ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O ZDOLNOŚCI

Zespół Publicznego Gimnazjum i Szkoły Podstawowej w Baninie
ul. Tuchomska 15, 80-297 Banino
tel./fax: 58-681-89-20
e-mail: [email protected]
www.zpgispbanino.pl
NIP 589-201-90-51
REGON 361493684
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
O ZDOLNOŚCI DO UPRAWIANIA SPORTU LEKKOATLETYKA
Zgodnie z przepisami w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania sportu
lekkoatletyka stwierdzam, że
...........................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
PESEL .............................................
......................................................
(data i miejsce urodzenia dziecka)
jest zdrowy i nie posiada przeciwwskazań do nauki w klasie sportowej o profilu
lekkoatletyka.
Data badania ......................................
...................................................................
Pieczęć i podpis lekarza medycyny sportowej