Endoskopowe leczenie plynotoków nosowych

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
343
Endoskopowe leczenie płynotoków nosowych
Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea
Andrzej Sieśkiewicz1, Tomasz Łysoń2, Marek Rogowski1, Zenon Mariak 2
SUMMARY
Endoscopic surgery due to its high efficacy and relatively minor intraoperative
trauma became a standard of transnasal csf leak treatment.
The aim of this study: was to present, basing on our own experience, diagnostic and therapeutic methods of treatment of various types of csf rhinorhea.
Material and method: All together 14 endoscopic skull base reconstructions were performed. The bony defect and dural perforations were closed
using: fat grafts, septal bone or cartilage, mucosal flaps of the septum or
nasal concha, artificial dura and collagen sponge with fibrin glue. The defect
was localized by high resolution computed tomography, magnetic resonance
cisternography, neuronavigation system and fl uorecein test.
Results: Complete closure of the defect and resolution of the csf leak after the
first attempt was achieved in 92,3% of patients. In one case the rhinorhea was
successfully stopped after the second reconstructive procedure. No adverse
reaction of intrathecal fluorescein administration were noted in our patients.
Conclusions: Endoscopic surgeons have a wide variety of diagnostic tools and
operative techniques at their disposal for precise localization and management
of csf rhinorhea. The key for high efficacy of the treatment is appropriate
selection of diagnostic and surgical method depending on cause, type, size
and localization of the leak.
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
24.04.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
21.07.2009
1
Klinika Otolaryngologii Uniwersytetu
Medycznego W Białymstoku
Kierownik Kliniki: Prof. M. Rogowski
2
Klinika Neurochirurgii Uniwersytetu
Medycznego W Białymstoku
Kierownik Kliniki: Prof. Z. Mariak
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
według kolejności
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Andrzej Sieśkiewicz
adres pocztowy:
Kilinika Otolaryngologii UM w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24 a
tel. 0-85 746 82 69
fax 0-85 746 86 97
e-mail [email protected]
Hasła indeksowe: wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego, chirurgia endoskopowa
Key words: CSF leak, endoscopic surgery
Płynotok nosowy pomimo znacznego postępu technologicznego wciąż stanowi poważny problem terapeutyczny. W ciągu ostatnich 15 lat leczenie endoskopowe
płynotoków nosowych staje się powoli ogólnie przyjętym
standardem. Co prawda istnieją sytuacje, w których dostęp przezczaszkowy czy zewnątrzczaszkowy może okazać się konieczny, tym niemniej w większości przypadków wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego może zostać
powstrzymany przy użyciu techniki endoskopowej.
W wykonanej meta analizie 289 przypadków pacjentów z płynotokami o różnej etiologii skuteczność
leczenia endoskopowego wyniosła 92% [1]. Zarówno
jednak odsetek niepowodzeń jak i sposób postępowania terapeutycznego zależą od szeregu czynników
takich jak: lokalizacja i intensywność płynotoku,
jego przyczyna czy obecność wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego.
Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń związanych z endoskopowym zaopatrywaniem
płynotoku nosowego o różnej etiologii.
Materiał i metoda
Badaną grupę stanowiło 13 pacjentów z wyciekiem
płynu mózgowo-rdzeniowego, którzy zostali poddani
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
leczeniu endoskopowemu. Przyczyną płynotoku były
urazy głowy (3 pacjentów), urazy jatrogenne (7 pacjentów), u 3 pacjentów wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego miał charakter samoistny. Wśród pacjentów
z płynotokami jatrogennymi u 2 wyciek płynu powstał
podczas typowych zabiegów FESS, u 2 podczas endoskopowej resekcji guzów zatok, u 3 po operacji guzów
siodła i stoku.
