Samodzielny Publiczny Zespół Gruźlicy i Chorób Płuc
Transkrypt
Samodzielny Publiczny Zespół Gruźlicy i Chorób Płuc
Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY UWAGA: Zamawiający informuje, iż nie należy sugerować się nazwami handlowymi poszczególnych preparatów, które podano dla ułatwienia procesu sporządzania Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Zamawiający oczekuje preparatów równoważnych, w możliwie najkorzystniejszej cenie. ∗ Nazwa handlowa – należy podać nazwę handlową leku, tj. taką, która będzie znajdowała się na fakturze Ofertę można złożyć na wybrane pozycje Lp. Nazwa Ilość Ilość Cena VAT Cena w op. jednostkowa % jednostkowa op. netto brutto 1. Omalizumab fiolka 150mg 1 26 2. Buprenorfina plastry 52,5mcg/h 5 4 3. Buprenorfina plastry 70 mcg/h 5 4 4. Buprenorfina plastry 35 mcg/h 5 30 5. Morfina siarczan 20mg, tabletki 60 2 powlekane Wartość netto Wartość brutto Nazwa handlowa* RAZEM ............................................................................. (podpisy osoby/osób uprawnionej/uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) 1