Depresja u osób w podeszłym wieku

PRACA POGLĄDOWA
ISSN 1643–0956
Jacek Turczyński, Adam Bilikiewicz
II Klinika Chorób Psychicznych Akademii Medycznej w Gdańsku
Depresja u osób w podeszłym wieku
Old age depression
STRESZCZENIE
ABSTRACT
Wraz ze starzeniem się społeczeństw i zwiększaniem
odsetka ludzi starych w ogólnej populacji problem
zaburzeń nastroju staje się coraz bardziej istotny. Zespoły depresyjne obok otępień należą do najczęściej
występujących zaburzeń psychicznych u osób w podeszłym wieku. Częstość jakichkolwiek zaburzeń depresyjnych w populacji osób po 65 roku życia ocenia
się na około 15–20%, a dużej depresji — na 2–5%.
Panuje powszechne przekonanie o odmienności obrazu klinicznego depresji u osób w podeszłym wieku.
Za objawy charakterystyczne dla depresji osób starszych uważa się płaczliwość, drażliwość, większą intensywność lęku i niepokoju, skargi na rozmaite dolegliwości somatyczne oraz urojenia, zwłaszcza hipochondryczne i nihilistyczne, poczucie winy, myśli
i zamiary samobójcze. Uznaje się również, że depresja u osób starszych częściej może imitować swym
obrazem zespoły nerwicowe. Wiele badań prowadzonych w ostatnich latach wskazuje jednak na brak istotnych różnic w obrazie klinicznym depresji u osób starszych i młodszych, co może się wiązać ze stosowaniem aktualnie obowiązujących kryteriów diagnostycznych ICD-10 i DSM-IV. Najnowsze badania wskazują również na fakt, że wbrew obiegowym opiniom
i przekonaniom rokowanie co do ustąpienia depresji
nie pogarsza się wraz z wiekiem. Niewątpliwie wpływają na to coraz nowocześniejsze i skuteczniejsze metody leczenia, głównie farmakologicznego.
It estimates that the prevalance of depressive disorders in the population over 65 is aproximately 15–
–20% and major depressive disorder 2–5%. It is the
common opinion that old age depression varies.
Characteristic symptoms of old age depression are:
tearfulness, nervousness, increasing intensity of anxiety and agitation, somatic complaints, delusions
(particulary hypochondrial and nihilistic), feel of
guilt, suicidal thoughts and intensions. Depression
in elderly often mimics neurosis.
Most recent clinical studies indicate that there is no
difference between old and young age depression.
The reason may be using of DSM-IV or ICD-10 diagnostic criteria. The newest studies indicate that prognosis of depression treatment doesn’t get worse as
getting older. It seems to be an adventage of present
pharmacotherapy of depression.
Słowa kluczowe: depresja, wiek podeszły
Adres do korespondencji:
dr med. Jacek Turczyński
II Klinika Chorób Psychicznych AM w Gdańsku
ul. Srebrniki 1, 80–282 Gdańsk
tel./faks (0 prefiks 58) 344 60 85
e-mail: [email protected]
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
Copyright © 2002 Via Medica
Key words: depression, old age
Wstęp
Wraz z rozwojem cywilizacji i stałym postępem
medycyny obserwuje się stopniowe starzenie społeczeństw. Ludzie w podeszłym wieku, a za takich
zwykło się powszechnie uważać tych, którzy ukończyli 65 rok życia, stanowią coraz większy odsetek
również i polskiej populacji. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 30.06.2000 roku
w Polsce było 4,7 milionów osób po 65 roku życia,
co stanowiło 12,16% wszystkich mieszkańców. Odsetek ten powoli, choć systematycznie wzrasta. Tym
samym stanowi wyzwanie dla współczesnej medycyny, a zwłaszcza psychogeriatrii, nauki zajmującej
się zaburzeniami psychicznymi wieku podeszłego.
Jak widać, starość jest zjawiskiem powszechnym. Niesie też ze sobą wiele ograniczeń. Ludzie starzy są narażeni nie tylko na liczne choroby soma-
www.psychiatria.med.pl
99
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
tyczne, których częstość dramatycznie wzrasta wraz
z wiekiem. Borykają się także z samotnością, brakiem środków do życia, postępującym zniedołężnieniem, izolacją społeczną, niechętną, a czasem nawet wrogą postawą ludzi młodych. W takiej sytuacji
nie powinien dziwić fakt, że zaburzenia psychiczne,
zwłaszcza depresja, nie należą do rzadkości wśród
osób starszych. Depresja wbrew wielu obiegowym
opiniom nie jest fizjologicznym przejawem procesu
starzenia się. Wiele osób w podeszłym wieku mimo
ciężkich chorób somatycznych, problemów socjalnych i ekonomicznych potrafi być szczęśliwymi i cieszyć się życiem.
Powszechnie uważa się, że zaburzenia nastroju oprócz zaburzeń funkcji poznawczych, należą do
najczęstszych objawów psychopatologicznych obserwowanych u osób w podeszłym wieku. Zespoły depresyjne stanowią istotny problem kliniczny nie tylko ze względu na znaczne rozpowszechnienie, ale
także z tego powodu, że w znaczący sposób pogarszają i tak nienajlepszą jakość życia osób starszych,
niekorzystnie wpływają na ich funkcjonowanie społeczne, na przebieg i wyniki leczenia chorób somatycznych, a przede wszystkim zwiększają śmiertelność w tej grupie osób (m.in. w związku z niemałym
ryzykiem śmierci samobójczej).
Epidemiologia
Wśród klinicystów rozpowszechnione jest przekonanie o szczególnie częstym występowaniu depresji u osób w podeszłym wieku [1, 2]. Opiera się ono
na rzeczywistych spostrzeżeniach faktu, iż chorzy na
depresję (dużą depresję wg kryteriów DSM) stanowią nawet 50% pacjentów w podeszłym wieku leczonych na oddziałach psychiatrycznych [2, 3]; 40%
pacjentów dziennych oddziałów psychiatrycznych
[4]; 30–40% pensjonariuszy domów pomocy [2, 5];
około 25% pacjentów oddziałów somatycznych [6,
7] oraz 15–30% chorych po 65 roku życia zgłaszających się do lekarzy rodzinnych [2, 8]. Dane te są częściowo sprzeczne z wynikami badań populacyjnych,
które w większości wskazują, że częstość dużej depresji w grupie osób starszych nie odbiega w istotny
sposób od jej rozpowszechnienia wśród ludzi młodszych i wynosi zazwyczaj 1–5% badanej populacji.
