oświadczenie - Loteria Woseba

OŚWIADCZENIE
DLA LAUREATA NAGRODY
WAŻNE:
Do oświadczenia należy dołączyć: oryginał dowodu zakupu (paragon) kawy Woseba zgłoszonego do udziału w loterii oraz ksero dowodu osobistego i przesłać na adres: Pigeon Sp. z o.o., ul. Ruska 58-59/1c, 50-079 Wrocław z dopiskiem „Loteria Woseba”.
W związku z wygraną w loterii audioteksowej pt. „Podróże z kawą Woseba”, organizowanej przez Pigeon Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu,
podaję swoje dane osobowe i składam oświadczenia wymagane dla wydania mi nagrody.
*Zapoznałem/-am się z Regulaminem loterii i go akceptuję.
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji loterii (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.).
*Oświadczam, że jestem osobą fizyczną i nabyłem/-am produkty promocyjne jako konsument w rozumieniu art. 221 Kodeksu cywilnego. Oświadczam także, że nie jestem pracownikiem (niezależnie od podstawy zatrudnienia) ani członkiem rodziny pracownika Pigeon Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, ani pracownikiem (niezależnie od podstawy zatrudnienia) i członkiem rodziny pracownika P.P.U.H. Woseba Sp. z o.o. z siedzibą w Odolanowie.
*Odpowiednie zaznacz.
1. Nagroda wygrana w loterii (należy wskazać tylko jedną):
Nagroda I stopnia – 25 000 zł
Nagroda II stopnia – ekspres ciśnieniowy do kawy i kawa Woseba
Nagroda III stopnia – walizka podróżna i kawa Woseba
Nagroda IV stopnia – kawiarka i kawa Woseba
2. Dane osobowe Laureata:
IMIĘ I NAZWISKO
ADRES ZAMIESZKANIA
NUMER TELEFONU
ADRES E-MAIL
DOTYCZY LAUREATA NAGRODY II, III LUB IV STOPNIA
ADRES
DO WYSYŁKI NAGRODY
NA TERENIE POLSKI
DOTYCZY LAUREATA NAGRODY I STOPNIA
NUMER RACHUNKU
BANKOWEGO DO
WYPŁATY NAGRODY
PESEL
NUMER DOWODU
OSOBISTEGO
Data i czytelny podpis Laureata
Administratorem danych osobowych uczestników loterii jest Pigeon spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Ruskiej 58-59/1c,
50-079 Wrocław. Dane osobowe przetwarzane są w celu przeprowadzenia loterii. Każdy Uczestnik ma prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania
i żądania ich usunięcia. Podanie danych ma charakter dobrowolny, ale jest konieczne do wzięcia udziału w loterii i otrzymania nagród.