Wniosek o skierowanie bezrobotnych do wykonywania robót

............................, dnia .................................................
WNIOSEK
o skierowanie bezrobotnych do wykonywania robót publicznych na okres do 6 miesięcy
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(pełna nazwa i adres siedziby wnioskodawcy – organizatora, będącego pracodawcą )
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. 2013.674 - z późn. zm.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz
jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłacanych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. 2014.864).
1. Miejsce/a prowadzenia działalności:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. REGON: ........................................................................................................................................................................
3. NIP ….................................................................................................................................................
4. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności
…............................................................................................................................................................
5. Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego/ych: ….................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
6. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
7. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach robót publicznych:
.................................. z tego na stanowiskach:
Stanowisko
Pożądane
Niezbędne
Liczba
kwalifikacje i
kwalifikacje
osób
inne wymogi
RAZEM:
Okres
zatrudnienia
Proponowana
wysokość
wynagrodzenia
Wnioskowana
wysokość
refundacji
OŚWIADCZENIE ORAGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH - PRACODAWCY
1. W dniu złożenia wniosku o zorganizowanie robót publicznych:
a) nie zalegam/zalegam* z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom orazz opłacaniem w
terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
b) nie zalegam/zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
Nie jestem beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn.
zm.)
Zapoznałem się i spełniam warunki określone:
- w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z
tytułu opłacanych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. 2014.864), a także
- w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i
108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z
24.12.2013, str. 1), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w
sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach prawa Unii
Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury.
4. Zobowiązuje się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy,
jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy,
otrzymam pomoc publiczną.
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 K.K.) oświadczamy,
że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Zobowiązuję/my się do niezwłocznego poinformowania Urzędu o zmianie wszelkich danych zawartych
w przedmiotowym wniosku.
Data .....................................
..............................................
podpis i pieczęć Pracodawcy
Załączniki:
1. Kserokopia powołania Burmistrza lub Wójta *
2. Aktualny odpis z KRS **
3. Kserokopia deklaracji ZUS za ostatni m-c /DRA/
*
**
dotyczy Gmin
dotyczy organizacji pozarządowych statutowo zajmujących się problematyką: ochrony środowiska, kultury, oświaty, kultury
fizycznej i turystyki, opieki zdrowotnej, bezrobocia oraz pomocy społecznej, a także spółek wodnych i ich związków.
.......................................................................
nazwa podmiotu gospodarczego
.......................................................................
adres podmiotu gospodarczego
OŚWIADCZENIE
Zobowiązuje / nie zobowiązuję * się do dalszego zatrudniania bezrobotnego, bądź
powierzenia mu innej pracy zarobkowej po okresie wykonywania robót publicznych.
.................................................
…...............................................
data, podpis i pieczątka podmiotu
data podpis i pieczątka pracownika PUP
* niepotrzebne skreślić
OfPr/14/......... StPr/14/.........
I. Informacje dotyczące pracodawcy
1.
OTWARTA
ZAMKNIĘTA
ZGŁOSZENIE OFERTY PRACY / INFORMACJA O WOLNYM
MIEJSCU ZATRUDNIENIA LUB INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ
2.
Nazwa pracodawcy
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4.Podstawowy rodzaj działalności wg
3. Numer statystyczny pracodawcy
(regon)
EKD
5. NIP
ulica ...............................................................
kod pocztowy
gmina/miasto.........................................................
6. Forma własności –
1)
2)
Adres siedziby pracodawcy
telefon....................................................................
prywatna
publiczna
faks........................................................................
7. Forma prawna działalności
1)
osoba fizyczna
2)
osoba prawna ( sp z o.o, SA, inna)
3)
spółka osobowa ( jawna, komandytowa)
4)
stowarzyszenie, fundacja
8. Osoba wskazana do kontaktu z pracodawcą
e-mail....................................................................
nazwisko i imię...................................................................................................
9. Liczba zatrudnionych pracowników
strona internetowa.................................................
stanowisko..........................................................................................................
telefon.................................................................................................................
II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej
12. Nazwa stanowiska
13. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia
10. Nazwa zawodu
............................................................
............................................................
11.Kod zawodu
........................................................
w tym dla osób niepełnosprawnych
........................................................
........................................................
14. Wnioskowana liczba kandydatów
15. Adres miejsca wykonywania pracy
........................................................
16. Dodatkowe informacje
(możliwość zakwaterowania)
17.Zasięg ogłaszania informacji o ofercie pracy
..........................................................
........................................................
..........................................................
18. Rodzaj umowy
1)
na czas nieokreślony
2)
na czas określony
3)
na okres próbny
4)
na zastępstwo
20. Wysokość wynagrodzenia
brutto )
........................................................
(kwota
tylko terytorium Polski
terytorium Polski i państwa EU/EOG
19. System i rozkład czasu pracy
W godzinach
1)
jednozmianowa
2)
dwie zmiany
od ...............do...............
3)
trzy zmiany
4)
ruch ciągły
od ...............do...............
5)
inne ...........................
............................
od ...............do...............
22. Data rozpoczęcia pracy
5) umowa zlecenie
6) umowa o dzieło
7) umowa o pracę tymczasową
8) inne ........................................
...........................................................
21. System wynagradzania
(miesięczny, godzinowy, akord, prowizji)
..............................................................
23. Wymagania – oczekiwania pracodawcy
1)
Wykształcenie ................................................................................
2)
kierunek/ specjalność.....................................................................
3)
staż pracy ......................................................................................
4)
1)
2)
umiejętność – specjalności.............................................................
.........................................................................
24. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy
...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
III. Adnotacje urzędu pracy
25. Numer pracodawcy
26. Data przyjęcia zgłoszenia
27. Numer oferty pracy
/
29. Data odwołania oferty pracy
30. pracownik rejestrujący ofertę
31. Aktualizacja
...........................................
.....................
................................
28. Sposób przyjęcia oferty
1)
2)
3)
4)
pisemnie
faks
e-mail (z podpisem
elektronicznym)
inna forma
..............................................
OTWARTA – umożliwia identyfikację pracodawcy
ZAMKNIĘTA – nie zawiera danych umożliwiających identyfikację pracodawcy realizacja z udziałem pośrednika pracy
1.Udzielono pracodawcy informacji o możliwości realizacji oferty pracy w formie
zawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy
–
niezawierającej dane umożliwiające identyfikację pracodawcy
–
2. Poinformowano pracodawcę o pozytywnych i negatywnych stronach każdej z w/w form
–
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
Oświadczam, iż w okresie do 365 przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie zostałem
skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jestem objęty
postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
Oświadczam, iż tej oferty pracy w tym samym czasie nie zgłosiłem/am do innego powiatowego urzędu
pracy.
.....................................................
...........................................................
podpis pracodawcy
podpis pracownika PUP
W ewidencji PUP Łódź-Wschód figurują/nie figurują osoby spełniające wymagania określone w ofercie pracy.
REALIZACJA OFERTY PRACY
Lp
Data wystawienia
skierowania
Imię
Nazwisko
Kandydat zatrudniony
Tak
Data i podpis osoby odpowiedzialnej za realizację................................................................
Sposób realizacji oferty:
Nabór prowadzony przez pośredników
Tablica ogłoszeń
Przekazanie do upowszechnienia w innym
powiatowym urzędzie pracy
Giełda pracy
internet
Prasa
Kontakt e-mail
Brak możliwości realizacji ofery - w ewidencji
PUP nie figurują osoby spełniające
wymagania pracodawcy
Nie