Znacznie więcej osób w podeszłym wieku, nawet kilkadziesiąt procent (ponad 30%), cierpi bliżej niesprecyzowane zaburzenia nastroju, określane przez autorów takimi terminami, jak mała depresja, dystymia, nerwica depresyjna, depresja niepełnoobjawowa itp. — nie spełniają kryteriów rozpoznania dużej
depresji, a są uwarunkowane zazwyczaj licznymi
100
w tym wieku czynnikami psychologicznymi bądź też
towarzyszącymi chorobami somatycznymi.
Jak wspomniano, w większości badań epidemiologicznych stwierdzono częstość dużej depresji
rzędu 1–5% [3, 9, 10]. Podsumowanie wcześniejszych
badań przedstawił w swej pracy Beekman (1999 r.)
[11], który analizował wyniki 34 opublikowanych do
1999 roku prac. Rozrzut wyników był bardzo duży
— od 0,4 do 35%. Średnia częstość dużej depresji
wyniosła 1,8%, małej depresji — 9,8%, podczas gdy
średnie rozpowszechnienie „jakichkolwiek zaburzeń
depresyjnych” — 13,5%. W większości badań epidemiologicznych stwierdza się około 2-krotnie większą
częstość dużej depresji u kobiet [11–13]. Z późniejszych prac warto wspomnieć o wynikach badań
Mulsanta [9], który określił częstość dużej depresji
u osób w podeszłym wieku na 1–3%, a częstość „objawów depresyjnych” — na 15% badanej populacji.
Zdecydowana większość badaczy zajmująca się
tym problemem zwraca uwagę na związek rozbieżności wyników badań epidemiologicznych z trudnościami diagnostycznymi. Często trudno oddzielić objawy choroby somatycznej od objawów depresji oraz
objawy otępienia i depresji. Obraz kliniczny depresji
u osób w podeszłym wieku często przypomina nerwicę, w związku z czym odsetek depresji endogennych u osób starszych bywa zaniżony [10]. Wydaje
się, że decydujące znaczenie ma brak jednolitych
i powszechnie przyjętych kryteriów diagnostycznych
depresji wieku podeszłego. Stosowanie kryteriów
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders) [14] czy też ICD (International Classification of Diseases) [15] prowadzi również zazwyczaj do
niedoszacowania częstości występowania depresji.
Obraz kliniczny
Specyficzność obrazu klinicznego depresji osób
w wieku podeszłym podkreśla się w większości podręczników psychiatrii i w bogatym piśmiennictwie
[2, 3, 16–19]. Wskazuje na to również codzienna
praktyka kliniczna. W przeszłości wyodrębniano nawet osobną jednostkę chorobową o nazwie melancholia inwolucyjna.
Odmienność obrazu depresji nie wynika jednak
z obecności specyficznych, „dodatkowych” objawów
u osób starszych, lecz z większego nasilenia czy też
częstszego występowania niektórych z nich.
Za objawy charakterystyczne dla depresji osób
starszych uważa się płaczliwość, drażliwość, większą
intensywność lęku i niepokoju. Znacznie częściej
występują skargi na rozmaite dolegliwości somatyczne oraz urojenia, zwłaszcza hipochondryczne i nihi-
www.psychiatria.med.pl
Jacek Turczyński i Adam Bilikiewicz, Depresja u osób w podeszłym wieku
listyczne. Często pojawia się nasilone poczucie winy,
myśli i zamiary samobójcze. Uważa się, że depresja
u osób starszych rzadziej przebiega z typowym dla
osób młodszych obniżeniem nastroju. Często może
imitować swym obrazem zespoły nerwicowe. Skargi
dotyczące osłabienia, poczucie niewydolności życiowej, apatia, drażliwość, trudności w skupieniu uwagi
w dużym stopniu przypominają objawy neurastenii.
Bardzo często obserwuje się także odwracalne zaburzenia funkcji poznawczych. Nierzadko dominują
one w obrazie klinicznym, używa się wtedy niezbyt
fortunnego terminu „pseudodemencji”, co bywa
przyczyną pomyłek i trudności diagnostycznych [20].
Kolejną trudność stanowi różnicowanie pomiędzy
następstwami psychologicznymi chorób somatycznych a depresją oraz somatycznymi objawami depresji a objawami chorób somatycznych. Dodatkowym utrudnieniem jest możliwość wystąpienia wielu
z powyższych czynników etiologicznych u jednego
pacjenta [21]. Bardzo często nie można oddzielić od
siebie objawów chorób somatycznych i depresji [18].
Pużyński w swej monografii na temat depresji
(1988 r.) [18] wyróżnia dwie podstawowe postacie
zespołów depresyjnych.
Pierwszą postacią jest depresja z dużym lękiem
i niepokojem psychoruchowym osiągającym nierzadko rozmiary podniecenia. Temu stanowi towarzyszy
nastrój depresyjno-drażliwy, bojaźliwy, często z bogatą ekspresją emocjonalną (płacz, zawodzenie, rozpacz, przerażenie, wołanie o pomoc). Chorzy zgłaszają liczne skargi hipochondryczne, które nierzadko
osiągają rozmiary urojeń. Do częstych dolegliwości
typu somatycznego należy świąd, palenie, pieczenie
skóry, mięśni, tkanek i narządów, skargi na całkowity
brak wypróżnień. Częstym objawem są urojenia klęski materialnej i ruiny, przekonania o sytuacji bez wyjścia, urojenia winy, grzeszności i kary. Chorzy odmawiają przyjmowania pokarmów, ujawniają tendencje samobójcze, oskarżają się publicznie. Pużyński podkreśla, że opisany powyżej wariant zespołu
depresyjnego, który przed kilkudziesięciu laty był
najczęściej obserwowanym obrazem klinicznym depresji wieku podeszłego, obecnie występuje rzadziej.