U 3 pacjentów miejsce wycieku płynu mózgowordzeniowego zlokalizowane było na tylnej ścianie
zatoki klinowej, u 2 na bocznej ścianie tej zatoki,
w 5 przypadkach w komórkach sitowych przednich
(w tym u 1 pacjenta perforacja podstawy czaszki obejmowała blaszkę perforowaną, przyśrodkowo do małżowiny
nosowej środkowej, u 4 chorych blaszkę boczną), u kolejnych 2 pacjentów zlokalizowana była w komórkach
sitowych tylnych, u 1 pacjenta w zatoce czołowej.
Wszystkie płynotoki jatrogenne rozpoznano i zaopatrywano jednoczasowo podczas pierwotnego zabiegu. W diagnostyce przedoperacyjnej stosowano wysokiej rozdzielczości tomografię komputerową (HRCT),
oraz cysternografię rezonansu magnetycznego (MRC).
Śródoperacyjnie w celu lokalizowania płynotoków
stosowano podoponowe iniekcje roztworu fluoresceiny (0,1 ml 10% fluoresceiny rozcieńczonej w 10 ml
Otolaryngol Pol 2009;
63 (4): 343-347
344
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
płynu mózgowo-rdzeniowego pacjenta) po uzyskaniu
świadomej zgody pacjenta oraz system neuronawigacji
komputerowej Medtronic Stealth Station Treon plus
(Medtronic, USA).
Do zaopatrywania miejsca perforacji podstawy
czaszki i opony twardej wykorzystywano: tkankę tłuszczową, sztuczną oponę, kość lub chrząstkę przegrody
nosa, błonę śluzową małżowin nosowych lub przegrody
nosa, gąbkę kolagenową z klejem tkankowym.
Technika operacyjna
Po zlokalizowaniu miejsca wycieku na podstawie
czaszki starannie usuwano błonę śluzową na przestrzeni co najmniej 5 mm wokół ubytku kostnego.
W przypadku bardzo małych perforacji, o średnicy
ok. 1 mm, wolny przeszczep błony śluzowej układano zewnątrzczaszkowo. Przestrzeń wokół brzegów
przeszczepu uszczelniano klejem tkankowym, a sam
przeszczep stabilizowano opatrunkiem z gąbki kolagenowej i setonami. Pomiędzy gąbką a setonami
umieszczano pasek silastiku, aby nie doprowadzić do
zruszenia przeszczepu podczas usuwania opatrunku
wewnątrznosowego.
W przypadku perforacji średniej wielkości (do 3-4
mm średnicy) w zależności od miejsca uszkodzenia
podstawy czaszki stosowano wewnątrzoponowo przeszczep tkanki tłuszczowej techniką „bath plug” [2, 3]
lub zewnątrzoponowo sztuczną oponę. Dodatkowo,
miejsce wycieku uszczelniano zewnątrzczaszkowo wolnym przeszczepem błony śluzowej z klejem tkankowym
podpartym gąbką kolagenową i setonami.
U pacjentów z większymi perforacjami wykonywano również rekonstrukcję ubytku podstawy czaszki
wprowadzając przeszczep kości lemiesza lub chrząstki
przegrody wewnątrzczaszkowo, zewnątrzoponowo.
W każdym przypadku z użyciem sztucznej opony
lub przeszczepów wewnątrzczaszkowych starano się
uwidocznić brzegi perforacji opony twardej, co u niektórych pacjentów wymagało nieznacznego poszerzenia
ubytku kostnego. Wprowadzany wewnątrzczaszkowo
materiał powinien bowiem całkowicie pokrywać miejsce
rozdarcia opony.
W jednym przypadku jako drugi zabieg rekonstrukcyjny, z powodu ponownego pojawienia się wycieku
płynu mózgowo-rdzeniowego, wykonano całkowitą
obliterację zatoki klinowej tkanką tłuszczową pobraną
z brzucha.
