
PEP* wybierz
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Nr telefonu
Obywatelstwo:
Adres e-mail
Stan cywilny wybierz
wybierz
WYPEŁNIAJĄ CUDZOZIEMCY ORAZ NIEREZYDENCI:
Pozwolenie na pobyt ważne do
Pozwolenie na pracę ważne do:
Adres w kraju pochodzenia:
54 01 06 14
1/4
VOLKSWAGEN LEASING GMBH SP. Z O.O.
ODDZIAŁ W POLSCE
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
3A. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WŁAŚCICIELA/REPREZENTANTA
Klient leasing
wybierz
Nazwisko
Imię
Nr dowodu osobistego
Rezydent
PESEL:
Nr innego dokumentu tożsamości
Nr Klienta
wybierz PEP* wybierz
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Nr telefonu
Obywatelstwo:
Adres e-mail
Stan cywilny wybierz
wybierz
4. DANE WŁAŚCICIELA/REPREZENTANTA
Klient leasing
wybierz
Nazwisko
Imię
Nr dowodu osobistego
Rezydent
PESEL:
Nr innego dokumentu tożsamości
wybierz
Nr Klienta
PEP* wybierz
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Nr telefonu
Obywatelstwo:
Adres e-mail
Stan cywilny wybierz
wybierz
WYPEŁNIAJĄ CUDZOZIEMCY ORAZ NIEREZYDENCI:
Pozwolenie na pobyt ważne do
Pozwolenie na pracę ważne do:
Adres w kraju pochodzenia:
4A. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WŁAŚCICIELA/REPREZENTANTA
Klient leasing
wybierz
Nazwisko
Imię
Nr dowodu osobistego
Rezydent
PESEL:
Nr innego dokumentu tożsamości
Nr Klienta
wybierz PEP* wybierz
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Nr telefonu
Obywatelstwo:
54 01 06 14
Adres e-mail
Stan cywilny wybierz
wybierz
2/4
VOLKSWAGEN LEASING GMBH SP. Z O.O.
ODDZIAŁ W POLSCE
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
OŚWIADCZENIA I ZGODY
ul. Postępu 17A, zwane dalej BIK, przekazanych przez Bank, a dotyczących
mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową,
powstałych w związku ze złożeniem przez mnie wniosku skutkującego
podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż
2 lata, od dnia otrzymania przez BIK takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo
bankowe oraz innych ustaw.
3. Upoważniam Volkswagen Bank Polska S.A:
• do uzyskania z właściwego Urzędu Skarbowego oraz właściwego Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych/Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego
informacji donośnie regulowania należności z tytułu zobowiązań podatkowych, składek na ubezpieczenia społeczne oraz wszelkich informacji
z innych źródeł, koniecznych do oceny wiarygodności i zdolności kredytowej;
• na podstawie art. 15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r.
o udostępnianiu informacji gospodarczych, do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro
Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A do biur informacji gospodarczej
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
4. Z
obowiązuję się do niezwłocznego informowania Banku o wszelkich
zmianach imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, danych zawartych
w dokumentach potwierdzających tożsamość wskazanych w niniejszym
wniosku oraz załącznikach do niego przekazanych Bankowi.
5. W celu oceny mojej zdolności finansowej do spłaty zobowiązań oraz
sprawdzenia łącznego zaangażowania finansowego w Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce oraz Volkswagen Bank Polska S.A.
z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, wyrażam zgodę* na:
• udostępnienie przez Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce
do Volkswagen Bank Polska S.A. informacji o wysokości zadłużenia i historii spłat należności z tytułu trwających oraz zakończonych umów zawartych z Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce;
1. Oświadczam/my, iż:
• na przedsiębiorstwie, którego jestem właścicielem/reprezentantem, nie
ciążą zaległe zobowiązania podatkowe ani należności z tytułu składek na
ubezpieczenie społeczne;
• wobec przedsiębiorstwa, którego jestem właścicielem/reprezentantem,
nie toczą się postępowania sądowe, egzekucyjne lub administracyjne,
które mogą mieć wpływ na zdolność wykonania zobowiązań z umowy
kredytu oraz, że nie został złożony wniosek o wszczęcie postępowania
układowego lub upadłościowego;
• roczny obrót netto przedsiębiorstwa nie przekroczył w co najmniej jed-
nym z dwóch ostatnich lat obrotowych równowartości w złotych kwoty
50 000 000 EUR oraz, że suma aktywów bilansu na koniec co najmniej
jednego z dwóch ostatnich lat nie przekroczyła równowartości w złotych
43 000 000 EUR. Wartości przeliczone według kursu średniego euro ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu sporządzania bilansu przedsiębiorcy.
• uprzedzony, że przedłożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu, nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o istotnym znaczeniu dla
uzyskania wsparcia finansowego, w szczególności kredytu lub pożyczki
pieniężnej, zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 06 kwietnia 1997 r. Kodeks
karny stanowi czy zabroniony pod groźbą kary, wyżej wymienione dane są
prawdziwe i rzetelne oraz potwierdzam je własnoręcznym podpisem.