Miejsce urojeń grzeszności i winy coraz częściej zajmują urojenia hipochondryczne i obawy dotyczące
własnego zdrowia. Częstym objawem są zaburzenia
snu, przyjmujące niekiedy postać całkowitej bezsenności, oraz silne zaburzenia napędu psychoruchowego.
Drugi wariant depresji u osób w wieku podeszłym to według Pużyńskiego wariant asteniczno-depresyjny, w którym dominuje apatia, abulia, utrata
zainteresowań, poczucie zmniejszonej sprawności fi-
zycznej i psychicznej, zwłaszcza intelektualnej, idące w parze z nastrojem depresyjnym, niekiedy stanem zobojętnienia i nastawieniami hipochondrycznymi. Obraz kliniczny takiego stanu niekiedy przypomina otępienie.
U osób starszych częstym zjawiskiem są przewlekle utrzymujące się poronne zaburzenia nastroju
[18]. Na ich określenie używa się wtedy terminu subdepresji. Geiselmann [22] wyróżnia 2 warianty subdepresji. Pierwszy uznaje za ilościowo różny wariant
dużej depresji z mniejszym nasileniem większości
objawów, drugi zaś za jakościowo odmienny od
dużej depresji wariant choroby z mniejszym nasileniem myśli samobójczych, poczucia winy i bezwartościowości oraz podobnym nasileniem obaw o swoje zdrowie i znużenia życiem.
Kolejny podział, z którym można się spotkać
w piśmiennictwie, to rozróżnienie depresji „psychotycznych” i „niepsychotycznych”. Depresje psychotyczne, czyli te, w przebiegu których obserwuje się
urojenia, charakteryzują się większym nasileniem objawów depresyjnych, zwłaszcza głębszym obniżeniem nastroju i gorszą odpowiedzią na leki przeciwdepresyjne [23]. Chorzy wymagają dłuższego pobytu w szpitalu, częściej stwierdza się u nich zmiany
organiczne mózgu [24].
Jak widać, istnieje bardzo dużo objawów depresji wieku podeszłego. Niektóre z wcześniej wymienionych objawów wymagają szerszego omówienia.
Obniżony nastrój
Objaw ten uważa się za podstawowy, „osiowy” objaw zespołu depresyjnego [25]. Stanowi on
zasadnicze kryterium diagnostyczne zarówno
w systemie DSM-IV, jak też ICD-10, chociaż jego
brak nie wyklucza rozpoznania depresji. Według
DSM-IV do rozpoznania depresji niezbędne jest
stwierdzenie obniżonego nastroju lub anhedonii.
Natomiast według kryteriów ICD-10 należy stwierdzić co najmniej dwa z trzech wymienionych objawów: nastrój depresyjny, utratę zainteresowań
i przeżywania przyjemności oraz zwiększoną męczliwość. U osób w podeszłym wieku cierpiących na
depresję obniżony nastrój nie jest tak typowym
i powszechnym objawem jak w przypadku depresji u osób młodych. Ludzie starsi nierzadko zaprzeczają doznawaniu uczucia smutku, eksponując jednocześnie inne dolegliwości [26]. Stosunkowo często
obserwuje się natomiast u nich nastrój dysforyczny [2, 3, 27]. Jednocześnie obniżenie nastroju,
uczucie smutku i przygnębienia uważa się błędnie
za przejaw fizjologicznego procesu starzenia się
lub też przypisuje się licznym w tym wieku choro-
www.psychiatria.med.pl
101
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
bom somatycznym. Bywa to przyczyną zbyt rzadkiego rozpoznawania depresji u ludzi starszych,
zwłaszcza przez lekarzy rodzinnych. Ocenia się, że
około 40% epizodów depresji u osób w podeszłym
wieku pozostaje nierozpoznanych [28].
Płaczliwość
Płaczliwość jest objawem stosunkowo częstym,
przy czym znacznie rzadziej występuje u mężczyzn
niż u kobiet. Może być również wyrazem chwiejności
afektywnej, u podłoża której leżą zmiany organiczne
wywołane zaburzeniami naczyniowymi mózgu [2].
Osłabienie i męczliwość
Należą do najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez chorych na depresję. Jednocześnie należy
pamiętać, że często wywołuje je choroba somatyczna lub zaburzenia snu [2].
Spowolnienie ruchowe
Spowolnienie ruchowe to objaw „osiowy” depresji [25], który wraz z obniżeniem nastroju i spowolnieniem toku myślenia tworzy tak zwaną „triadę
depresyjną”. Nie zawsze jednak spowolnienie wywołuje depresja. Jego przyczyną mogą być choroby somatyczne, zniedołężnienie wynikające z fizjologicznego procesu starzenia się, a także otępienie. Spowolnienie może prowadzić do znacznego ograniczenia aktywności, upośledzenia codziennych czynności.
W skrajnych wypadkach może dojść do znacznych
ograniczeń dietetycznych, a nawet zaprzestania
przyjmowania płynów i pokarmów. Krańcowo nasilone spowolnienie prowadzi do osłupienia, czyli całkowitego bezruchu. Stan ten stanowi bezpośrednie
zagrożenie życia.
Lęk i niepokój
Lęk należy do podstawowych objawów depresji. Występuje u zdecydowanej większości chorych.
W depresji endogennej bywa nazywany lękiem wolnopłynącym. Utrzymuje się niemal stale, wykazuje
falujące nasilenie, może osiągnąć znaczne rozmiary
i ujawnić się w sferze ruchowej (podniecenie) lub
w postaci stanów paniki [29]. Postać depresji z nasilonym lękiem i niepokojem, przybierającym nawet
formę pobudzenia psychoruchowego, nosi nazwę
depresji agitowanej i uważa się ją za postać specyficzną dla depresji wieku podeszłego [17]. Z niektórych badań wynika, że lęk jest objawem występującym częściej u osób starszych z dużą depresją [30].
