formularz odstąpienia od umowy zawartej na odległość

Załącznik nr 1
...................................................
Miejscowość, data
Adresat:
Z. P. H. KENT
Sklep Obuwniczy TYMOTEO
ul. Dąbrowskiego 9 lok. 1B
42–200 Częstochowa
FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY ZAWARTEJ NA ODLEGŁOŚĆ
(formularz ten należy wypełnić i odesłać pocztą tradycyjną/elektroniczną tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)
Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży
następujących rzeczy:
X
Nazwa produktu
Powód zwrotu (wpisz
z listy poniżej)
Lista powodów zwrotu:
1. Rozmiar: za mały, 2. Rozmiar: za duży, 3. Ciasne (tęgość), 4. Szerokie (tęgość), 5. Niewygodne, 6. Wyglądają inaczej
niż na zdjęciach, 7. Uszkodzone 8. Błędnie wysłany: model/rozmiar/kolor, 9. Inne (jakie?)
Numer zamówienia:
Data zamówienia:
Data odbioru:
......................................................
......................................................
......................................................
Zgodnie z postanowieniami §7 Regulaminu Sprzedawcy zobowiązuję się do zwrotu na własny koszt Produktu w
stanie niezmienionym, wraz z Dowodem zakupu lub jego kopią, w terminie 14 dni od daty złożenia niniejszego pisma.
Zwrot kosztów, proszę/prosimy (*) dokonać (właściwe zaznaczyć):
□
Na rachunek bankowy nr ..................................................................................................…………………………………,
którego właścicielem jest .......................................................................................………………………………………………………
□
Przekazem pocztowym na adres wskazany w Zamówieniu.
W przypadku niewskazania sposobu zwrotu kosztów, Sprzedawca dokona zwrotu przy użyciu takiego samego
sposobu zapłaty, jakiego użył Kupujący.
Imię i Nazwisko Kupującego:
Adres Kupującego:
......................................................
......................................................
......................................................
............................................................................
Data i Podpis Konsumenta
(tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)
(*) niepotrzebne skreślić