Przed założeniem opatrunku wewnątrznosowego
sprawdzano szczelność rekonstrukcji ubytku podstawy
czaszki zwiększając ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez obniżenie głowy pacjenta, obustronny
ucisk na żyły szyjne lub wentylację z dodatnim ciśnieniem krańcowo wydechowym. Opatrunek wewnątrznosowy utrzymywano w zależności od wielkości ubytku
podstawy czaszki od 1 do 4 dni. W ciągu pierwszych
dwóch tygodni po zabiegu operacyjnym kilkukrotnie
oczyszczano przewody nosowe z zalegającej wydzieliny.
Stopniowy powrót do normalnej aktywności zalecano
po co najmniej 6 tygodniach.
Wyniki
Spośród pacjentów z płynotokami niejatrogennymi
u dwóch oprócz klinicznych cech wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego występowały incydenty nawracającego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U żadnego
z chorych z płynotokiem samoistnym nie stwierdzono
w badaniach przedoperacyjnych podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, w związku z czym w okresie
pooperacyjnym nie stosowano drenażu lędźwiowego
u tych chorych.
U dwóch pacjentów płynotok miał charakter niestały, a ubytek w podstawie czaszki i wyciek płynu
został potwierdzony przy pomocy badań HRCT i/lub
cysternografii RM, natomiast nie obserwowano wycieku płynu w teście fluoresceinowym. W dwóch przypadkach płynotoku niejatrogennego miejsce wycieku
płynu udało się zlokalizować podążając za stróżką
znakowanego fluoresceiną płynu mózgowo-rdzeniowego. Nie odnotowano objawów ubocznych związanych
z wewnątrzoponowym podaniem fluoresceiny.
Całkowite zamknięcie ubytku i ustąpienie płynotoku uzyskano po pierwszej operacji u 12 z 13 pacjentów
(92,3%). U jednego pacjenta zatrzymanie wycieku płynu
mózgowo-rdzeniowego nastąpiło po drugiej operacji
rekonstrukcyjnej.
Omówienie
Zgodnie z obecnie przyjętymi standardami postępowania terapeutycznego w przypadku przeznosowych
wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego leczenie chirurgiczne powinno być główną formą leczenia. Postępowanie zachowawcze jest zasadne jedynie w ostrych płynotokach pourazowych. Reżim łóżkowy z uniesieniem
głowy pacjenta, drenaż lędźwiowy, stosowanie środków
przeciwkaszlowych, ułatwiających wypróżnianie czy
zmniejszających produkcję płynu mózgowo-rdzeniowego
mogą okazać się skuteczne w zahamowaniu tego typu
płynotoków nawet w 70% przypadków [4]. Niestety, ponieważ rozerwana opona twarda nie zrasta się, miejsce
wycieku płynu u tych pacjentów zostaje w samoistnym
procesie naprawczym pokryte jedynie cienką warstwą
tkanki włóknistej i błony śluzowej, które nie zawsze pełnią wystarczającą barierę chroniącą przed zakażeniem.
Stąd opisywany w literaturze wysoki, sięgający 30, 40
a nawet 60% odsetek pacjentów, u których rozwija się
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [4, 5, 6] .
Dynamiczny rozwój chirurgii endoskopowej spowodował, że obecnie znaczną część uszkodzeń podstawy
przedniego dołu czaszki jesteśmy w stanie zaopatrzyć
drogą wewnątrznosową. Jednocześnie skuteczność
metody endoskopowej w odpowiednio dobranych przyOtolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
padkach jest bardzo wysoka w porównaniu z tradycyjnymi dostępami neurochirurgicznymi. Z przeglądu
literatury wynika, że dostępy zewnątrzczaszkowe pozwalają opanować wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
u ok. 70% pacjentów [7, 8] podczas gdy zabiegi endoskopowe u ponad 90% operowanych [1]. Skuteczność
leczenia w naszej grupie pacjentów wyniosła 92,3%
po pierwszym zabiegu i 100% po drugiej operacji rekonstrukcyjnej. Oczywiście ryzyko utrzymywania się
płynotoku po pierwszym zabiegu rekonstrukcyjnym
zależy od wielu czynników m.in. wielkości ubytku,
jego lokalizacji czy ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Po
rozległych resekcjach podstawy przedniego dołu czaszki
z rekonstrukcją warstwową częstość utrzymywania się
płynotoku nawet w bardzo specjalistycznych ośrodkach
może oscylować w granicach 20% [9]. W naszym materiale tylko 2 pacjentów miało ubytki podstawy czaszki
o powierzchni większej niż 1 cm2, które można by
określić jako duże. W obu przypadkach powstrzymano
wyciek płynu stosując rekonstrukcję sztuczną oponą
wprowadzoną wewnątrzoponowo, kością lemiesza wewnątrzczaszkowo i wolnym przeszczepem błony
śluzowej wzmocnionym klejem tkankowym i gąbką
kolagenową od strony jamy nosowej.