W tym miejscu warto zwrócić uwagę na fakt, że lęk
towarzyszy również wielu chorobom somatycznym,
na przykład chorobie wieńcowej. Dolegliwości zgła-
102
szane przez chorych (ból wieńcowy) można łatwo
pomylić z typowym dla depresji lękiem (tzw. lękiem
prekordialnym).
Somatyzacja
Objawy somatyczne należą do typowych objawów depresji. Do najczęściej występujących należą
dolegliwości bólowe, zwłaszcza bóle głowy w okolicy karku, potylicy, opasujące głowę, ból lub ucisk
w klatce piersiowej, a także kołatanie serca, zaparcia, suchość śluzówek, brak łaknienia, utrata masy
ciała i wiele innych. Skargi na rozmaite dolegliwości
somatyczne, mimo że występują niezależnie od wieku, uważane są za szczególnie typowe dla depresji
u osób w wieku podeszłym [3]. Częstość objawów
towarzyszących depresji przedstawia się następująco [31]: astenia — 29%, ból głowy — 25%, kołatanie serca — 17%, niesprecyzowane dolegliwości bólowe — 14%, zawroty głowy — 12%, bóle brzucha
— 11%, duszności — 10%, ból zlokalizowany — 9%,
bóle pleców — 7%, zaburzenia żołądkowo-jelitowe
— 6%. Powyższe objawy występujące u chorych
z zaburzeniami geriatrycznymi mogą powodować
istotne pomyłki diagnostyczne. Szczególnie groźne
może być przypisywanie wszelkich dolegliwości chorego rozpoznanej depresji bez podjęcia próby znalezienia czy też wykluczenia organicznego podłoża
zgłaszanych dolegliwości. Nie należy zapominać
o tym, że u osób z depresją, zwłaszcza u starszych,
wielokrotnie częściej występują choroby somatyczne [27], które mogą towarzyszyć depresji bądź być
jej wyłączną przyczyną (tzw. depresje somatogenne). Jednocześnie nierzadko lekarze „somatycy”
z godną podziwu wytrwałością i uporem zlecają choremu na depresję kolejne badania diagnostyczne
i mimo że otrzymują prawidłowe wyniki, przepisują
kolejne leki, niestrudzenie poszukując organicznych
przyczyn zgłaszanych dolegliwości. Nie dostrzegają
przy tym ewidentnych czasami objawów psychopatologicznych. Na depresyjne pochodzenie objawów
może wskazywać ich dzienna zmienność, zmniejszanie nasilenia z upływem dnia oraz depresyjny lub dysforyczny nastrój [3].
Skargi hipochondryczne
Polegają na uporczywym zgłaszaniu obaw, lęków dotyczących możliwości występowania jednej
lub wielu chorób somatycznych. Pacjent skarży się
na liczne dolegliwości somatyczne i zazwyczaj domaga się przeprowadzania kolejnych badań diagnostycznych, nie dając wiary ich prawidłowym wynikom [15]. Mogą być one wyrazem istniejących od
młodości zaburzeń nerwicowych. Skargi hipochon-
www.psychiatria.med.pl
Jacek Turczyński i Adam Bilikiewicz, Depresja u osób w podeszłym wieku
dryczne należą także do częstych objawów depresji,
zwłaszcza u osób w podeszłym wieku [2]. Oczywiście przed rozpoznaniem depresji konieczne jest
wcześniejsze wykluczenie somatycznego podłoża
zgłaszanych dolegliwości. W cięższych postaciach
depresji, w tak zwanej depresji psychotycznej, skargi
hipochondryczne chorych mogą przybrać rozmiar
urojeń.
Urojenia
Występują w najcięższych postaciach depresji,
według klasyfikacji ICD-10 w ciężkich epizodach depresyjnych z objawami psychotycznymi. Do najczęstszych urojeń depresyjnych należą urojenia winy,
grzeszności, kary, zubożenia. Za szczególnie charakterystyczne dla depresji wieku podeszłego uznaje się
urojenia hipochondryczne oraz urojenia nihilistyczne (zespół Cotarda). W przypadkach szczególnie bogatej symptomatologii objawów psychotycznych
może dojść do istotnych pomyłek diagnostycznych
i rozpoznawania psychoz związanych z schizofrenią
[16, 32].
Myśli i zamiary samobójcze
Myśli i zamiary samobójcze należą do typowych
objawów depresji, a śmierć samobójcza bywa niestety często tragicznym zejściem choroby. Ocenia się,
że około 20% osób popełniających samobójstwa cierpiało na depresję endogenną, a u blisko 100% występowały mniej lub bardziej nasilone objawy depresyjne [3]. Conwell [33] ocenia odsetek depresji
poprzedzającej samobójstwo na 70%. Z badań Cattella będących analizą historii chorób 100 kolejnych
osób powyżej 65 roku życia, które zginęły śmiercią
samobójczą, wynika, że ponad 60% z nich zdradzało kliniczne objawy depresji. Warto zaznaczyć, że
65% tych osób było chorych somatycznie, 23% hospitalizowano w ciągu 12 miesięcy poprzedzających
samobójstwo, a 43% odwiedziło lekarza rodzinnego w ciągu ostatniego miesiąca. Jedynie 25% otrzymywało leki przeciwdepresyjne, a zaledwie 14% miało kontakt z psychiatrą.
Powszechnie uznaje się podeszły wiek za jeden
z podstawowych czynników ryzyka samobójstw.
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia ryzyko samobójstw wśród mężczyzn wzrasta wraz
z wiekiem. Jedynym wyjątkiem jest Polska z największym ryzykiem samobójstwa u osób w wieku 45–54 lat
[32]. W większości krajów również wśród kobiet
można zaobserwować taką zależność. Do wyjątków
należą Polska, kraje Skandynawii, Stany Zjednoczone i Kanada z największym odsetkiem samobójstw
wśród osób poniżej 75 roku życia. McClure [34]
stwierdził, że 30% samobójstw popełniają ludzie
powyżej 65 roku życia, którzy stanowią 15% populacji Anglii i Walii. Tragizm sytuacji pogłębia fakt, iż
próby samobójcze osób starszych charakteryzują się
znacznie większą „skutecznością”. O ile w grupie wiekowej 20–40 lat co dwudziesta próba samobójcza
kończy się śmiercią, o tyle w grupie powyżej 60 roku
życia — co czwarta [35]. Jak słusznie zauważa Krzymiński [3], próba samobójcza osób w podeszłym
wieku ma znacznie rzadziej charakter manipulacyjny — „jeśli stary człowiek podejmuje próbę samobójczą, to znaczy, że chce umrzeć”.
