Imię i nazwisko

Słupska Spółdzielnia Mieszkaniowa CZYN
Leszczyńskiego 7 , 76-200 Słupsk
FR –GZ-004/2012
str. 1 z 3
Słupsk, dnia ……………………….
….........................................................
/ imię i nazwisko /
…..........................................................
/ adres /
…..........................................................
/telefon kontaktowy /
Zarząd SSM „CZYN”
Ul. Leszczyńskiego 7
76-200 Słupsk
WNIOSEK
Niniejszym proszę o wydanie identyfikatora upoważniającego do parkowania samochodu osobowego
marki ….................................................. o numerze rejestracyjnym* …..........................., którego jestem
właścicielem / współwłaścicielem / użytkuję w/w samochód na podstawie/**
…....................................................................................................................
….........................................................
Podpis osoby uprawnionej
/* wraz z wnioskiem należy dostarczyć do wglądu Dowód Rejestracyjny pojazdu, którego wniosek dotyczy
/** odpowiednie podkreślić
Słupska Spółdzielnia Mieszkaniowa "CZYN" 76-200 Słupsk, ul. S. Leszczyńskiego 7
tel. (59) 843 25 16 , fax (59) 843 21 22
e-mail: [email protected]
Godziny pracy: Pn 8-16, Wt-Pt 7-15
Słupska Spółdzielnia Mieszkaniowa CZYN
Leszczyńskiego 7 , 76-200 Słupsk
FR –GZ-004/2012
str. 2 z 3
Wypełnia Spółdzielnia
Adnotacje działu Gospodarki Zasobami:
Potwierdzam zgodność powyższych danych z dowodem rejestracyjnym Nr …...................................
Badania techniczne ważne do …...........................
Wydano 1 / 2 identyfikator / duplikat.
..................................................................
(podpis i pieczątka pracownika działu GZ)
Adnotacje działu Członkowsko–Lokalowego i Administracji Gospodarczej:
Słupska Spółdzielnia Mieszkaniowa "CZYN" 76-200 Słupsk, ul. S. Leszczyńskiego 7
tel. (59) 843 25 16 , fax (59) 843 21 22
e-mail: [email protected]
Godziny pracy: Pn 8-16, Wt-Pt 7-15
Słupska Spółdzielnia Mieszkaniowa CZYN
Leszczyńskiego 7 , 76-200 Słupsk
FR –GZ-004/2012
str. 3 z 3
Słupska Spółdzielnia Mieszkaniowa "CZYN" 76-200 Słupsk, ul. S. Leszczyńskiego 7
tel. (59) 843 25 16 , fax (59) 843 21 22
e-mail: [email protected]
Godziny pracy: Pn 8-16, Wt-Pt 7-15