Skierowanie na badanie profilaktyczne w zawodzie nauczyciela

……
Skierowanie należy zmodyfikować zgodnie z profilem działalności zawodowej. Wypełnić dokładnie, właściwe zaznaczyć x




……………………………….................................
(Pieczątka firmy z nr NIP)
Skierowanie na badanie profilaktyczne w zawodzie nauczyciela
/wykładowcy
Kierujemy na badanie: □ wstępne □ okresowe □ kontrolne
Pan/i ………………………………………………………..…..…………… PESEL ……………………………..
(imię i nazwisko)
Adres zamieszkania ……….……………………………………………………………………………………………
Który/a: □ będzie □ jest zatrudniona/y na stanowisku/ach: …….…………...…………………………………..….
…….……………………………………………………………………………………………………………………
□ Nauczyciela szkoły podstawowej
□ ponadpodstawowej
□ nauczyciela akademickiego
Rodzaj nauczanych przedmiotów:………………………………………………………………………………………
Nauczanie zawodu ……………………………………………………………………………………………………...
Nauczanie przedmiotów: □ teoretycznych ………………………………………….……..……………………….
□ praktycznych ……………...…………….………...……………………...…………..
Czas obciążenia narządu głosu wysiłkiem głosowym: tygodniowy ………. miesięczny ……… semestralny ………
Obciążenie narządu wzroku:
□ praca przy obsłudze monitorów ekranowych
□
praca precyzyjna
Inne czynniki szkodliwe lub warunki uciążliwe występujące w środowisku pracy :
proszę wymienić rodzaj i czas działania:
……………………………………………………………………..……………………………………………………
……………………………………………………………………..…………………………………………………....
Przerwy w zatrudnieniu…………………………………………………………………………………………………
Urlopy zdrowotne……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..……………
Inne uwagi /bądź szczególny cel badania ……………………………………………………………………………..
□ Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane – inf. o ich dostępie): …………..…….…….....
………………………………………………………………………………………………………………......………
□ Nie były wykonywane
Inne uwagi / bądź szczególny cel badania ...................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….....……….....
Wymagane badanie do celów sanitarno – epidemiologicznych
miejscowość …………..…………………., dnia ……………
□ tak
□ nie
………………………………………………………………………
podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty bhp nr tel.
UWAGA:
Pracodawca/Zleceniodawca ponosi odpowiedzialność za treść skierowania na badania profilaktyczne ( Dz. U. Nr 69 z 1996 poz. 332 )
Na badanie profilaktyczne, pracownik zgłasza się do Poradni Medycyny Pracy C. M. MEDYK w Rzeszowie, ul. Dąbrowskiego 33a [codziennie rano na czczo].
W ocenie stanu zdrowia pomocnym będą dostarczone badania diagnostyczne, karty informacyjne.
16.02.2015