Do najważniejszych czynników ryzyka samobójstwa osób w podeszłym wieku należą [10] czynniki
demograficzne: płeć męska, samotność, stan wolny, izolacja społeczna, śmierć bliskiej osoby, przeprowadzka, oraz czynniki kliniczne: ujawnianie myśli i zamiarów samobójczych, anhedonia, nasilone
objawy depresji (silne poczucie winy, beznadziejności),
niska samoocena, uporczywa bezsenność, dolegliwości somatyczne, utrata masy ciała, przewlekły ból.
Do czynników ryzyka można jeszcze zaliczyć dane
z wywiadu, takie jak wcześniejsze próby samobójcze oraz samobójstwa w rodzinie chorego [18]. Potwierdzają to częściowo wyniki badań Zweiga [36],
który poddał rocznej obserwacji grupę 126 osób
w podeszłym wieku chorych na depresję. W tym czasie 11 osób (8,7%) dokonało zamachów samobójczych. Stwierdzono, że w porównaniu z grupą pozostałych chorych osoby dokonujące samobójstw
miały wyższy status socjoekonomiczny, w przeszłości
częściej podejmowały próby samobójcze, wśród
krewnych obserwowano większy odsetek chorych psychicznie. Częściej też miały gorszą opiekę ze strony rodziny i konflikty z jej członkami.
Zaburzenia funkcji poznawczych
Osłabienie tempa procesów psychicznych (przejawiające się spowolnieniem toku myślenia, osłabieniem pamięci, poczuciem niesprawności intelektu)
należy do typowych objawów depresji, niezależnie
od wieku chorego [18]. U osób w wieku podeszłym
stosunkowo często zaburzenia funkcji poznawczych
wysuwają się na pierwszy plan obrazu klinicznego.
Nierzadko imitują wręcz objawy otępienia, co bywa
przyczyną wielu pomyłek diagnostycznych [20]. Zasadnicze różnice w obrazie klinicznym depresji i otępienia polegają na tym, że depresja pojawia się cyklicznie, nie stwierdza się zmian w strukturze ośrodkowego układu nerwowego (OUN), obecne są typowe zaburzenia snu, obniżenie nastroju, anhedonia,
gorsze samopoczucie rano, silne poczucie choroby,
negatywna samoocena, lęk endogenny, niepokój
www.psychiatria.med.pl
103
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
oraz objawy wegetatywne. W otępieniu natomiast
obserwuje się najczęściej powolny i postępujący początek, zmiany „organiczne” w OUN, brak zaburzeń
snu, chwiejność nastroju, gorsze samopoczucie wieczorem, obniżenie krytycyzmu, dobrą samoocenę,
brak lęku, drażliwość, a także brak objawów wegetatywnych [38]. Ponadto w depresji zaburzenia funkcji
poznawczych są wtórne do zaburzeń nastroju, chorzy
niechętnie współpracują podczas badania. W otępieniu z kolei zaburzenia nastroju są wtórne do zaburzeń funkcji poznawczych, chorzy chętnie współpracują, lecz uzyskują nieprawidłowe wyniki w badaniu za pomocą skal służących do oceny funkcji poznawczych [38].
W przypadku gdy zaburzenia funkcji poznawczych występują w przebiegu depresji i mają charakter odwracalny, to znaczy ustępują w trakcie leczenia wraz z pozostałymi jej objawami, używa się terminu pseudodemencji [10, 18]. Jest to pojęcie niezbyt fortunne i wieloznaczne, dlatego też coraz częściej używa się określenia „depresja z odwracalnym
otępieniem” [38] czy też „depresja z odwracalnymi
zaburzeniami funkcji poznawczych”.
Autorzy wielu badań dochodzą do wniosku, że
u chorych z depresją i z „odwracalnymi zaburzeniami funkcji poznawczych” istnieje wielokrotnie większe ryzyko zachorowania na „nieodwracalne otępienie” niż u chorych z „czystą depresją” [39–43]. Grupa chorych z rozpoznaniem pseudodemencji obejmuje wiele osób, u których w ciągu najbliższych kilku lat rozwinie się nieodwracalna demencja (mimo
początkowego ustąpienia zaburzeń funkcji poznawczych wraz z remisją objawów depresji).
Odmienność obrazu klinicznego
depresji osób w wieku podeszłym (?)
Tradycyjne wyobrażenie o odmiennym obrazie
klinicznym depresji wieku podeszłego, jej charakterze hipochondrycznym bądź neurowegetatywnym
coraz częściej poddaje się w wątpliwość [21]. Wyniki badań porównujących obraz kliniczny u pacjentów z różnych grup wiekowych są rozbieżne i nie
wyjaśniają tego problemu [44].
Shulman (cytowany za Katoną [10]) stwierdził,
iż u chorych na depresję w podeszłym wieku dominują subiektywne skargi na drażliwość, nerwowość,
rzadziej natomiast obserwuje się typowe dla osób
młodszych, stwierdzane obiektywnie, obniżenie nastroju. Brown [45] w swej pracy porównał obraz kliniczny depresji u chorych przed 50 rokiem życia oraz
u chorych po 50 roku życia z wczesnym i z późnym
początkiem choroby (po 50 rż.). Stwierdził, że nie-
104
zależnie od wieku w chwili zachorowania, pacjenci
po 50 roku życia częściej zdradzają niepokój, trudności w zasypianiu i skargi hipochondryczne. Natomiast chorzy z późnym początkiem choroby istotnie
częściej zgłaszają skargi hipochondryczne, dolegliwości somatyczne, spadek libido, poczucie winy
i myśli samobójcze. Częściej też niż w pozostałych
grupach chorych stwierdza się rodzinne występowanie depresji. Gurland [46] potwierdził te dane
jedynie w odniesieniu do nasilenia objawów hipochondrycznych. Natomiast Musetti [47] poddał
szczegółowej ocenie psychopatologicznej grupę 400
chorych w różnym wieku, zwracając uwagę na objawy uważane za typowe dla osób starszych (m.in.
somatyzacja, skargi hipochondryczne, niepokój,
objawy psychotyczne i przewlekłość przebiegu),
i nie znalazł żadnych istotnych różnic w obrazie klinicznym. Stwierdził jedynie większą liczbę „czynników precypitujących” u osób po 65 roku życia. Również w badaniach własnych nie stwierdzono istotnych różnic w obrazie klinicznym depresji u osób
w podeszłym wieku w porównaniu z osobami poniżej 65 roku życia [48].
