Pakiet Pomoc w chorobie

Oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej
„Pakiet Pomoc w chorobie”
Nr Umowy kredytu:
Ubezpieczający:
Getin Noble Bank Spółka Akcyjna
Dane dotyczące Ubezpieczonego
Imiona:
Nazwisko:
PESEL:
1.
2.
3.
4.
Niniejszym oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej w ramach Umowy ubezpieczenia zawartej pomiędzy AXA Życie
Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna a Getin Noble Bank Spółka Akcyjna, na podstawie Szczególnych Warunków Grupowego
Ubezpieczenia Klientów Getin Noble Bank S.A. „Pakiet Pomoc w chorobie”.
Potwierdzam, że otrzymałem/am informację o tym, że w przypadku rezygnacji w terminie pierwszych 30 dni od dnia objęcia ochroną
ubezpieczeniową, ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem dnia złożenia oświadczenia o rezygnacji z Ubezpieczenia, a
przekazana opłata na sfinansowanie składki ubezpieczeniowej zostanie zwrócona.
W przypadku rezygnacji po upływie 30 dni od dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową, ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem
dnia złożenia oświadczenia o rezygnacji z Ubezpieczenia, a przekazana opłata na sfinansowanie składki ubezpieczeniowej zostanie
zwrócona za okres, w którym Ubezpieczyciel nie będzie świadczył ochrony ubezpieczeniowej wobec danego Ubezpieczonego.
Przyjmuję do wiadomości, że jeżeli w ramach jednej Umowy Kredytu ochroną ubezpieczeniową objętych jest dwóch Kredytobiorców,
to oświadczenie o rezygnacji z ochrony ubezpieczeniowej dotyczy wyłącznie tego Ubezpieczonego, który złoży oświadczenie o
rezygnacji.
Podpis Ubezpieczonego
Miejscowość i data złożenia (dd/mm/rrrr)
OŚWIADCZENIE KONIECZNE DO ZWROTU OPŁATY
Dyspozycja dotycząca zwrotu opłaty za niewykorzystany okres ochrony:
Nr Umowy kredytu:_________________________________________________________________________________
Zwrotu opłaty ubezpieczeniowej za niewykorzystany okres ubezpieczenia w zakresie rezygnacji z ochrony
ubezpieczeniowej należy dokonać:
* na NRB do spłaty kredytu, celem:
* zmniejszenia wysokości pozostałych do spłaty rat i zachowania pierwotnego okresu kredytowania,
* skrócenia okresu kredytowania i pozostawienie wysokości rat na tym samym poziomie
lub
* na NRB rachunku bankowego o numerze: ________________________________________________________
dane właściciela rachunku bankowego (niezbędne do przelewu): _______________________________________
UWAGA! W przypadku, gdy składający niniejszą dyspozycję jest jednym z Kredytobiorców, w celu realizacji zwrotu opłaty za
niewykorzystany okres ochrony, oświadczenie powinno być podpisane przez wszystkich Kredytobiorców.
_________________
Miescowość i data
_____________________________________
Podpis Ubezpieczonego/Kredytobiorcy 1
________________________________
Podpis Ubezpieczonego/Kredytobiorcy 2
Wypełniane w przypadku, gdy oświadczenie składane jest za pośrednictwem Ubezpieczającego:
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu.
_____________________
Miejscowość i data
_____________________________________________
Podpis i pieczęć przedstawiciela Banku
REZ_UBEZP_GRUP 1