urząd stanu cywilnego w wolsztynie wniosek o sporządzenie aktu

Wolsztyn, dnia .............................................
........................................................................
(imię i nazwisko)
.........................................................................
(adres)
......................................................................
(telefon kontaktowy)
...........................................................................
(nr dowodu osobistego)
URZĄD STANU CYWILNEGO
W WOLSZTYNIE
WNIOSEK
O SPORZĄDZENIE AKTU URODZENIA DZIECKA NOWONARODZONEGO
Proszę o przyjęcie oświadczenia o uznanie ojcostwa oraz o wydanie aktu urodzenia,
w trzech egzemplarzach syna / córki* ……………………………………………………………….
do przedłożenia w celach własnych.
Dokument zwolniono od opłaty skarbowej na podst. Cz. II kol. 4 pkt. 2 b – ustawy o opłacie
skarbowej z dnia 16.11.2006 r. (Dz. U. z 2012 r., poz. 1282 z późn. zm.).
……………………………………….
/czytelny podpis/