Etiologia i czynniki ryzyka
Tradycyjny podział zaburzeń depresyjnych kładzie nacisk na ich etiologię, co z kolei niesie za sobą
implikacje terapeutyczne. Według Pużyńskiego [49]
można wyróżnić:
— depresje endogenne: w przebiegu chorób afektywnych i choroby schizoafektywnej;
— depresje uwarunkowane przyczynami psychologicznymi (psychogenne), do których zalicza się
depresje reaktywne, depresje w reakcji żałoby
oraz depresje w przebiegu zaburzeń nerwicowych
i reakcji adaptacyjnych;
— depresje somatogenne (organiczne), czyli depresje występujące w przebiegu chorób organicznych
mózgu, innych chorób somatycznych oraz depresje wywołane stosowaniem leków i innych substancji, depresje w przebiegu zatruć i uzależnień.
W psychiatrii amerykańskiej znacznie większą
wagę przywiązuje się do stosowania kryteriów
objawowych. Na takich kryteriach opierają się najnowsze systemy klasyfikacji zaburzeń psychicznych
DSM-IV i ICD-10.
U osób w podeszłym wieku wbrew obiegowym
opiniom często występuje nie tylko depresja o etiologii endogennej czy somatogennej, ale także psychogennej. Najczęściej jednak etiologia zaburzeń jest
mieszana i trudno ocenić, który z czynników odgrywa
decydującą rolę.
www.psychiatria.med.pl
Jacek Turczyński i Adam Bilikiewicz, Depresja u osób w podeszłym wieku
Istnieje długa lista czynników ryzyka depresji
u osób w podeszłym wieku. Do najważniejszych
z nich zalicza się [3, 10, 32]:
— czynniki demograficzne (płeć żeńska),
— czynniki psychologiczne (straty bliskich osób, straty materialne, ujemny bilans życiowy),
— czynniki społeczne (samotność, osłabienie więzi
rodzinnych, izolacja społeczna, trudna sytuacja
materialna, ważne wydarzenia życiowe),
— czynniki biologiczne (genetyczne, choroby somatyczne, zmiany organiczne mózgu).
Rokowanie
Zwykło się uważać, że wraz z wiekiem rokowanie co do ustąpienia depresji się pogarsza. Kolejne
epizody wydłużają się bądź też nie dochodzi do pełnej remisji objawów. Pogląd taki był rozpowszechniony w literaturze przedmiotu jeszcze kilkanaście lat
temu. Obecnie coraz częściej można spotkać się z opinią o równie dobrym rokowaniu co do wyleczenia epizodu depresyjnego niezależnie od wieku chorego [19,
21]. Nie zmienia to niepodważanego jak dotąd faktu
zwiększonej śmiertelności wśród osób w podeszłym
wieku z depresją [50]. Przy czym tłumaczy się to dużą
częstością chorób somatycznych (w tym zmian organicznych CUN), które z jednej strony same w sobie są
przyczyną depresji, a z drugiej wpływają na wzrost
śmiertelności w grupie osób starszych.
Przekonanie o złym rokowaniu w depresji
u osób w podeszłym wieku było przez długi czas oparte na wynikach badań Murphy [51], która poddała rocznej obserwacji 124 osoby w podeszłym wieku chore
na depresję. Jedynie u 1/3 z nich doszło do ustąpienia
objawów depresji. Złe rokowanie wiązało się z dużym
początkowym nasileniem objawów choroby, zwłaszcza obecnością urojeń, chorób somatycznych oraz
ważnymi wydarzeniami życiowymi w okresie rocznej
obserwacji. Co ciekawe, brak oparcia społecznego nie
wpływał na rokowanie. W kolejnym badaniu przeprowadzonym kilka lat później [52] w trakcie 4-letniej
obserwacji Murphy wykazała zwiększoną śmiertelność
w grupie osób w podeszłym wieku z rozpoznaniem
depresji. Co prawda w grupie tej odnotowano także
zwiększony odsetek chorób somatycznych, ale stwierdzono, że wzrost śmiertelności był od nich niezależny.
Krańcowo odmienne wyniki uzyskał Meats [53],
który porównał rokowanie w depresji u ludzi starszych (po 65 rż.) i młodych (przed 65 rż.) podczas
rocznej obserwacji. Dobre rokowanie ocenił na 68%
w grupie osób starszych i 50% w grupie osób młodszych, zaś złe rokowanie odpowiednio u 16% i 41% (!).
Przy czym zgodnie z oczekiwaniami śmiertelność
(16%) była znacznie większa w grupie osób starszych.
Baldwin [54] w trakcie trwającej 42–104 miesięcy
obserwacji 100 osób z rozpoznaniem ciężkiej, „nieneurotycznej” depresji stwierdził dobre rokowanie
(całkowity brak objawów lub nawrót poprzedzony pełną remisją) u 58% chorych. Jedynie u 7%
objawy depresyjne utrzymywały się w sposób ciągły, bez jakiejkolwiek poprawy. Do czynników pogarszajacych rokowanie Baldwin zaliczył zły stan
somatyczny i płeć męską. Z kolei Burvill [55] poddał 12-miesięcznej obserwacji 103 chorych. Dobre
rokowanie oceniono na 32–47% w zależności od
przyjętych kryteriów poprawy. Hinrichsen [56] ocenił po rocznej obserwacji rokowanie jako dobre
u 72% chorych. Brodaty [57] stwierdził ustąpienie
objawów choroby u 41% chorych, przy czym śmiertelność wynosiła 16% (5% — zamach samobójczy,
11% — zgon z przyczyn naturalnych). Gorsze rokowanie wiązało się z wczesnym początkiem choroby i większą liczbą nawrotów. Reynolds [58]
stwierdził pełną remisję u 66,2% osób w podeszłym
wieku (średnia wieku 67,9 lat) i u 57% osób młodych (średnia wieku 38,5 lat).
