Pobierz

………………………………….………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
(miejscowość i data)
………………………………….………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
(PESEL)
Powiatowy Urząd Pracy
w Łobzie
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów przejazdu na staż, do miejsca pracy i powrotu
do miejsca zamieszkania
W miesiącu
…………………………………………………………………………………………………
2014 r. z tytułu dojazdu na staż, do miejsca pracy
i powrotu do miejsca zamieszkania poniosłem(am) koszty w wysokości
…………………………………………………………………………………………………
(słownie złotych:
zł.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
)
Kwota powyższa wynika z przejazdu najtańszym, dogodnym środkiem transportu,
obsługiwanym
przez
przewoźnika
wykonującego
usługi
w
zakresie
komunikacji
publicznej, z miejsca zamieszkania i powrotu:
z miejscowości:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(dokładny adres wnioskodawcy)
Do miejsca odbywania stażu lub zatrudnienia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa pracodawcy, miejscowość, dokładny adres)
Jednocześnie oświadczam, że:
 za rozliczony miesiąc uzyskałem(am) wynagrodzenie w wysokości
zł
 Nadal pozostaję/nie pozostaję w zatrudnieniu (niepotrzebne skreślić)
 Nie wypowiedziałem(am)/wypowiedziałem(am) umowy o pracę (niepotrzebne skreślić)
……………………………………………………………
Należną mi kwotę proszę o przekazanie na niżej podany rachunek bankowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku)
Nr konta
………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis)
Załączniki:
 Bilet miesięczny
 Lista obecności
 Zaświadczenie od pracodawcy o wysokości osiągniętego wynagrodzenia brutto za rozliczony miesiąc
Aktualizacja na dzień 11.06.2014 r.