Gorzej rokują również wycieki płynu mózgowordzeniowego z okolic trudno dostępnych w badaniu
endoskopowym takich jak zatoka czołowa czy zachyłek boczny zatoki klinowej. Kluczem do powodzenia
w takich przypadkach jest pełne uwidocznienie ubytku podstawy czaszki przez szerokie otwarcie zatoki
– zabiegi Draf IIb lub Draf III w przypadku zatoki
czołowej i dostęp przez dół skrzydłowo-podniebienny
do zachyłka bocznego zatoki klinowej. Tego rodzaju
postępowanie pozwoliło nam na zatrzymanie płynoto-
Ryc. 1. Pourazowy ubytek kości tylnej ściany zatoki czołowej
zaopatrzony techniką endoskopową po całkowitym usunięciu
nosowej części ściany dolnej lewej zatoki czołowej (Draf II b)
Fig. 1. Posttraumatic bony defect of the posterior wall of the
frontal sinus repaired endoscopicaly after total removal of the intranasal part of the inferior wall of the left frontal sinus (Draf II b)
ku po pierwszym zabiegu rekonstrukcyjnym u trzech
pacjentów (ryc. 1)
U jednego pacjenta z badanej grupy kliniczne cechy
ponownego wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego pojawiły się ok. 2 miesiące po pierwotnej rekonstrukcji.
Podczas pierwszego zabiegu po usunięciu guza przysadki mózgowej wykonano plastykę siodła chrząstką
Ryc. 2. Cysternografia RM, płynotok samoistny – gromadzenie się płynu mózgowo-rdzeniowego z kontrastem w obrębie
zatoki klinowej
Fig. 2. MR cisternography, spontaneous csf leak – contrast-stained cerebro-spinal fluid gathering inside the sphenoid sinus
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
345
346
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
przegrody i płatem śluzówkowym. Podczas kolejnej
operacji nie udało się w sposób jednoznaczny ustalić
miejsca wycieku płynu mózgowo rdzeniowego. Z tego
powodu zdecydowano się na wykonanie obliteracji
zatoki klinowej tkanką tłuszczową. Zabiegi tego typu,
chociaż skuteczne w przekonaniu wielu autorów [10,
11], w naszej klinice nie są wykonywane rutynowo ze
względu na zwiększone ryzyko rozwoju śluzowiaka
w obliterowanej zatoce [4, 12].
Z ryzykiem rozwoju śluzowiaka należy liczyć się
podczas rekonstrukcji podstawy czaszki w bezpośrednim sąsiedztwie ujść zatoki czołowej i klinowej
ze względu na możliwość tworzenia ziarniny, tkanki
włóknistej i zrostów w okolicy operowanej. W związku
z tym, w takich przypadkach celowe wydaje się nam
szerokie otwarcie najbliższej zatoki. U dwóch naszych
chorych z uszkodzeniem podstawy czaszki w okolicy
zatoki czołowej, przed wykonaniem rekonstrukcji ubytku przeprowadzono zabieg usunięcia wewnątrznosowej
części ściany dolnej zatoki czołowej (Draff IIb). Tego
typu postępowanie ułatwiło również dokładne ułożenie
przeszczepu śluzówkowego i jego odpowiednie podparcie
od strony jamy nosa.