Cole w swej pracy [59] przedstawił przeprowadzoną metodą metaanalizy ocenę wyników 12 badań opublikowanych od stycznia 1981 do listopada
1996 roku. Stwierdzono statystycznie znamienne różnice pomiędzy wynikami poszczególnych badań. Natomiast wyniki metaanalizy wskazują na dobre rokowanie (brak objawów po 24-miesięcznej obserwacji) jedynie u 33% chorych, u kolejnych 33% utrzymywały się objawy depresji, śmiertelność wyniosła
21%. Wykazano, że gorsze rokowanie wiąże się
z obecnością chorób somatycznych, zaburzeniami
funkcji poznawczych i z nasileniem depresji.
Zdecydowana większość autorów zwraca uwagę na czynniki pogarszające rokowanie, do których
zalicza się nasilenie depresji, a zwłaszcza jej objawów
somatycznych, współistnienie chorób somatycznych
i zmiany organiczne centralnego układu nerwowego
(CUN). W piśmiennictwie można jednak znaleźć prace, które nie potwierdzają tych danych [60].
Jak widać z powyższego zestawienia, wyniki
badań są bardzo różnorodne i nie można jednoznacznie stwierdzić, czy rokowanie w depresji u osób
w podeszłym wieku jest gorsze niż w depresji u osób
młodszych. Wydaje się, że na zróżnicowanie wyników mogą wpływać różne kryteria poprawy lub jej
braku przyjmowane przez autorów. Jednocześnie wydaje się, że „nowsze” badania wskazują na lepsze
rokowanie niż badania „starsze”, czego przyczyną
mogą być postępy w diagnostyce, a przede wszystkim w leczeniu depresji.
www.psychiatria.med.pl
105
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 2
PIŚMIENNICTWO
1. Kanowski S. Age-dependent epidemiology of depression. Gerontology 1994; 40 (supl. 1): 1–4.
2. Evans M., Mottram P. Diagnosis of depression in elderly patients. Advances in Psychiatric Treatment 2000; 6: 49–56.
3. Krzymiński S. Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego. PZWL,
Warszawa 1993.
4. Turrina C., Siciliani O., Dewey M.E., Fazzari G.C., Copeland
J.R.M. Psychiatric disorders among elderly patients attending
an elderly day hospital; prevalance according to clinical diagnosis (DSM-IIIR) and AGECAT. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1992;
7: 499–504.
5. Philips C.J., Henderson A.S. The prevalence of depression among
Australian nursing home residents: results using draft ICD-10
and DSM-III-R criteria. Psychol. Med. 1991; 21: 739–748
6. Burn W.K., Davies K.N., McKenzie F.R., Brothwell J.A. The prevalence of psychiatric illness in acute geriatric admissions. Int.
J. Geriatr. Psychiatry 1993; 8: 171–174.
7. O’Riordan T.G., Hayes J.P., Shelley R. The prevalence of depression in acute geriatric medical assessment unit. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1989; 4: 17–21.
8. Macdonald A.J.D. Do general practitioners miss depression in
elderly patients? Br. Med. J. 1986; 292: 1365–1367.
9. Mulsant B.H., Ganguli M. Epidemiology and diagnosis of depression in late life. J. Clin. Psychiatry 1999; 60 (supl. 20): 9–15.
10. Katona C.L.E. Depression in old age. John Wiley and Sons. Chichester 1994.
11. Beekman A.T., Copeland J.R., Prince M.J. Review of community prevalence of depression in later life. Br. J. Psychiatry 1999;
174: 307–311.
12. Forsell Y., Winblad B. Incidence of major depression in a very
elderly population. Int. J. Geriatr. Psychiatry 1999; 14: 368–372.
13. Steffens D.C., Skoog I., Tschanz J.T., Plassman B.L., Wyse B.W.,
Welsh-Bohmer K.A., Breitner J.C.S. Prevalence of depression
and its treatment in an elderly population. The Cache County
Study. Arch. Gen. Psychiatry 2000; 57: 601–607.
14. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington D.C.
1994.
15. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób Psychicznych i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”. Warszawa 1997.
16. Bilikiewicz A. Depresja u ludzi w wieku podeszłym. Lęk i Depresja 1996; 1: 332–340.
17. Bilikiewicz A., Strzyżewski W. red. Psychiatria podręcznik dla
studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1992.
18. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa 1988.
19. Muller-Spahn F., Hock C. Clinical presentation of depression
in the elderly. Gerontology. 1994; 40 (supl. 1): 10–14.
20. Bidzan L. Różnicowanie pomiędzy zespołem depresyjnym
a otępiennym. Psychiatria Pol. 1987; XXI, 6: 525–532.
21. Lovestone S., Howard R. Depresja u osób w podeszłym wieku.
Via Medica, Gdańsk 1999.
22. Geiselmann B., Bauer M. Subtreshold depression in the elderly:
Qualitative or quantitative distinction? Compr. Psychiatry 2000;
41 (supl. 1): 32–38.
23. Flint A.J., Rifat S.L. Two-year outcome of psychotic depression
in late life. Am. J. Psychiatry 1998; 155: 178–183.
24. Simpson S., Baldwin R.C., Jackson A., Burns A. The differentiation of DSM-III-R psychotic depression in later life from nonpsychotic depression: Comparisons of brain changes measured by multispectral analysis of magnetic resonance brain images, neuropsychological findings, and clinical features. Biol.
Psychiatry 1999; 15: 193-204.
25. Bilikiewicz T. red. Psychiatria kliniczna. Wyd. VII zmienione.
PZWL, Warszawa 1988.
