Ankieta opracowana przez specjalistów gastrologii i

Ankieta opracowana przez specjalistów
gastrologii i kosmetologii przy współpracy partnerów:
Temat badania:
Dolegliwości przewodu pokarmowego i zaburzenia mikrobioty a problemy
skórne zgłaszane przez klientki gabinetów kosmetycznych.
Wyniki badań posłużą do opracowania cyklu wykładów i publikacji w LNE,
ułatwiających zaplanowanie efektywnego postępowania zabiegowego i dobranie
optymalnych działań z obszaru profilaktyki zdrowia.
Data wypełnienia ankiety Liczba klientów gabinetu / dzień / miesiąc
/ rok Gabinet funkcjonuje od Zakres działalności Twoje wykształcenie Staż pracy w zawodzie Porady dietetyczne  tak  nie
Ankieta dotycząca klienta
Płeć klienta
 kobieta  mężczyzna
Zmiany o charakterze alergicznym
Ankieta - gabinet kosmetologiczny
Umiejscowienie zmian skórnych:
 Czoło
 Broda  Żuchwa  Policzki
 Nos
 Boczne części szyi i okolice okołouszne
Rodzaj zmian skórnych:
 pokrzywka
 wyprysk
 liszaj
Waga Wzrost
Wykształcenie/Zawód wykonywany Umiejscowienie zmian skórnych:
 Czoło
 Broda  Żuchwa  Policzki
 Nos
 Boczne części szyi i okolice okołouszne
Umiejscowienie zmian skórnych:
 Czoło
 Broda
 Żuchwa
 Policzki
 Nos
 Boczne części szyi i okolice okołouszne
TRĄDZIK
Atopowe Zapalenie Skóry (AZS)
Rodzaj zmian skórnych:
Rodzaj zmian skórnych:
 Grudka
 Krosta
 Zaskórnik otwarty
 Zaskórnik zamknięty
 Torbiel
Czy klient skarży się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego ?
 problemy z wypróżnianiem  uczucie niepełnego wypróżniania
 zaparcia  zgaga
 luźne stolce
 odbijanie
 wzdęcia
 inne dolegliwości
ciężkość i ból brzucha po spożyciu konkretnej grupy produktów (chleba, makaronu, mleka,
przetworów mlecznych, czekolady, orzechów, etc) – wymienić dokładnie
 zmęczenie  bóle stawów, kości, mięśni  problemy ze snem
ogólna ocena jakości życia (w skali 1-10)  problemy z koncentracją
 problemy z pamięcią
Skargi na objawy “alarmowe”:  nieprawidłowe wyniki badań krwi  nieintencyjna utrata masy ciała  krwawienia z przewodu pokarmowego
 brak apetytu
 dolegliwości występują w nocy
Choroby przewlekłe:
Przyjmowane leki:
Choroby, które Pacjent przechodził od wczesnego dzieciństwa:
Choroby leczone antybiotykoterapią:
Klient urodził się  siłami natury  przez cesarskie cięcie
Imię i nazwisko eksperta przeprowadzającego ankietę
Nazwa gabinetu Adres mailowy Dane klienta podane w ankiecie są anonimowe i nie identyfikują osoby fizycznej. Dane klienta
przetwarzane są w celach statystycznych a ich przetwarzanie nie narusza praw lub wolności
osoby, której dane dotyczą zgodnie z Art. 25 ust. 2 pkt 3 Ustawy o ochronie danych osobowych
z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2016 r. poz. 922).
 Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. 2002 Nr 144 poz. 1204)
od Beauty In Sp. z o.o. Press Sp.k. z siedzibą w Łodzi 90-132, przy ul. Narutowicza 75E/19.