Dane Wykonawcy: Pełna nazwa

Załącznik nr 1 do umowy nr ZP/BP/…/2015
Znak sprawy: 10/BZLR/ZP/2015
Dane Wykonawcy:
Pełna nazwa: ………………………………………..
Adres: ………………………………………………
Tel. i fax: …………………………………………..
Zamawiający:
Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej
43-384 Jaworze ul. Słoneczna 83
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY Część I- ZAKUP I DOSTAWA ODCZYNNIKÓW DO BIOCHEMII I PROBÓWEK- BioSystems
A-15
Nazwa
artykułu
J.m.
Ilość
szacowana
na 12 m-cy
Cena jedn.
netto
Stawka
VAT
Cena jedn. brutto
Wartość
netto
Wartość
brutto
Nazwa oferowanego
produktu/producent
2
Barwnik do retykulocytów
100 ml
Odczynnik sulf.
(MAC - WILLIAMA)– 500
ml
Odczynnik do moczu
Erlicha – 500 ml
3
Op.
4
1
5
6
7
8
9
10
Op.
4
Op.
1
4.
Odczynnik do moczu
Extona – 500 ml
Op.
2
5.
Paski do anal. moczu 8
parametrowe op x 100 szt.
Op.
10
6.
Kasetki do oznaczania krwi
utajonej w kale
Szt.
50
7.
Odczynnik do chemii –
glukoza 10x50ml
Op.
4
8.
Odczynnik do chemii –
kreatynina 4x500ml
Op.
6
L.p.
1
1.
2.
3.
Załącznik nr 1 do umowy nr ZP/BP/…/2015
Znak sprawy: 10/BZLR/ZP/2015
9.
Odczynnik do chemii – trój
glicerydy 4x50 ml
Op.
4
10.
Odczynnik do chemii –
cholesterol 10x50 ml
Op.
4
11.
Odczynnik do chemii –
Chol HDL DIRECT 1x80
ml
Op.
6
12.
Odczynniki do chemii –
lateks RF 100 oznaczeń
Op.
1
13.
Odczynniki do chemii CRP
lateks 100 oznaczeń
Op.
1
14.
Troponina I
Szt.
150
15.
Odczynnik do chemii –
AST/GOT 200ml
Op.
3
16.
Odczynnik do chemii –
ALT/GOT 200ml
Odczynnik do chemii –
FOSFATAZA ALKAL. (
AMP ) 50 ml
Odczynnik do chemii –
GGTP 1x50ml
Odczynnik do chemii – Fe
4x50 ml
Odczynnik do chemii –
TIBC 1x50 ml
Odczynnik do chemii –
kwas moczowy 1x50 ml
Odczynnik do chemii
MOCZNIK UV 4x50ml
Kinaza keratynowa CK-MB
50 ml
Bilirubina całkowita 4x50
ml
Surowice kontrolne N (5x5
ml)
Op.
3
Op.
5
Op.
5
Op.
1
Op.
1
Op.
5
Op.
1
Op.
1
Op.
2
Op.
6
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Załącznik nr 1 do umowy nr ZP/BP/…/2015
Znak sprawy: 10/BZLR/ZP/2015
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Surowice kontrolne P (5x5
ml)
Multikalibrator (5x5)
Op.
6
Op.
4
Płyn myjący koncentrat/100
ml A -15
Rotory – kuwety do A15
Op.
2
Szt.
30
Szt.
2000
Op.
1
Szt.
10
Probówki pomiarowe do
analizatora A 15 (kuwety)
jednorazowego użytku – na
2 ml
Płyn systemowy 1000 ml A15
Białko CRP – ilościowe+
kontrola+kalibrator
Oświadczamy, iż w zakresie niniejszej umowy dokonamy okresowego przeglądu technicznego Analizatora A-15 BioSystems rok
produkcji 2009r/ nr fabryczny 831051930 oraz Analizatora biochemicznego STAF-FAX rok produkcji 1997r. numer fabryczny 19042391.
Wartość oferty brutto: …………………………….. zł.
………………………………………
(miejscowość, data)
Słownie złotych: ………………………………………………
……………………………………………………
(Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)