106
26. Gallo J.J., Rabins P.V. Depression without sadness: alternative
presentation of depression in late life. Am. Fam. Physician 1999;
60: 820–826.
27. Katona C., Livingston G. Comorbid depression in older People.
Martin Dunitz, Londyn 1997.
28. Small G.W. Recognition and treatment of depression in the
elderly. J. Clin. Psychiatry 1991; 52 (supl. 6): 11–22.
29. Pużyński S. red. Leksykon psychiatrii. PZWL, Warszawa 1993.
30. Baldwin R.C., Tomenson B. Depression in late life. A comparison of symptoms and risk factors in early and late onset cases.
Br. J. Psychiatry 1995; 167: 649–652.
31. Tebbs V.M., Martin A.J. Affective disorders in elderly: 1000-patient GP trial on a new drug. Geriatr. Med. 1987; 17: 17–21.
32. Gottfries C.G., Karlsson I. Depression in later life. OCC Ltd.
Oxford 1997.
33. Conwell Y., Duberstein P. R., Cox C., Herrmann J.H., Forbes
N.T., Caine E.D. Relationships of age and axes I diagnoses in
victims of completed suicide: a psychological autopsy study.
Am. J. Psychiatry 1996; 183: 1001–1008.
34. McClure G.M.G. Trends in suicide for England and Wales 1975–
–1980. Br. J. Psychiatry 1984; 144: 119–126.
35. Parkin D., Stengel E. Incidence of suicide attepts in an urban
community. Br. Med. J. 1965; 133–138.
36. Zweig R.A., Hinrichsen G.A. Factors associated with suicide
attepts by depressed older adults: a prospective study. Am. J.
Psychiatry 1993; 150: 1687–1692.
37. Radziwiłłowicz P., Radziwiłłowicz W. Zaburzenia funkcji poznawczych w depresji i otępieniu. Dyskusje o depresji 2000; 13.
38. Roose S.R. Devanand D.P. The interface between dementia and
depression. Martin Dunitz 1999.
39. Kral V.A., Emery O.B. Long-term follow-up of depressive pseudodementia of the aged. Can. J. Psychiatry 1989; 34: 445–
–446.
40. Alexopulos G.S., Meyers B.S., Young R.C., Mattis S., Kakuma T.
The course of geriatric depression with „reversible dementia”:
a controlled study. Am. J. Psychiatry 1993; 150: 1693–1699.
41. Schoevers R., Beekman A.T.F., Jonker C., Deeg D.J.H., van Tilburg W., Ader H.J., Schmand B. Depression and risk of cognitive decline and Alzheimer’s disease. Br. J. Psychiatry 2000;
176: 568–575.
42. Schmand B., Jonker C., Geerlings M.I., Lindeboom J. Subjective memory complaints in the elderly: depressive symptoms
and future dementia. Br. J. Psychiatry 1997; 171: 373–376.
43. Visser P.J., Verhey F.R., Ponds R.W., Kester A., Jolles J. Distinction between preclinical Alzheimer’s disease and depression.
J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48: 479–484.
44. Caillaud E. Leczenie depresji wieku podeszłego. Dyskusje
o depresji 1999; 5: 1–5.
45. Brown R.P., Sweeney J., Loutsch E., Kocsis J., Frances A. Involutional melancholia revisited. A. J. Psychiatry 1984; 141: 24–28.
46. Gurland B. J. The comparative frequency of depression in various adult age groups J. Gerontology 1976; 31: 283–292.
47. Musetti L., Perugi G., Soriani A., Rossi V.M., Cassano G.B.,
Akiskal H.S. Depression before and after age 65. A re-examination. Br. J. Psychiatry 1989; 155: 330–336.
48. Turczyński J. Obraz kliniczny depresji wieku podeszłego na podstawie własnych wieloletnich badań. Rozprawa doktorska,
AMG, Gdańsk 2001.
49. Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. PZWL, Warszawa
1996.
50. Pulska T., Pahkala K., Laippalla P., Kivela S.L. Major depression
as a predictor of premature deaths in elderly people in Finland:
A community study. Acta Psychiatr. Scand. 1998; 97: 408–411.
51. Murphy E. The prognosis of depression in old age. Br. J. Psychiatry 1983; 142: 111–119.
52. Murphy E., Smith R., Lindesay J., Slattery J. Increased mortality rates in late-life depression. Br. J. Psychiatry 1988; 152:
347–353.
www.psychiatria.med.pl
Jacek Turczyński i Adam Bilikiewicz, Depresja u osób w podeszłym wieku
53. Meats P., Timol M., Jolley D. Prognosis of depression in the
elderly. Br. J. Psychiatry 1991; 159: 659–663.
54. Baldwin R.C., Jolley D.J. The prognosis of depression in old
age. Br. J. Psychiatry 1986; 149: 574–583.
55. Burvill P.W., Hall W.D., Stampfer H.G., Emmerson J.P. The prognosis of depression in old age. Br. J. Psychiatry 1991; 158:
64–71.
56. Hinrichsen G.A. Recovery and relapse from major depressive
disorder in the elderly. Am. J. Psychiatry 1992; 149: 1575–1579.
57. Brodaty H., Harris L., Peters K., Wilhelm K., Hickie I., Boyce P., Parker G., Eyers K. Prognosis of depression in the elderly. A comparison with younger patients. Br. J. Psychiatry 1993; 163: 589–596.
58. Reynolds III C.F., Frank E., Kupfer D.J., Thase M.E., Perel J.M.,
Mazumdar S., Houck P.R. Treatment outcome in recurrent
major depression: a post hoc camparison of elderly („young
old”) and midlife patients. Am. J. Psychiatry 1996; 153:
1288–1292.
59. Cole M.G., Bellavance F., Mansour A. Prognosis of depression
in elderly community and primary care populations: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Psychiatry 1999; 156:
1182–1189.
60. Hinrichsen G.A., Hernandez N.A. Factors associated with recovery from and relapse into major depressive disorder in the
elderly. Am. J. Psychiatry 1993; 150: 1820–1825.
www.psychiatria.med.pl
107