2. W celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz realizacji umowy kredytu,
wyrażam/my zgodę na:
• weryfikację informacji dotyczących sytuacji prawnej, finansowej i majątkowej przedsiębiorstwa w miejscu prowadzenia działalności gospodarczej
przez działającą na zlecenie Volkswagen Leasing firmę Kancelaria Prawna
I. Korczyńska i Wspólnicy Spółka Komandytowa z siedzibą we Wrocławiu;
• udostępnienie przez Volkswagen Bank Polska S.A.
• przetwarzanie przez Volkswagen Bank Polska S.A. orzeczeń (tj. wyroków,
postanowień, nakazów zapłaty oraz uchwał) wydanych w postępowaniu
sądowym lub administracyjnym, które mnie dotyczą i są niezbędne do
zawarcia i realizacji umowy kredytu;
• gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok do Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce informacji o wysokości zadłużenia
i historii spłat należności z tytułu trwających oraz zakończonych umów
kredytowych zawartych przeze mnie z Volkswagen Bank Polska S.A.
przed zawarciem umowy z Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział
w Polsce oraz w trakcie jej trwania.
 nie wyrażam zgody
___________________________________________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
___________________________________________________________
Data i podpis Współmałżonka Wnioskodawcy/Reprezentanta
(z wyłączeniem spółek prawa handlowego)
Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, jako administrator danych osobowych Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną, informuje, iż:
1) dane Wnioskodawcy będą przetwarzane w celach:
a) zawarcia oraz realizacji umowy z Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce,
b) dokonania oceny zdolności finansowej oraz analizy ryzyka finansowego,
c)statystycznych,
d) archiwizacji danych,
e)marketingu usług i produktów Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce, Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, i Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44, pod
warunkiem wyrażenia przez Wnioskodawcę zgody na przetwarzanie danych w tym celu,
f) świadczenia usług drogą elektroniczną, pod warunkiem wyrażenia przez Wnioskodawcę zgody,
2) dane Wnioskodawcy mogą być udostępnione:
a) podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa,
b)Volkswagen Bank Polska S.A. w celu uzyskania informacji o zaangażowaniu finansowym Wnioskodawcy, pod warunkiem wyrażenia przez Wnioskodawcę zgody na udostępnienie danych;
3) Wnioskodawca ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do zawarcia i realizacji umowy.
54 01 06 14
3/4
VOLKSWAGEN LEASING GMBH SP. Z O.O.
ODDZIAŁ W POLSCE
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa
Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, jako administrator danych osobowych Reprezentanta oraz
Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta, informuje, iż:
1) dane Reprezentanta / Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta będą przetwarzane w celach:
a) zawarcia oraz realizacji umowy z Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce,
b)statystycznych,
c) archiwizacji danych,
d)marketingu usług i produktów Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce, Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, i Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44, pod
warunkiem wyrażenia przez Reprezentanta / Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta zgody na przetwarzanie danych w tym celu,
e) świadczenia usług drogą elektroniczną, pod warunkiem wyrażenia przez Reprezentanta / Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta zgody,
2)dane Reprezentanta / Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta mogą być udostępnione podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie
przepisów prawa,
3) Reprezentant / Współmałżonek Właściciela/Reprezentanta ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania,
4) podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do zawarcia i realizacji umowy.
Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych** przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce
i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44.
Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok **) zgoda na przetwarzanie danych dotyczy Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną
 nie wyrażam zgody
Wyrażam zgodę* na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
___________________________________________________________
Data i podpis Wnioskodawcy
Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług
i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44.
Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
Wyrażam zgodę* na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok  nie wyrażam zgody
___________________________________________________________
Data i podpis Reprezentanta
Wyrażam* zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis Ubezpieczeniowy Sp. z o.o. – wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, w celach marketingowo-promocyjnych ich usług
i produktów oraz w celach marketingowo-promocyjnych usług i produktów Volkswagen Group Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, ul. Krańcowa 44.
Jest mi wiadome, że przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia, a podanie danych jest dobrowolne.
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok
 nie wyrażam zgody
Wyrażam* zgodę na przesyłanie mi przez Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce i Volkswagen Serwis
Ubezpieczeniowy Sp. z o.o.– wszystkie z siedzibą w Warszawie, Rondo ONZ 1, informacji handlowych w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204 z późn. zm.) za pomocą środków komunikacji elektronicznej.
 nie wyrażam zgody
*) w przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok ___________________________________________________________
Data i podpis Współmałżonka Właściciela/Reprezentanta
Imię i nazwisko Sprzedawcy przygotowującego Informację własną _____________________________________________________________________
Podpis ___________________________________________________________________ Data___________________________________________
54 01 06 14
4/4
VOLKSWAGEN LEASING GMBH SP. Z O.O.
ODDZIAŁ W POLSCE
Rondo ONZ 1, 00-124 Warszawa