Niestałe i niewielkie wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą stanowić poważny problem diagnostyczny. Czasem objawem, który skłania do poszerzenia
diagnostyki w kierunku płynotoku są powtarzające się
incydenty zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych. Z taką
sytuacją mieliśmy do czynienia u dwóch naszych pacjentów. Niewielkie, okresowe wycieki z nosa wodnistej
wydzieliny są z reguły przez chorych bagatelizowane.
Możliwość wykrycia płynotoku za pomocą badań obrazowych (T2 zależne obrazy RM, cysternografia TK i RM)
zależy w dużej mierze od obecności, ale i intensywności
wycieku w trakcie badania.
Jednym z badań pomocniczych, które stosowaliśmy
do zlokalizowania miejsca wycieku płynu mózgowordzeniowego był test fluoresceinowy. Użycie niewielkich
dawek fluoresceiny i przestrzeganie zalecanych schematów podawania znacznika pozwala na zmniejszenie
do minimum ryzyka wystąpienia poważnych działań
ubocznych [13, 14]. W naszej grupie pacjentów nie zaobserwowaliśmy działań niepożądanych podoponowego
podania fluoresceiny. Chociaż czułość testu fluoresceinowego w literaturze oceniana jest bardzo wysoko
[4, 15] w naszych badaniach „tylko” w dwóch przypadkach płynotoku niejatrogennego miejsce wycieku płynu
udało się zlokalizować podążając za stróżką znakowanego fluoresceiną płynu mózgowo-rdzeniowego. Jednak
pacjenci, u których podawaliśmy fluoresceinę mieli
małe lub niestałe wycieki płynu, co mogło wpływać
na wyniki testu. Poza tym, chorzy z tej grupy nie byli
wcześniej operowani i ekspozycja podstawy czaszki
w trakcie wykonywania badania mogła być niewystarczająca by zaobserwować bardzo niewielki wypływ
płynu mózgowo-rdzeniowego. W tych „wątpliwych”
przypadkach w celu precyzyjnej lokalizacji defektu
kostnego podstawy czaszki bardzo pomocny okazał się
system neuronawigacji komputerowej, pozwalający na
sprawne odnalezienie nawet niewielkich ubytków.
U dwóch pacjentów wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego udało się nam potwierdzić przy pomocy badania
cysternografii RM, które wykazało gromadzenie się
znacznika w okolicy ubytku kostnego w obrębie sitowia
przedniego i zatoki klinowej. Tego typu test diagnostyczny, którego czułość u pacjentów z obniżonym
ciśnieniem wewnątrzczaszkowym oceniana jest na
około 89% [16], wydaje się nam szczególnie przydatny
w niewielkich płynotokach kiedy zatoki oboczne nosa
(zatoka klinowa czy czołowa) lub zmiany o charakterze
meningocele stanowią rezerwuar gromadzącego się
kontrastu (ryc. 2).
Uraz towarzyszący zabiegom endoskopowym rekonstrukcji podstawy przedniego dołu czaszki jest nieporównywalnie mniejszy niż podczas zabiegów z dostępów
zewnątrzczaszkowych, co podkreślane jest również
w nielicznych jeszcze polskich publikacjach dotyczących tej problematyki [17, 18]. Większość naszych pacjentów opuściła szpital w 2-4 dobie pooperacyjnej.
W podsumowaniu należy powiedzieć, że chirurdzy
endoskopowi mają obecnie do dyspozycji szeroki wachlarz metod diagnostycznych i technik operacyjnych
umożliwiających precyzyjną lokalizację i zaopatrzenie
wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego. Kluczem do
osiągnięcia wysokiej skuteczności leczenia jest odpowiednie postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne
zależne od przyczyny, rodzaju, wielkości i lokalizacji
płynotoku.
