WZÓR APELACJI Tarnobrzeg, dnia

WZÓR APELACJI
Tarnobrzeg, dnia …………....…................r.
Sąd Apelacyjny w Rzeszowie
III Wydział Ubezpieczeń Społecznych
Al. Piłsudskiego 28
35-001 Rzeszów
za pośrednictwem
Sądu Okręgowego w Tarnobrzegu
III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
ul. Sienkiewicza 27
39-400 Tarnobrzeg
Wnioskodawca:..................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Pozwany:............................................................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania)
Sygn. akt .........................
APELACJA WNIOSKODAWCY/POZWANEGO*
od wyroku Sądu Okręgowego w Tarnobrzegu z dnia ......................r. sygn. akt
............ doręczonego w dniu................................ r.
Powyższy wyrok zaskarżam w części co do pkt. ….............../w całości* i wyrokowi
temu zarzucam:
1. naruszenie przepisów prawa materialnego polegające
na...............................................................................................................
..................................................................................................................
2. naruszenie przepisów prawa procesowego polegające
na...............................................................................................................
..................................................................................................................
3. inne zarzuty
…………………………………………………...............................................................
..................................................................................................................
Wskazując na powyższe podstawy wnoszę o:
1. zmianę zaskarżonego wyroku w całości lub w części poprzez
………….………………......................................................................................
..................................................................................................................
lub
2. uchylenie zaskarżonego wyroku w całości lub w części i przekazanie sprawy
do ponownego rozpoznania Sądowi I Instancji
3. zasądzenie kosztów za I Instancję/II Instancję*.
UZASADNIENIE
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
…………………………
(czytelny podpis)
Załączniki:
1. Odpis apelacji dla strony przeciwnej
2. Opłata sądowa w kwocie..............
* (niepotrzebne skreślić)