Oświadczenie o stanie rodzinnym

Uzupełnienie Oświadczenia o Stanie Rodzinnym i Majątkowym
• Czy strona ponosi koszty utrzymania mieszkania, w jakiej wysokości, czy z tytułu opłat
za mieszkanie posiada zadłużenie.
.....................................................................................................................................................
• Od kiedy strony pozostają w faktycznej separacji
.....................................................................................................................................................
• Czy strona na rzecz dziecka utrzymuje zasiłek rodzinny, alimenty – w jakiej wysokości,
.....................................................................................................................................................
• Czy posiada zaciągnięte zobowiązania kredytowe, w jakiej wysokości czy z tytułu
kredytów posiada zadłużenie,
.....................................................................................................................................................
• Czy strona korzysta z Ośrodka Pomocy Społecznej, jeżeli tak, to w jakiej formie,
.....................................................................................................................................................
• Czy korzysta z pomocy rodziny, w jakiej formie,
.....................................................................................................................................................
Jeżeli osoba ubiegająca się o zwolnienie od kosztów nie pracuje, winna podać:
• Z czego się utrzymuje lub na czyim pozostaje utrzymaniu,
.....................................................................................................................................................
• Jakie ma wykształcenie, gdzie i kiedy ostatnio pracowała i jaki osiągała dochód,
.....................................................................................................................................................
• Czy jest uznana za osobę niezdolną do pracy, przedkładając aktualną decyzję,
.....................................................................................................................................................
• Czy jest zarejestrowana/y w Powiatowym Urzędzie Pracy, przedkładając aktualne
zaświadczenie,
.....................................................................................................................................................
....................................................................
(data i podpis)