PIŚMIENNICTWO
1.
Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig
J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid
rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope. 2000; 110(7):
1166-72.
2.
Briggs RJ, Wormald PJ. Endoscopic transnasal intradural
repair of anterior skull base cerebrospinal fluid fistulae. J
Clin Neurosci. 2004; 11(6): 597-9.
3.
Wormald PJ, McDonogh M. ‘Bath-plug’ technique for the
endoscopic management of cerebrospinal fluid leaks. J Laryngol Otol. 1997; 111(11): 1042-6.
4.
Schlosser RJ, Bolger WE. Nasal cerebrospinal fluid leaks:
critical review and surgical considerations. Laryngoscope.
2004; 114(2): 255-65.
5.
Leech PJ, Paterson A. Conservative and operative management for cerebrospinal-fluid leakage after closed head
injury. Lancet. 1973; 1(7811):1 013-6.
6.
Eljamel MS, Foy PM. Non-traumatic CSF fistulae: clinical history and management. Br J Neurosurg. 1991; 5(3):
275-9.
7.
Aarabi B, Leibrock LG. Neurosurgical approaches to cerebrospinal fluid rhinorrhea. Ear Nose Throat J. 1992; 71(7):
300-5.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
8.
9.
Ray BS, Bergland RM. Cerebrospinal fluid fistula: clinical
14. Keerl R, Weber RK, Draf W, Wienke A, Schaefer SD. Use
aspects, techniques of localization, and methods of closu-
of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospi-
re. J Neurosurg. 1969; 30(4): 399-405.
nal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and
Snyderman CH, Kassam AB, Carrau R, Mintz A. Endosco-
reported complications in Europe and the United States.
pic reconstruction of cranial base defects following endonasal skull base surgery. Skull Base. 2007; 17(1): 73-8.
Laryngoscope. 2004; 114(2): 266-72.
15. Stammberger H, Greistorfer K, Wolf G, Luxenberger W.
10. Tosun F, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Celin S,
Surgical occlusion of cerebrospinal fistulas of the anterior
Schaitkin B Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal
skull base using intrathecal sodium fluorescein Laryngor-
fluid leaks of the sphenoid sinus. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg. 2003; 129(5): 576-80.
hinootologie. 1997; 76(10): 595-607.
16. Albayram S, Kilic F, Ozer H, Baghaki S, Kocer N, Islak C.
11. Gendeh BS, Mazita A, Selladurai BM, Jegan T, Jeevanan
Gadolinium-enhanced MR cisternography to evaluate du-
J, Misiran K. Endonasal endoscopic repair of anterior
ral leaks in intracranial hypotension syndrome. AJNR Am
skull-base fistulas: the Kuala Lumpur experience. J Laryngol Otol. 2005; 119(11): 866-74.
J Neuroradiol. 2008; 29(1): 116-21.
17. Strek P, Zagólski O, Skladzien J, Kurzynski M, Oleg K, Ko-
12. Citardi MJ, Cox AJ 3rd, Bucholz RD. Acellular dermal al-
nior M, Hydzik-Sobocińska K, Najdzionek D. Endoscopic
lograft for sellar reconstruction after transsphenoidal hy-
treatment of cerebral rhinorrhea. Otolaryngol Pol. 2007;
pophysectomy. Am J Rhinol. 2000; 14(1): 69-73.
61(1): 69-73.
13. Tabaee A, Placantonakis DG, Schwartz TH, Anand VK.
18. Wielgosz R, Mroczkowski E. Intranasal microsurgery in
Intrathecal fluorescein in endoscopic skull base surgery.
treatment of cerebrospinal rhinorrhea. Otolaryngol Pol.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137(2): 316-20.
1995; 49(6): 525-31.
Otolar yngologia Polska tom 63, nr 4, lipiec– sierpień 20 0 9
347